神经外科病人的血糖管理专家讲座

神经外科病人血糖管理中山大学从属第三医院神经外科吴珍1神经外科病人的血糖管理专家讲座第1页主要内容

一、神经外科病人血糖升高机制二、高血糖对神经系统影响三、血糖水平和患者预后关系四、神经外科病人血糖管理五、胰岛素种类及注意事项2神经外科病人的血糖管理专家讲座第2页一、神经外科血糖升高机制复杂，国内外公认是神经内分泌紊乱所致

①应激性血糖升高②下丘脑-垂体系统损伤：儿茶酚胺升高③胰岛素量相对不足和胰岛素抵抗：脑损伤程度越重，胰岛素抵抗指数值越高④药品影响：含糖溶液输注、糖皮质激素应用3神经外科病人的血糖管理专家讲座第3页二、高血糖对神经系统影响1、无氧代谢，乳酸中毒2、自由基生成3、影响血脑屏障，引发脑水肿4、与脑梗塞出血转化相关5、降低免疫功效，增加感染4神经外科病人的血糖管理专家讲座第4页三、血糖水平和患者预后关系

高血糖是判断病情改变及预后标准之一,同时可加重脑功效损害。张新民在《急性脑出血血糖改变与病死率临床探讨》对165名脑出血者血糖改变和预后关系中，认为发病后血糖越高者，愈后越差，病死率越高，同时提醒脑损伤程度严重。baird等对卒中患者行皮下血糖检测72h，发觉高血糖患者梗死体积增加更多，即高血糖和梗死体积改变呈独立相关。5神经外科病人的血糖管理专家讲座第5页三、血糖水平和患者预后关系血糖控制4.4-6.1mmol/L10.0-11.1mmol/L感染性并发症发生率22.0％41.3%宋大刚等对96例合并应激性高血糖重型颅脑损伤患者随机分组实施强化胰岛素治疗或常规治疗得出结论：宋大刚等年《强化胰岛素治疗对重型颅脑外伤后高血糖患者感染性并发症疗效探讨》6神经外科病人的血糖管理专家讲座第6页柴瑞丽、史辉《不一样血糖水平对重型颅脑损伤预后影响》表明将血糖控制在6～8mmol／L，也可显著降低死亡率，且更为安全，防止大剂量RI治疗有可能造成低血糖和低血钾危险。7神经外科病人的血糖管理专家讲座第7页四、神经外科病人血糖管理

血糖控制范围及伎俩未达成共识：不过均认为连续高血糖会加重脑损害，应给予胰岛素治疗。对于高血压脑出血，穆吉兴等研究认为,利用强化胰岛素治疗用量,将血糖水平24h维持在4.5～6.5mmol/L,能够改进患者预后。

作者：穆吉兴刘素霞《强化胰岛素治疗对脑出血后高血糖患者预后临床观察》脑与神经疾病杂志年第16卷第3期8神经外科病人的血糖管理专家讲座第8页四、神经外科病人血糖管理

对于颅脑手术后，段颖等研究认为用普通胰岛素连续微量泵输注控制血糖:空腹血糖<6.1mmol/L,餐后2h血糖<8.9mmol/L显著改进患者近期预后，有主动推广价值。段颖，刘高雯，刘博普通胰岛素连续微量泵输注控制颅脑手术后血糖水平临床应用实专心脑肺血管病杂志2008年1O月第16卷第10期9神经外科病人的血糖管理专家讲座第9页四、神经外科病人血糖管理

脑出血和重型颅脑伤术后陈洁波认为开始正规胰岛素皮下注射6U/Q6H，经过监测血糖，调整胰岛素用量能够有效地控制应激性高血糖发生，且能够使血糖处于一个较为平稳状态。认为患者术后血糖维持在10mmol／L以下即可，无须到达正常水平。陈洁波上海市杨浦区中心医院脑出血和重型颅脑伤术后高血糖控制中国医药指南2010年1月第8卷第1期10神经外科病人的血糖管理专家讲座第10页四、神经外科病人血糖管理缺血性卒中/TIA血糖管理中国教授共识①高血糖是卒中危险原因

