MRI踝关节病变影像诊断专家讲座

踝关节病变影像诊疗

姚伟武上海交通大学从属第六人民医院MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第1页踝关节解剖概述踝关节：全身第三大持重关节组成：榫眼状关节，由胫骨下端和内、外踝组成踝穴及距骨体共同组成。包含：骨、韧带、肌腱、软骨、滑膜等结构MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第2页踝关节解剖踝关节肌腱外侧：腓骨长肌腱、腓骨短肌腱内侧：胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胟长屈肌腱前方：胫骨前肌腱、趾长伸肌腱、胟长伸肌腱和第三腓骨肌腱后方：跟腱MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第3页踝关节支持结构包含关节囊、内侧和外侧韧带以及骨间韧带。内侧三角韧带顶端附着于内踝。分为表层和深层纤维，并呈扇形向远端延伸，向前止于足舟骨粗隆，其余纤维止于载距突和距骨。外侧韧带复合体包含三条韧带。距腓前韧带最微弱，轻易损伤。距腓后韧带比距腓前韧带强壮，自外踝后方横行或水平走行。跟腓韧带自外踝几乎垂直走行延伸至跟骨外侧面。踝关节解剖MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第4页踝关节解剖外侧韧带MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第5页踝关节解剖内侧韧带MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第6页踝关节解剖后面观MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第7页MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第8页MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第9页影像学检验方法X光平片及关节造影CTCT关节造影常规MRIMR直接关节造影及MR间接关节造影MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第10页关节造影惯用来诊疗有没有韧带撕裂和关节软骨缺损，但为有创检验对于跗骨联合体和支持性创伤，CT能显示距跟关节、跗骨之间横向关节和踝关节胫距部解剖MRI能够很好地显示复杂软组织解剖，是唯一能够直接显示透明关节软骨图像MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第11页韧带显示技术要点T1WI及PDW能清楚显示踝关节解剖，T2WI及SPAIR对显示病变有更大帮助。横断面及冠状面能够显示大多数韧带，应首先考虑行横断面和冠状面扫描，矢状面作为适当补充MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第12页不一样可疑韧带损伤韧带选择最正确扫描层面：①距腓前韧带：以20°斜断面效果最正确②跟腓韧带：以-15°斜断面效果最正确MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第13页正常踝关节韧带MR表现内、外侧韧带在全部序列中均表现为条或带状低信号改变因为韧带间脂肪信号镶嵌，韧带在MRI上常表现为纤维条索样改变SPAIRT2WIMRI踝关节病变影像诊断专家讲座第14页踝关节韧带损伤MR表现直接征象韧带形态学上改变：韧带走行、宽厚度异常；韧带边缘不光整；韧带连续性部分或完全中止韧带信号异常改变辅助征象韧带周围结构改变：脂肪间隙及关节腔异常改变其它邻近组织或结构异常改变，包含：骨、软骨损伤、肌腱损伤、关节腔积液等MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第15页距腓前韧带撕裂病因病理机制：最脆弱外侧韧带，也最先断裂内翻内旋伴跖屈距腓前韧带撕裂致内旋受限并发症：前踝撞击综合征临床表现为前外踝疼痛，活动受限MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第16页正常距腓前韧带MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第17页距腓前韧带（红箭）连续性和张力尚可，不过韧带显著增粗，关节镜下发觉主要为瘢痕组织

MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第18页距腓前韧带完全撕裂，残端（蓝箭）增粗，前外间隙见大量积液MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第19页距腓前韧带部分撕裂合并骨性关节炎MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第20页正常距腓后韧带MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第21页MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第22页MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第23页三角韧带正常损伤、部分撕裂MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第24页MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第25页部分撕裂正常跟腓韧带MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第26页肌腱损伤MRI表现损伤类型MRI特征急性完全撕裂肌腱断端完全分离，T2WI上信号强度升高，腱鞘积液急性不完全撕裂（1~2级）肌腱增粗，T2WI上信号强度升高但小于肌腱1/2慢性部分撕裂肌腱增粗，质子密度加权像上呈中等信号，T2WI上信号升高不显著腱鞘滑膜炎肌腱正常或轻度增粗，肌腱周围腱鞘积液，T2WI上信号增高MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第27页肌腱损伤肌腱完整伴滑膜炎I级撕裂MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第28页腓长肌腱撕裂Ⅱ级撕裂

