血栓性血小板减少性紫癜汇总

血栓性血小板降低性紫癜（TTP）冯亮华2013.10.27血栓性血小板减少性紫癜汇总第1页血栓性血小板降低性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP)是一组较少见微血管血栓-出血综合征，临床常表现为“三联征”或“五联征”等（其它如腹痛、视网膜玻璃等）。微血管病溶血性贫血血小板降低神经精神异常TTP+发烧+肾脏损害三联征五联征血栓性血小板减少性紫癜汇总第2页CASE1

男，76岁，II型糖尿病20余年，低热5天，神智欠清2天入院。体查：T38.0℃,BP120/60mmHg，浅昏迷，颈无抵抗，四肢肌张力降低，皮肤无出血点，心肺阴性。BS7.6mmol/L;酮体阴性BRWBC8.6×109/L,HB96g/L,PLT35×109/LBUN10.9mmol/LTBIL23.5umol/L头部CT:阴性TTP

？LDH＋RET↑＋外周血碎裂红细胞↑骨髓：红系↑；DIC全套：阴性处理：输注新鲜血浆300ml/d×10d→步行出院血栓性血小板减少性紫癜汇总第3页CASE2

年国庆节，34岁女性，XY医院诊疗ITP,激素治疗无效，出现精神症状，拟诊“精神病”。体查：神智欠清，躁动；皮肤散在出血点，无神经系统定位体征，其它（－）。BRWBC13.6×109/L,HB93g/L,PLT8×109/L

TBIL46.5umol/LBUN7.6mmol/L头部CT正常；骨髓红系↑，巨核↑LDH＋RET↑＋外周血碎裂红细胞↑ANA+ENA阴性；DIC全套：阴性TTP

→血浆置换＋糖皮质激素→痊愈出院血栓性血小板减少性紫癜汇总第4页发病概况Moshcowitz于1923年首次汇报。年发病率大约在2~8/百万人口。我院约1~2例/年。多见于成人，尤其是育龄期中年女性。分型：遗传性、取得性。取得性TTP：特发性与继发性继发性：感染、肿瘤、妊娠、药品、骨髓移植、结缔组织病等。原发性：多数病例属此型。血栓性血小板减少性紫癜汇总第5页发病机制终末小动脉与毛细血管形成广泛透明血栓（血小板、vWF、纤维蛋白原、纤维蛋白）血小板消耗性降低微血管狭窄，纤维蛋白网－RBC损伤、破碎组织器官损害与功效障碍继发出血微血管病溶血CNS异常、肾脏功效损害发烧？血栓性血小板减少性紫癜汇总第6页血小板血栓形成－本病发病中心步骤