合并高血糖卒中患者其梗死灶体积及梗死灶体积增加显著高于血糖正常患者②高血糖对缺血性卒中/TIA患者预后影响神经功效恢复愈加迟缓，并发症更多，再发急性心脑血管意外风险更大。11神经外科病人的血糖管理专家讲座第11页四、神经外科病人血糖管理③负荷后高血糖对缺血性卒中/TIA影响负荷后血糖（包含正常餐后血糖和OGTT诊疗试验葡萄糖负荷后血糖）与大血管并发症关系更亲密④卒中急性期高血糖处理

不论何种形式高血糖，均会加重卒中后缺血性脑损害，应予胰岛素治疗。⑤早期、良好血糖控制

⑥血糖控制目标个体化，防止低血糖

⑦多重危险原因综合干预

12神经外科病人的血糖管理专家讲座第12页四、神经外科病人血糖管理

作者：缺血性卒中/TIA血糖管理中国教授共识组

13神经外科病人的血糖管理专家讲座第13页低血糖①大脑缺能量性代谢不良，影响患者预后②严重低血糖能够诱发心绞痛、心肌梗死或脑血管意外；③重复或连续低血糖能够造成神经系统不可逆损伤，甚至昏迷、死亡。适量赔偿性糖量，来抵消伤后脑组织代谢亢进耗能需求，加强血糖测，预防低血糖发生。14神经外科病人的血糖管理专家讲座第14页胰岛素选择

急性期口服降糖药效果不显著，需使用胰岛素进行治疗，普通治疗分静脉和皮下全部胰岛素血管给药参考人正规胰岛素，经皮下给药，正规胰岛素在20－30分钟内起效，而且可连续2－3小时。静脉给药，正规胰岛素3－5分钟起效，作用可连续20－30分钟。15神经外科病人的血糖管理专家讲座第15页危重病人组织水肿、低体温、血流动力学不稳定及应用血管活性药品治疗可造成皮下和肌肉注射胰岛素吸收不稳定。所以在这种情况下，连续普通胰岛素静脉应用是最好选择。16神经外科病人的血糖管理专家讲座第16页注射五、胰岛素123423种类和剂型不良反应

保留

17神经外科病人的血糖管理专家讲座第17页(一)、种类和剂型1、按作用时间分

超短效（速效）：诺和锐、优泌乐短效：普通胰岛素、诺和灵Ｒ、优泌林Ｒ中效胰岛素：诺和灵Ｎ、优泌林Ｎ、PZI超短效预混：诺和锐30特充、优泌乐25短效预混：诺和灵30Ｒ、优泌林30Ｒ、诺和灵50Ｒ长期有效人胰岛素类似物：甘精胰岛素、诺和平

18神经外科病人的血糖管理专家讲座第18页19神经外科病人的血糖管理专家讲座第19页短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液能够皮下注射、肌肉注射静脉点滴起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®R20神经外科病人的血糖管理专家讲座第20页中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®

N21神经外科病人的血糖管理专家讲座第21页预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®30R30%70%＋＝30R22神经外科病人的血糖管理专家讲座第22页预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®50R50%50%＋＝50R23神经外科病人的血糖管理专家讲座第23页胰岛素类似物–治疗全方面升级速效诺和锐®

特充、笔芯橙色预混诺和锐®30特充、笔芯深蓝色24神经外科病人的血糖管理专家讲座第24页诺和锐®30餐前马上注射

餐前马上注射提供了灵活就餐时间，提升患者生活质量25神经外科病人的血糖管理专家讲座第25页(一)、种类和剂型2、按成份分动物胰岛素:普通胰岛素（牛胰岛素）人胰岛素：诺和灵R、诺和灵30R及优泌林Ｒ笔芯、优泌林Ｎ笔芯、优泌林30R笔芯胰岛素类似物：超短效（诺和锐、优泌乐）、超短效预混（诺和锐30特充、优泌乐25）、长期有效人胰岛素（甘精胰岛素、诺和平）26神经外科病人的血糖管理专家讲座第26页(一)、种类和剂型普通胰岛素（牛胰岛素）

