新版社区卫生服务专家讲座

第十一章小区卫生服务communityhealthservice新版社区卫生服务第1页教学目标了解小区和小区卫生服务概念；熟悉小区卫生服务特点、对象和任务；掌握小区卫生服务内容和方式；熟悉小区卫生服务组织机构和基本工作内容。新版社区卫生服务第2页主要内容概述小区卫生服务内容、方式与组织结构小区卫生服务运行方式与管理模式小区卫生服务进展及相关问题探讨新版社区卫生服务第3页第一节小区卫生服务一、小区（Community）(一)定义：德国学者汤尼斯汤尼斯：含有价值取向同质人口组成关系亲密社会关系和团体费孝通：若干社会群体（家族、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域中形成生活上相互关联大集体WHO：人口、面积新版社区卫生服务第4页一、小区小区组成五个要素：1、一定数量人口2、一定地域3、生活服务设施：学校、就医、娱乐、购物、金融、通讯4、特有文化背景和生活方式认同：一日三餐、酒文化、菜系5、一定生活制度和管理机构：居委会物业新版社区卫生服务第5页人群地域生活服务设施文化背景,生活方式,认同意识生活制度,管理机构小区小区五个要素新版社区卫生服务第6页试分析以下结构是否属于小区海南大学省中医院碧桂园小区海汽集团家眷区火车站地域小岗村新版社区卫生服务第7页二、小区卫生服务(一)小区卫生服务(communityhealthservice，CHS)

是指由全科医生（GP）为主体卫生组织或机构所从事一个小区定向卫生服务。新版社区卫生服务第8页(一)小区卫生服务概念是在政府领导、小区参加、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，合理使用小区资源和适宜技术，以人健康为中心，以家庭为单位，以小区为范围，以需求为导向，以老年人、妇女、儿童、慢性病人、残疾人、低收入居民为重点，以处理小区主要问题、满足基本卫生服务需求为目标，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体，有效、经济、方便、综合、连续基本卫生服务。新版社区卫生服务第9页(二)小区卫生服务对象

1.健康人群2.亚健康人群

3.高危人群

4.重点保健人群5.病人高危家庭组员含有显著危险原因人群新版社区卫生服务第10页(三)小区卫生服务任务提升人群健康水平、延长寿命、改进生活质量创建健康小区促进区域卫生规划和卫生体制机制改革新版社区卫生服务第11页谁是小区卫生服务供给者新版社区卫生服务第12页全科医护人员是小区卫生服务供给者

欧美各国全科医师占全部医师百分比2/3，医师与护士百分比为1：2~3，他们提供从小到老、从防治到康复、从生理到心理、从技术到社会整体服务，他们是小区居民健康守护神，起到：守门人（首诊病人）把关人（留家、转院）照护人（防病、保健）咨询者（健康教育）协调者（各方协作）新版社区卫生服务第13页怎样做好守门人？新版社区卫生服务第14页三、小区卫生服务与全科医学特点(一)小区卫生服务特点1、以健康为中心：以人为本2、以人群为对象：注意健康与社会环境和行为关系3、以家庭为单位：场所与资源4、提供综合服务：“六位一体”新版社区卫生服务第15页三、小区卫生服务与全科医学特点(二)全科医学特点1、人格化服务：“整体人”2．综合性服务：对象内容层面范围3．连续性服务：全程卫生服务（人生疾病健康）4．协调性服务：会诊转诊咨询5．可及性服务：位置时间效率技术经济新版社区卫生服务第16页全科医生----服务对象---合作搭档;全方面考虑其生理、心理、社会需求并加以处理;以人格化服务调动病人主动性。医患之间建立起亲密关系。1.人格化服务新版社区卫生服务第17页

小区卫生服务“综合性”或“全方位”服务。服务对象服务内容服务层面服务范围2．综合性照料新版社区卫生服务第18页对人生各个阶段服务；对健康－疾病－康复各个阶段服务；任何时间、地点，对各种健康问题服务。3．连续性服务新版社区卫生服务第19页为居民提供广泛而综合性卫生服务，但并不能代替各门专科医疗服务。对服务对象全方位、全过程服务，全科医生是协调人，动员各级各类资源服务于病人及其家庭枢纽。

4．协调性服务新版社区卫生服务第20页地理上靠近使用上方便关系上亲切结果上有效价格上合理

5．可及性服务新版社区卫生服务第21页全科医疗与专科医疗区分特征全科医疗专科医疗服务人口少而稳定大而流动性强照料范围宽(生物-心理-社会)窄(系统-器官-细胞)疾患类型常见问题疑难或罕见问题技术基本技术,不昂贵高新技术,昂贵方法综合分科责任连续性（生前-死后）间断性服务内容防治保康一体化医疗为主态度健康为中心,全方面管理疾病为中心,救死扶伤人为中心,主动参加医生为中心,被动服从新版社区卫生服务第22页图1小区综合服务模型

