原发性高血压专题教学专家讲座

原发性高血压广州中医药大学附一院一内科李文晞

原发性高血压专题教学第1页概述高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主要表现临床综合征，是最常见心血管疾病。原发性高血压(essentialhypertension)（高血压病）＞95%继发性高血压(secondaryhypertension)＜5%明确而独立病因，血压增高是一些疾病一个临床表现。原发性高血压专题教学第2页中国高血压流行病学现实状况

（首届东方高血压学术会议OSH年）（.5.20～22上海）亚洲国际心血管病合作研究（InterASIA）时间：～年人群：我国35～74岁抽样南方：福建、广西、湖北、四川、上海北方：山东、吉林、陕西、青海、北京1个城市街道、1个农村乡镇19，012人15，838（男7，684人，女8，154人）结果：中国成年人：患病率27.2%，全国12，982万；其中知晓率44.7％，治疗率28.2％，控制率8.1％原发性高血压专题教学第3页诊疗标准国际上统一标准收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg非药品状态下二次或二次以上非同日屡次重复血压测定所得平均值为依据原发性高血压专题教学第4页高血压分级原发性高血压专题教学第5页病因及发病机理血压调整平均动脉压＝心排血量×总外周阻力急性调整—压力感受器、交感神经慢性调整—肾素-血管担心素-醛固酮系统、肾脏对体液容量调整遗传学说肾素-血管担心素系统（RAS）原发性高血压专题教学第6页病因及发病机理钠与高血压精神神经学说血管内皮功效异常胰岛素抵抗肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁及低钾原发性高血压专题教学第7页病理小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄——血管壁重构心左心室肥大，高心病。冠脉粥样硬化脑腔隙性脑梗死，微动脉瘤急性血压升高→脑小动脉痉挛、缺血、渗出→高血压脑病肾肾小动脉硬化终致肾衰视网膜出血和渗出原发性高血压专题教学第8页临床表现早期常无显著症状体检时发觉高血压头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣体征血压二十四小时波动原发性高血压专题教学第9页并发症心左室肥大→充血性心力衰竭冠脉硬化→心绞痛、心梗、猝死脑微动脉瘤，血压骤升时破裂致脑出血脑动脉粥样硬化→TIA、脑血栓形成血压极度升高→高血压脑病肾肾硬化→蛋白尿、肾功效损害血管主动脉夹层并破裂原发性高血压专题教学第10页试验室检验血、尿常规，电解质、尿酸、血糖、脂质肾功效心电图、胸片、眼底检验动态血压监测白大衣性高血压、血压变异性血压昼夜节律、指导降压治疗和评价疗效诊疗发作性高血压或低血压原发性高血压专题教学第11页原发性高血压危险度分层心血管疾病危险原因：吸烟、高脂血症、糖尿病、年纪>60岁靶器官损害及合并临床情况：心：左心肥大、心绞痛、心梗、冠脉旁路术后、心力衰竭脑：脑卒中、短暂性脑缺血发作肾：蛋白尿、血肌酐升高视网膜病变≥Ⅲ级、周围动脉病变原发性高血压专题教学第12页高血压患者心血管危险分层其它危险原因,OD或疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84正常高值血压SBP130~139或DBP85~891级HTSBP140~159或DBP90~992级HTSBP160~179或DBP100~1093级HTSBP≥180或DBP≥110无其它危险原因平均危险平均危险危险低度增加危险中度增加危险高度增加1-2个危险原因危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加≥3个危险原因,MS,OD或糖尿病危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加明确CV疾病或肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压(mmHg)SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征原发性高血压专题教学第13页临床类型恶性高血压中、重度高血压1%~5%病理：肾小动脉纤维样坏死临床特点：⑴发病急骤，多见中、青年⑵舒张压连续≥130mmHg⑶头痛视物含糊、眼底出血渗出乳头水肿原发性高血压专题教学第14页临床类型⑷肾脏损害突出，连续蛋白尿、血尿、管型尿可伴肾功效不全⑸进展快速，如不及时治疗可死于肾衰竭、脑卒中、心力衰竭高血压危重症一、高血压危象⒈收缩压显著升高为主原发性高血压专题教学第15页临床类型⒉头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸气急、视物含糊⒊发作短暂，控制血压后病情快速好转，易复发二、高血压脑病⒈急性脑血液循环障碍→脑水肿和颅内压升高⒉头痛、呕吐、神志改变严重时抽搐昏迷原发性高血压专题教学第16页临床类型三、老年人高血压⒈年纪超出60岁达高血压诊疗标准者⒉＞50%以收缩压升高为主，单纯收缩期高血压（收缩压≥140mmHg、舒张压≤90mmHg）⒊单纯收缩期高血压是心血管病致死主要危险原因 原发性高血压专题教学第17页临床类型⒋部分老年人高血压是收缩压和舒张压增高混合型⒌并发脑卒中、心衰、心肌梗死和肾功效不全较为常见⒍压力感受器敏感性减退，血压调整功效降低，易造成血压波动及体位性低血压原发性高血压专题教学第18页特殊类型高血压高血压危象高血压急症、高血压亚急症原发性高血压专题教学第19页高血压急症临床上除血压高外，还可表现为高血压脑病、颅内出血、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、伴有肺水肿急性心力衰竭、主动脉夹层动脉瘤、嗜铬细胞瘤危象、子痫和一些脑梗死。