长期有效人胰岛素类似物（甘精胰岛素）

超短效、超短效预混类似物27神经外科病人的血糖管理专家讲座第27页(一)、种类和剂型3、按生产企业分

诺和企业：诺和灵R、N、30R、50R，诺和锐、诺和锐3028神经外科病人的血糖管理专家讲座第28页(一)、种类和剂型礼来企业：优泌林R、N、30R，优泌乐、优泌乐2529神经外科病人的血糖管理专家讲座第29页(一)、种类和剂型安万特企业：甘精胰岛素30神经外科病人的血糖管理专家讲座第30页（二）胰岛素保留1、未使用前：用保鲜盒盛放置于2～8℃冰箱内保留（不要太靠近冷冻室）。如无冰箱请放于阴凉通风处保留，不要将胰岛素暴露于热源或直接光照下。不要将其冷冻，冷冻后胰岛素不得使用。按包装盒标示使用期内使用。31神经外科病人的血糖管理专家讲座第31页（二）胰岛素保留未开封胰岛素或已启用胰岛素，应尽可能放在温度2℃~8℃冷藏室储存。32神经外科病人的血糖管理专家讲座第32页33（二）胰岛素保留防止阳光直射防止用干冰防止长时间震荡需准备备用胰岛素乘飞机时不能托运，需随身携带在室外温度过高时，外出提议使用保温袋33神经外科病人的血糖管理专家讲座第33页（二）胰岛素保留2、开启使用后：普通瓶装胰岛素25℃以下或2～8℃冰箱内保留，使用期42天笔芯装胰岛素25℃以下室内，最好不要放于冰箱内，使用期28天。开启后应注明有效日期，过期不得使用。不使用时应盖上笔帽，避光保留。34神经外科病人的血糖管理专家讲座第34页（四）不良反应低血糖反应（hypoglycemiareaction）过敏反应（anaphylacticresponse）耐受性（tolerance）皮下注射局部可出现红肿、硬结和皮下脂肪萎缩其它：胰岛素性水肿、眼屈光不正、体重增加、皮下红肿、淤血35神经外科病人的血糖管理专家讲座第35页（三）胰岛素注射1、普通1ml注射器：以ml为单位，4u/0.1ml,为分体式针座，注射死腔为0.05～0.1ml，误差大，针头长1.5cm，普通只适合于加药（400U）时用。胰岛素专用注射器：以单位为刻度，每支40单位，采取固定式针座，注射死腔＜0.007ml，针头长1.2cm，用作普通胰岛素（400U）注射。注意：1ml注射器只适用于400U瓶装胰岛素禁止抽吸笔式胰岛素！使用酒精消毒，有研究表明，安尔碘及碘伏会减弱胰岛素活性36神经外科病人的血糖管理专家讲座第36页（三）胰岛素注射3、胰岛素注射笔：如优伴笔、诺和笔，使用专用笔芯（300U）和笔用针头。胰岛素特充笔：如甘精胰岛素、诺和锐特充、诺和锐30特充，使用笔用针头。37神经外科病人的血糖管理专家讲座第37页复温安装针尖选择注射部位消毒皮肤皮下注射等候10秒后拔出针头胰岛素注射方法5mm8mm12.7mm38神经外科病人的血糖管理专家讲座第38页

（三）胰岛素注射正确胰岛素注射应是皮下注射注射至肌肉层危害

加紧胰岛素吸收速度，造成体内血糖控制不稳定增加疼痛感注射至真皮层危害可能造成胰岛素渗出、疼痛39神经外科病人的血糖管理专家讲座第39页胰岛素注射部位选择

◆腹部

◆大腿外侧

◆手臂外侧四分之一处◆臀部

人体正面人体后面40神经外科病人的血糖管理专家讲座第40页捏起皮肤注射主要性确保皮下注射，防止误入肌肉层正确捏起皮肤方法不正确捏起皮肤方法胰岛素注射方法41神经外科病人的血糖管理专家讲座第41页胰岛素注射方法注射完成后应马上将针头从注射笔上取下，防止空气进入药液；注射剂量不准确。注射完胰岛素部位应防止激烈运动。运动会加紧胰岛素吸收，出现低血糖现象。42神经外科病人的血糖管理专