治疗预防健康促进社会个人家庭社区心理生物

新版社区卫生服务第23页小区诊疗

小区诊疗（communitydiagnosis）

制订小区卫生计划基础，只有经过小区诊疗，才能确定小区中主要健康问题和资源可用程度，才能确定处理问题优先次序和策略

新版社区卫生服务第24页小区诊疗概念是小区卫生工作者利用社会学、人类学和流行病学研究方法对小区各方面进行考查，发觉问题，经过实施卫生行动，充分利用小区现有卫生资源来处理小区主要卫生问题过程。新版社区卫生服务第25页1.小区诊疗与病人疾病诊疗异同

表7-1小区诊疗与病人（个人）诊疗比较

项目小区诊疗病人诊疗1、对象小区人群（健康人及病人）及其背景个体（病人）2、主要问题事件、情况症状、体征3、基本方法人口统计方法、卫生统计方法、流行病学方法、行为测量法病情分析、临床推理4、资料起源小区相关文件居民反应情况小区居民健康档案日常小区卫生工作统计专题小区调查小区筛检问询病史体格检验试验室检验5、目标与结果明确小区主要健康问题及可用资源找出小区健康问题影响原因确定处理问题次序，制订小区卫生计划确定所患疾病名称找出病因制订治疗保健方案新版社区卫生服务第26页

2.小区诊疗目标⑴确定小区主要健康问题及排列次序，辨明小区需要（needs）和需求（demands）⑵分析小区健康问题产生主要原因及影响原因，说明小区健康问题来龙去脉新版社区卫生服务第27页

⑶了解和发掘小区资源，评价小区处理问题能力⑷依据小区居民意愿、资源可用情况和小区关心程度，确定处理问题优先次序。⑸为制订小区卫生计划提供必要参考资料，并评价卫生计划执行情况和效果新版社区卫生服务第28页

3.小区诊疗内容⑴小区自然环境情况⑵小区人口学特征⑶小区人文、社会环境情况⑷小区健康情况⑸小区资源⑹小区可动员潜力新版社区卫生服务第29页4.小区诊疗资料起源⑴现有相关资料⑵门诊医疗统计和个人、家庭健康档案⑶小区调查和小区筛检⑷居民反应情况，与居民接触时了解情况以及其它部门总结汇报等

新版社区卫生服务第30页

5.小区诊疗惯用技术（一）问卷设计技术

（二）定性研究技术

新版社区卫生服务第31页（1）问卷类型开放型有深度、调查人数较少、资料无须量化调查

封闭型大规模调查

图画型小范围、问题少调查

新版社区卫生服务第32页（2）设计要求

表述、提法要规范而明确语言要精炼、清楚、明白结构合理、项目俱全、说明细致新版社区卫生服务第33页（3）问卷内容说明信

填表说明

问题部分

新版社区卫生服务第34页调查者身份调查目标和意义请求被调查者合作匿名确保留下调查者姓名、联络方式

新版社区卫生服务第35页对选择答案时所用符号要求对计算机所用代码表格解释对一些指标含义解释对访问、自填或邮寄等相关方面特殊说明

新版社区卫生服务第36页问题类型

问题数目问题内容

问题排列次序

问题语言

问题编写格式

新版社区卫生服务第37页事实行为态度或感情原因或理由

新版社区卫生服务第38页问卷调查“五不问”可问可不问问题不问：复杂或难回答问题不问；调查对象不愿回答问题不问；需要查阅资料才能回答问题不问；

经过别伎俩能处理问题不问；

新版社区卫生服务第39页易回答者在前，难回答者在后问题按一定逻辑次序排列敏感问题排在后面自由回答问题放在后面

新版社区卫生服务第40页语言清楚、明白、防止使用专业术语问题提法应必定和含有客观性，不应带有倾向性或暗示性一个问题不要问询两件事，或一个事情两个方面问题语言要准确、详细

新版社区卫生服务第41页二项式多项式矩阵式

序列式填入式自由式新版社区卫生服务第42页

您对您现在工作、生活情况满意吗？项目评价满意普通不满意工作环境工资收入居住环境

新版社区卫生服务第43页非常不一样意非常同意

12345您认为吸烟能引发肺癌吗？新版社区卫生服务第44页四、小区卫生服务意义1、有利于卫生事业适应社会需求2、有利于优化配置卫生资源3、有利于抑制医药费用不合理增加4、有利于构建有效、经济卫生服务体系5、有利于加强预防战略6、是实现“人人享受卫生保健”基础7、是转变医学模式最正确路径新版社区卫生服务第45页