原发性高血压专题教学第20页高血压次急症数小时内降低血压临床情况，如无并发症恶性高血压(伴有视神经乳头水肿)、有进行性靶器官损害并发症、严重围手术期高血压、与儿茶酚胺分泌过多相关高血压(嗜铬细胞瘤、可乐定停药综合征)。高血压次急症普通仅有轻度或无靶器官损害。原发性高血压专题教学第21页诊疗和判别诊疗规范方法下水银柱血压计测量作为高血压诊疗标准方法判别原发性和继发性高血压原发性高血压专题教学第22页治疗目标：降低血压，使血压降致正常范围，预防或降低心脑血管及肾脏并发症，降低病死率和病残率非药品治疗一、合理膳食1、限制钠盐摄入每日食盐量以不超出6g为宜原发性高血压专题教学第23页治疗2、降低膳食脂肪，适量蛋白质，多吃水果和蔬菜，摄入足量钾、镁、钙3、戒烟、限制饮酒二、减轻体重三、适当运动四、气功和保持健康心理状态原发性高血压专题教学第24页原发性高血压专题教学第25页治疗降压药品治疗一、利尿剂中、轻度高血压1、噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂2、吲达帕胺(钠催离,寿比山)2.5mgqd3、老年人收缩期高血压及心衰伴高血压二、β-受体阻滞剂中、轻度高血压1、心率较快中青年患者原发性高血压专题教学第26页治疗2、心绞痛、心梗后高血压患者三、钙通道阻滞剂中、重度高血压1、维拉帕米、地尔硫卓2、二氢吡啶类缓释、控释或长期有效制剂3、老年人收缩期高血压四、ACEI类各种程度高血压1、高血钾、妊娠、肾动脉狭窄禁用原发性高血压专题教学第27页治疗2、伴心力衰竭、左室肥大、心梗后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症患者尤为适宜3、最常见不良反应：干咳五、血管担心素Ⅱ受体阻滞剂ARB缬沙坦(科素亚)80mgqd伊贝沙坦(伊泰青)150mgqd原发性高血压专题教学第28页治疗六、α-受体阻滞剂1、α1-受体阻滞剂高特灵1~2mgqd2、体位性低血压、耐药性七、中枢交感神经抑制剂甲基多巴周围交感神经抑制剂利血平直接血管扩张剂肼苯达嗪原发性高血压专题教学第29页治疗降压药品选择和应用一、用药选择合理选择：有效控制血压且宜长久治疗药品不引发显著副作用不影响生活质量1、心衰：ACEI、利尿剂原发性高血压专题教学第30页治疗2、老年人收缩期高血压：利尿剂、长期有效二氢吡啶类钙通道阻滞剂3、糖尿病、蛋白尿、轻中度肾功效不全(非肾血管性)：ACEI4、心梗后：β1-受体阻滞剂、ACEI5、脂质代谢异常：α1-受体阻滞剂6、妊娠：甲基多巴原发性高血压专题教学第31页治疗7、支气管哮喘、抑郁症、糖尿病：不宜用β-受体阻滞剂8、痛风：不宜用利尿剂9、心脏起搏传导障碍者：不宜用β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂二、降压目标及应用方法BP＜140/90mmHg原发性高血压专题教学第32页治疗合并糖尿病或肾脏病变（＜60岁）BP＜130/85mmHg老年患者：130~139/85~89mmHg1、原发性高血压诊疗确立常需终生服药2、联适用药3、白昼及夜间稳定降压4、尽可能用每日一片长期有效制剂原发性高血压专题教学第33页目标血压普通患者-----BP＜140/90mmHg高血压伴糖尿病-----BP＜130/80mmHg高血压伴肾功效受损蛋白尿＜1g/d-----BP＜130/80mmHg蛋白尿＞1g/d-----BP＜125/75mmHg老年高血压-----BP＜150mmHg原发性高血压专题教学第34页治疗高血压急症治疗1、硝普纳直接扩张动脉和静脉5%GS250ml+硝普纳25mgVD亲密观察血压2、硝酸甘油扩张静脉5%GS250ml+NG10mgVD亲密观察血压原发性高血压专题教学第35页治疗3、尼卡地平二氢吡啶类钙通道阻滞剂4、乌拉地尔α1-受体阻滞剂原发性高血压专题教学第36页继发性高血压肾实质病变一、急性肾小球肾炎1、青少年多见急性起病及链球菌感染史2、发烧、血尿、浮肿史二、慢性肾小球肾炎重复浮肿史、显著贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早、血压升高相对轻原发性高血压专题教学第37页继发性高血压三、糖尿病肾病1、早期血压不高，有微量白蛋白尿2、显著蛋白尿及肾功效不全时血压升高肾动脉狭窄1、单侧或双侧，先天性、炎症性、动脉粥样硬化性2、舒张压中、重度升高原发性高血压专题教学第38页继发性高血压3、上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音4、肾动脉造影可明确诊疗5、PTRA术首选6、不宜用ACEI、可用钙通道阻滞剂嗜铬细胞瘤1、肾上腺髓质或交感神经节，间歇或连续分泌过多肾上腺素和去甲肾上腺素原发性高血压专题教学第39页继发性高血压2、阵发性或连续性血压增高3、血压波动大，阵发性血压增高时伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白4、普通降压药品无效5、测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸(VMA)6、B超、CT原发性高血压专题教学第40页继发性高血压原发性醛固酮增多症1、肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮2、长久高血压伴顽固低血钾3、肌无力、周期性麻痹4、低血钾、血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多5、安体舒通试验阳性,B超、CT定位诊疗原发性高血压专题教学第41页继发性高血压库欣综合征1、肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多2、高血压、向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高3、2