血管内皮损伤vWF（vonWillbrand因子,血管性血友病因子）异常（超大分子量vWF，ULvWF

）

ADAMTSl3

（vWF裂解蛋白酶）缺乏或活性缺点血小板聚集因子增多及抗血小板聚集因子缺乏

血栓性血小板减少性紫癜汇总第7页血栓性血小板减少性紫癜汇总第8页诊疗一当前TTP主要为临床诊疗（5联征）①微血管病性溶血（100％）

血管内溶血依据＋血片中碎裂红细胞﹥1％②血小板降低（100％）

PLT常显著降低伴出血倾向，骨髓巨核细胞数正常或增多，成熟障碍③神经精神症状（63％）

头痛、性格改变、精神错乱、癫痫、TIA、病理征特点：一过性、重复性、多样性、多变性CT常阴性，MRI可能显示小灶脑梗塞④肾脏损害（67％）

蛋白尿血尿肾功效不全⑤发烧（24％）低中度血栓性血小板减少性紫癜汇总第9页血栓性血小板减少性紫癜汇总第10页

二ADAMTS13活性测定大部分取得性尤其是原发性TTPADAMTS13活性减低。TTP对ADAMTS13检测敏感，有学者认为ADAMTS13活性下降是TTP特征性标志，亦有些人认为ADAMTS13活性降低对TTP并无特异性（硬化病、尿毒症、急性感染、弥漫性血管内凝血、恶性肿瘤）。TTP/HUS综合症，TTP与HUS（hemolytic-uremicsyndrome，溶血尿毒综合症）区分一直有争议；TTP-神经系统改变/HUS-肾衰表现血栓性血小板减少性紫癜汇总第11页早期诊疗①＋②当患者如出现不明原因微血管性溶血性贫血和血小板降低，即使暂时缺乏TTP诊疗性试验时，应先拟诊TTP并开始治疗。血小板降低症＋裂红细胞症＋乳酸脱氢酶↑也应初步诊疗诊疗TTP；HUS?国内：在成年人表现于TTP相同，处理基本相同。及早治疗，无须纠缠于二者之间判别。疾病判别特发性血小板降低性紫癜（ITP）Evans综合征PNH系统性红斑狼疮DIC、溶血尿毒综合征、先兆子痫、HELLP综合症

血栓性血小板减少性紫癜汇总第12页病因诊疗药品本身免疫性疾病恶性肿瘤感染：埃希氏大肠杆菌，HIV。因为治疗中会包括到大量供者，所以推荐对每个患者进行乙肝、丙肝和HIV血清学检测。血栓性血小板减少性紫癜汇总第13页治疗多数患者起病急骤,病情凶险,既往早期死亡率高（95%~100％）。血浆疗法后病死率为10%~20%。1血浆置换(PE)为首选与主要治疗

PE应在就诊24h内安排。假如肾功效、意识障碍或昏迷应马上启用PE治疗。如24h内患者不能得到血浆置换治疗,应先采取血浆输注（PI）同时准备进行血浆置换。血浆置换疗效快速，快者可在交换后几分钟内见效，普通一周内均可见效，3周内可完全缓解。死亡病例二分之一发生在发病头一周内。血栓性血小板减少性紫癜汇总第14页推荐详细治疗方案血浆置换量:新鲜冷冻血浆（FFP）

40~60ml/（kg·d）,1次/天,直至血小板恢复,血红蛋白稳定,血清乳酸脱氢酶水平正常,然后逐步降低置换量直至停顿。若无条件马上进行血浆置换,能够进行输血浆疗法,推荐用量为20~40ml/(kg·d)。对于遗传性TTP治疗主要以定时(3~4周)预防性输注新鲜冰冻血浆为主。疗程：取得完全缓解后再连续2天。

血栓性血小板减少性紫癜汇总第15页PE有效作用可能机制①去除了血浆中致病物质，如ULvWF、ADAMTSl3抗体及抑制物、血小板聚集因子等。②补充血浆中缺乏物质：如小分子量vWF、ADAMTSl3、PGI2等。③本疗法所用血浆量远比单纯输注血浆大，也可能为疗效优越原因。血栓性血小板减少性紫癜汇总第16页2辅助治疗①糖皮质激素:糖皮质激素对TTP疗效不明确。推荐剂量为甲泼尼龙（200mg/d）或地塞米松（10~15mg/d）,静脉注射3~5天,后过渡至泼尼松1mg/kg/d口服，病情缓解后停药。

②特发性TTP：VCR每隔3～4天给予1mg长春新碱，总数为4次；或环孢素、CTX等其它免疫抑制剂。

③抗凝及抗血小板聚集药-临床应用中存在争议。

④输红细胞，叶酸，抗感染。血栓性血小板减少性紫癜汇总第17页难治性TTP难治性TTP可定义为：连续性血小板降低（血小板计数<100×109/L）或每日血浆置换连续7天后LDH依然升高。冷上清、S/D血浆、亚甲基兰（MB）处理过FFP、强化血浆置换疗法即12小时内置换一次或用双倍体积置换也用于难治性TTP治疗。抗CD20单抗；大剂量丙种球蛋白静脉输注未见有效报道；脾切除术：疗效不确切。另外个案报道认为,输血小板后病情会突然恶化,但当出现大面积出血时不应限制输血小板。血栓性血小板减少性紫癜汇总第18页复发问题80%以上缓解。随访TTP患者10年以上，36%患者复发。全部患者应警觉复发可能性，一旦出现复发症状应及时就诊进行治疗。ULvWF与病情间歇性相关，当前还不可能确定患者复发风险性。可选择抗血小板药品预防。阿司匹林和/或双嘧达莫。

血栓性血小板减少性紫癜汇总第19页特发性、药