正常医疗服务结构

疑难问题

罕见问题

特殊专科治疗

基本卫生服务现有医疗服务结构三级医疗机构二级医疗机构一级医疗机构三级医疗机构二级医疗机构

一级医疗机构2.有利于优化配置卫生资源

optimizinghealthresources新版社区卫生服务第46页3.有利于抑制医药费用不合理增加

controllingcostofmedicine

我国当前医药费不合理上涨主要原因之一是：

本应在小区处理医疗卫生问题，被吸引到了城市上层机构同时造成了消费者费用增加。新版社区卫生服务第47页五、国内外小区卫生服务发展概况(一)国际小区卫生服务发展概况：英国1911年开始建立全科医生制度，现在全科医生人数与专科医生基本持平美国1969年正式建立家庭医学专业，现在期望到达每10万人口有35名全科医生百分比澳大利亚1958年创建全科医师学院，1991年每1000人有一名全科医生新版社区卫生服务第48页英国小区卫生服务组织形式CHS组织形式与卫生管理体制、政治、经济、文化等一系列社会原因相关。概况：约6000万人口，医生10万人，其中专科医生20%、GP33%、40%为毕业后培训受训者和住院医生、7%公卫医生。每名全科医生服务人口约为人。国民健康保险：NHS预防、基本医疗、住院私人健康保险：10%新版社区卫生服务第49页卫生服务提供：支付系统：专科医生全科医生资金起源:税收79%保险15%收费4%(共付)其它2%全科医生服务：合作开业（5人）培养经费：60%人头费20%补助20%收入取得效果英国小区卫生服务组织形式新版社区卫生服务第50页(二)我国小区卫生服务发展1996年，《中共中央、国务院关于卫生改革和发展决定》1999年，十部委：《关于发展城市小区卫生服务若干意见》年，国务院：《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》年，卫生部：《城市小区卫生服务基本工作内容(试行)》年，全国示范区108年，国务院：加紧发展年，卫生部：8个配套文件年，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革意见》年，国家六部门联合发文《关于加强卫生人才队伍建设意见》新版社区卫生服务第51页

(二)我国小区卫生服务发展1、我国小区卫生服务需求与供给特征需求特征供给特征2、小区卫生服务筹资主渠道其它渠道3、我国小区卫生服务组织形式组织标准组织网络新版社区卫生服务第52页(二)我国小区卫生服务发展4、我国小区卫生服务主要形式和特征5、我国发展小区卫生服务总体目标

