动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座

首都医科大学从属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所杨媛华年9月7日动脉血栓与静脉血栓治疗策略比较动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第1页血栓定义血栓是由不溶性纤维蛋白、沉积血小板、积聚白细胞和陷入红细胞组成无结构团块心、血管内膜受损血流状态改变(速度、方向)血液凝固性增高血栓形成条件动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第2页血栓好发部位动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第3页VenousCoagulationArterialPlateletsandcoagulationThrombosis血栓分类

发生部位不一样动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第4页血栓形成机制不一样血栓成份不一样白色血栓红色血栓混合血栓透明血栓血栓分类动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第5页血栓分类白色血栓发生于血流速度较快部位（如动脉、心室）或血栓形成时血流较快时期〔如静脉混合性血栓起始部，即延续性血栓头部〕红色血栓

发生在血流极度迟缓甚或停顿之后，见于混合血栓逐步增大阻塞管腔，局部血流停顿后，往往组成延续性血栓尾部动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第6页动脉血栓以白血栓为主静脉血栓以红血栓为主血栓分类

呈灰白色，表面粗糙有波纹质硬，与血管壁连接紧密

主要由许多聚集呈珊瑚状血小

板小梁组成，表面有许多中性粒

细胞粘附白血栓呈暗红色，新鲜血栓湿润有弹性，陈旧血栓干燥，易碎，失去弹性

纤维网眼内充满如正常

血液分布血细胞红血栓镜下肉眼动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第7页血栓分类白色血栓混合血栓红色血栓腹主动脉内血栓动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第8页血栓分类混合血栓静脉延续性血栓主要部分（体部），呈红色与白色条纹层层相间，在二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时，在左心房可形成球形血栓是混合性血栓透明血栓发生于微循环小血管内，只能在显微镜下见到，故又称微血栓，主要由纤维素组成，见于弥散性血管内凝血动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第9页血栓分类混合血栓：血小板和纤维蛋白网.网中充满白、红细胞血管腔内透明血栓动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第10页

动脉（高流速）动脉血栓形成机制动脉管腔窄,压力高,血液流速快,剪切力高,血小板轻易聚集,故易形成血小板血栓动脉系统凝血瀑布开启以管壁损伤释放组织因子为主要原因，激活外源性凝血系统主要是由血小板和少许纤维蛋白组成（白血栓）动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第11页动脉血栓形成过程血管内膜粗糙，血小板沉积

形成小丘，随之出现涡流血小板继续沉积形成小梁小梁周围有白细胞附着（白色血栓—血栓头）小梁间形成纤维蛋白网网眼中充满红细胞（混合血栓—血栓体）血管腔阻塞，局部血流停滞血液凝固（红色血栓—血栓尾）动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第12页斑块破裂，血栓形成正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块不稳定性心绞痛心肌梗死下肢急性缺血坏死脑梗死短暂脑缺血发作动脉粥样硬化血栓形成年纪增加一个渐进性过程动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第13页14血栓完全闭塞冠状动脉血栓成份是纤维蛋白丰富红色血栓溶栓效果好血栓为非闭塞性血栓成份为以血小板为主白色血栓，纤维蛋白较少溶栓无效急性冠脉综合征急性冠脉综合征抗凝治疗首选低分子肝素溶栓或PCI治疗患者仍推荐使用普通肝素华法林预防血栓栓塞作用很小，主要用于大面积前壁心梗、严重心力衰竭、存在心脏血栓或血栓栓塞病史高危患者动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第14页15慢性肢体缺血或稳定性冠心病只推荐抗血小板治疗，不推荐使用抗凝药品急性动脉血栓形成或栓塞时能够溶栓或抗凝急性动脉血栓或栓塞后会出现继发血栓(红血栓)，所以抗凝是预防纤维蛋白沉积辅助治疗动脉血栓治疗动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第15页动脉血栓治疗急性肢体缺血患者（存在血栓形成）普通肝素抗凝治疗长久服用华法林预防慢性肢体缺血、慢性稳定性冠心病患者（无血栓形成）只选取抗血小板治疗房颤患者(预防脑卒中)首选华法林缺血性脑卒中患者当前不推荐肝素治疗动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第16页17动脉血栓预防二级预防目标预防动脉粥样硬化病变形成稳定动脉粥样硬化斑块不发生破裂使用有效抗栓药品，预防在斑块破裂后形成血栓堵塞血管一级预防目标控制造成动脉粥样硬化危险原因