年试点年建框架年完善6、当前存在主要问题新版社区卫生服务第53页小区卫生服务发展目标年，基本完成小区卫生服务试点和扩大试点工作，部分城市应基本建成小区卫生服务体系框架；年，各地基本建成小区卫生服务体系框架，部分城市建成较为完善小区卫生服务体系；年，在全国范围内，建成较为完善小区卫生服务体系。新版社区卫生服务第54页第二节小区卫生服务内容、方式与组织结构一、小区卫生服务基本内容1、小区健康教育：灵魂(精神与目标)定义2、小区预防：内容3、小区康复：定义区分医疗康复宗旨内容4、小区医疗：治疗病人与讲解防病知识5、慢性病防治与管理：主要性含义广6、计划生育技术指导：基本国策新版社区卫生服务第55页二、小区卫生服务方式依据小区详细情况、人群需求、卫生资源等采取各种形式。主要包含：1、门诊服务：以提供基本卫生服务为主2、出诊(上门)服务：送医送药入户3、急诊服务4、家庭护理、家庭照料和家庭访视5、家庭病床服务新版社区卫生服务第56页二、小区卫生服务方式6、日间住院/日间照料7、长久照料：如护理院8、临终关心服务及姑息医学照料9、电话/网络咨询服务：有偿、无偿10、转诊服务11、医疗器具租赁与便民服务12、契约制服务：全科医生首诊制新版社区卫生服务第57页案例（深圳市福田区下沙小区）从关爱居民健康入手，健康教育不但在院内服务中进行，还进入家庭、企业、学校、公共场所、建立家庭档案，覆盖率>90%。按一对一营销标准，开通24小时健康咨询和心理咨询热线，办悄悄话室，电话预约上门服务，慢病随访，设置家庭病床等。新版社区卫生服务第58页为小区弱势人群无偿挂号，诊疗价格下浮10%~20%，凭医疗保健卡方便就诊。每年为此小区居民无偿体检一次，老年人增加体检项目，70岁以上老人每年体检2次，家访4次。对高血压、糖尿病患者专案规范化管理，主动提醒定时检验。案例（深圳市福田区下沙小区）新版社区卫生服务第59页年按初保标准测评：居民健康教育普及率100%，健康知识知晓率95%，健康行为形成率90%，高血压控制率提升4.5%，糖尿病控制率提升2.1%，儿童“六苗”接种率98.5%，儿童系统管理率97%，使“三级预防”落实。门诊病人由年1.6万/年增加到当前5.8万/年，到达“小病进小区”，市场拥有率达70%，成为深圳市健教科研示范点。案例（深圳市福田区下沙小区）新版社区卫生服务第60页三、小区卫生服务组织机构与管理1、机构设置与执业登记2、人员配置与管理3、执业规则与业务管理4、行业监管新版社区卫生服务第61页小区卫生服务机构设置依据《城市小区卫生服务机构设置标准》《城市小区卫生服务中心设置指导标准》《城市小区卫生服务站设置指导标准》新版社区卫生服务第62页第三节小区卫生服务运行机制与管理模式一、小区卫生服务运行机制绩效管理与人员激励机制人才合理流动机制分配机制监督、约束机制新版社区卫生服务第63页一、小区卫生服务运行机制成本管理机制服务赔偿机制与医疗保险相关管理机制质量管理机制药品管理机制新版社区卫生服务第64页二、主要管理模式(一)设置小区卫生服务管理中心1、中心直属卫生局管理：如深圳宝安区特点：财务上收支两条线药品零差价销售组织上成立管理理事会运作上形成区卫生局指导，管理中心执行、采购，小区卫生服务中心(站)提供服务三级管理新模式新版社区卫生服务第65页(一)设置小区卫生服务管理中心2、中心隶属卫生局某一科室管理：如银川将中心设在基妇科，专员管理3、中心隶属地方街道小区服务中心管理：如北京东城区和平里街道办事处新版社区卫生服务第66页(二)分散管理医院、企业自行运行管理，卫生行政部门负责行业监管特点：政策上，享受优惠，赔偿机制上，政府不负担公共卫生等投入，运行模式上，市场化运作，服务内容上，偏重医疗易造成市场无序竞争新版社区卫生服务第67页(三)小区卫生服务中心(站)一体化管理中心下设站，站由中心统一管理。在县级区域比较经典，类似乡卫生院、村卫生室人、财、物一体化管理模式。为政府提倡模式新版社区卫生服务第68页(四)委托经营(管理)以招标或其它方式委托某一机构组织经营，政府提供发展政策环境，不负担公共卫生投入，详细情况下购置服务。经营自由灵活，利于激发运行机制，如青岛松山苑小区卫生服务有限企业政府和卫生部门要做好规划，防止其营利性倾向新版社区卫生服务第69页小区卫生服务进展及相关问题讨论

新版社区卫生服务第70页

一、全国小区卫生服务进展

，国务院印发《关于发展城市小区卫生服务指导意见》及9个配套文件；

、连续两年国务院召开全国小区卫生工作会议；

，中央财政开始对小区公共卫生服务给予补助；

，开启全国小区卫生重点联络城市工作；

，全方面推进全国小区卫生重点联络城市工作。新版社区卫生服务第71页

从网络建设和功效任务落实上全国城市可分为三类：第一类：

已基本完成规划布局和体系建设

网络规范化建设正在进行

工作重点已经转移到功效任务深化、运行机制探索等

代表城市：北京、天津、上海、南京、成都等新版社区卫生服务第72页第二类：

政府高度重视，部门达成共识；

正在规划网络布局，机构开始标准化、规范化建设；机构功效任务逐步明确，人员配置和服务逐步到位

代表城市：西安、长春、哈尔滨、包头等；

新版社区卫生服务第73页第三类：

政府对小区卫生工作还未足够重视，投入不足体系建设处于起步阶段，服务仍以医疗为主，机构生存仍是主要问题代表城市：大多数中小城市新版社区卫生服务第74页

二、小区卫生服务发展问题讨论

新版社区卫生服务第75页“医改方案”对小区卫生服务要求：

总体目标：建立覆盖城镇居民基本医疗卫生制度……普遍建立比较完善公共卫生服务体系和医疗服务体系……

完善”四大致系”：完善以小区卫生服务为基础新型城市医疗卫生服务体系。大力发展小区卫生服务，加紧建设以小区卫生服务中心为主体城市小区卫生服务网络，完善小区卫生服务功效，以维护小区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务和普通常见病、多发病、慢性病初级诊疗服务，转