药品预防方法服用有效抗血栓药品，如阿司匹林等动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第17页18静脉血栓形成机制

静脉（低流速）静脉管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集易于接触激活，开启内源性凝血系统，形成血栓血小板成份相对少主要由纤维蛋白与红细胞组成-红血栓为主动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第18页静脉血栓形成过程瘀血：大多数静脉血栓是在血流迟缓解血流紊乱区域形成血栓形成：凝血激活，凝血酶生成、纤维蛋白形成血栓增大：沿静脉向近端延伸血栓脱落：肺栓塞动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第19页静脉血栓治疗静脉血栓主要由纤维蛋白与红细胞组成，首选抗凝治疗抗凝治疗药品

普通肝素低分子肝素华法林新型抗凝药品动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第20页212121DVT脱落是肺栓塞主要原因肺栓塞致严重呼吸循环障碍VTE=DVT+PTE静脉血栓栓塞动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第21页抑制体内凝血过程中一些步骤，使凝血时间延长，阻止血栓形成；对已形成血栓只起到阻止滋长、蔓延和可预防肺栓塞及血栓再发作用不能溶解和去除静脉瓣膜上血栓物质，故不能预防PTS抬高患肢、急性期卧床，禁止患肢按摩经过激活纤溶酶原，使纤溶酶原转化为纤维蛋白溶酶，起到溶解血栓作用应用时最好是静脉还未被血栓完全堵塞，使药液能与血栓完全接触，到达消融目标病程中如有侧支循环建立，疗效则显著降低UFHLMWH华法林尿激酶链激酶rt-PA普通治疗抗凝治疗溶栓治疗祛聚DVT治疗动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第22页DVT溶栓治疗适应证新发生大面积髂股静脉DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险患者溶栓治疗方法髂股静脉DVT，症状<14天，机体功效状态良好，预期生存时间≥1年，如出血风险较低，且医院技术水平等条件允许，提议进行经静脉导管溶栓对于一些广泛急性近端DVT患者（比如症状<14天，机体功效状态良好，预期生存期≥1年），如出血风险较小，且不具备经导管溶栓条件，提议能够进行系统性溶栓治疗

——ACCP

8th推荐动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第23页对全部PTE患者，应进行快速危险分层明确存在血流动力学异常患者，推荐溶栓治疗因为可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施一些无低血压高危患者，出血风险较小时可溶栓大部分患者，不推荐溶栓治疗溶栓治疗取决于PE严重程度、预后及出血风险评定PE溶栓治疗动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第24页25大部分VTE患者使用抗凝治疗普通肝素静点或皮下注射低分子肝素，随即长久治疗中选取华法林或低分子肝素VTE抗凝治疗第1天内加用华法林，初始剂量为3.0-5.0mg/日（大于75岁和出血高危患者可从2.5mg开始）与UFH/LMWH需最少重合应用4-5天，当连续两天测定INR大于2.0时，即可停顿使用UFH/LMWH，单独口服华法林治疗动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第25页26静脉血栓预防手术患者术后应勉励尽早离床活动长时间飞行者要注意定时活动下肢当危险原因无法去除时，使用机械性预防和药品进行预防预防静脉血栓药品

普通肝素

低分子肝素华法林新型抗凝药品不推荐使用阿司匹林用于任何静脉血栓高危人群预防动脉血栓与静脉血栓治疗的比较专家讲座第26页27

动脉

主要为PLT和纤维蛋白

斑块破裂、PLT激活和高

凝状态位置组成原因

静脉主要为R