Ⅲ级撕裂MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第29页腓骨长肌腱撕裂部分撕裂完全撕裂MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第30页MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第31页胫前、胫后肌腱撕裂病因病理机制：

好发于中年人，胫骨前肌腱多见于登上运动员。类风湿性关节炎、有副舟骨患者好发。足踝运动障碍、疼痛。胫骨前肌腱病变可出现块样征。胫骨后肌腱是维持足弓主要力量，撕裂后易出现扁足。MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第32页胫前、胫后肌腱撕裂MR表现：胫骨前肌腱较少发生撕裂，一旦发生，多为全肌腱损伤胫骨后肌腱出现横截撕裂或纵行撕裂肌腱增粗，原本椭圆形肌腱横断面变成圆形可为横向或纵向撕裂；完全或部分撕裂对应腱鞘积液和鞘膜增厚邻近关节见骨关节炎表现MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第33页胫前肌腱撕裂T1WIT2WIMRI踝关节病变影像诊断专家讲座第34页MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第35页跟腱断裂

病因病理机制：有体育运动史，反抗收缩力足被动背屈（小腿三头肌群）常位于跟骨上方2~6cm处发生断裂类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病和痛风急性断裂：易患原因包含慢性跟腱炎和部分撕裂MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第36页跟腱断裂MR表现：（信号+形态）正常跟腱呈均匀低信号脂肪抑制T2WI图像上，跟腱内部或跟腱周围软组织出血或水肿表现为信号增高，跟腱断裂/撕裂表现为跟腱连续性中止或不伴波浪状回缩跟腱近端回缩，跟腱边缘磨损，呈螺旋状形态撕裂处增粗近端与远端之间可见疏松连接MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第37页跟腱变性冠状位STIR横断位STIRMRI踝关节病变影像诊断专家讲座第38页跟腱断裂TIWISTIRMRI踝关节病变影像诊断专家讲座第39页跟腱完全断裂T1WISTIRMRI踝关节病变影像诊断专家讲座第40页踝创伤性关节炎MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第41页关节扭伤或包括关节面之骨折。关节内粘连、滑膜增厚、软骨损坏以及异物存留等，均能影响关节功效而继发退行性骨关节病。临床上均相关节外伤史，急性期可表现为关节囊肿胀和关节间隙增宽。慢性期可表现为关节间隙变窄，骨端骨质增生。骨折包括关节面或骨骺分离者则因骨痂增生、错位愈合和骨端生长发育异常而畸形，关节内可出现钙化和骨化游离体。

MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第42页MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第43页距骨骨软骨损伤病因病理机制：距骨骨软骨损伤（OLT）是经软骨骨折、骨软骨骨折、剥离性骨软骨炎和距骨穹窿骨折通称。直接创伤或重复微创骨坏死过程造成软骨下骨折和塌陷累及关节软骨和软骨下骨内侧（60%）和外侧（40%）MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第44页距骨骨软骨损伤

MR表现：MRI矢状面显示病变位于距骨圆顶最上缘，冠状面位于内侧角和外侧角。四期：

Ⅰ期：软骨下骨小梁压缩

Ⅱ期：软骨下囊肿

Ⅱ期：不完全性碎片分离

Ⅲ期：无移位碎片周围可见液体

Ⅳ期：碎片移位MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第45页距骨骨软骨损伤T1WISTIRMRI踝关节病变影像诊断专家讲座第46页距骨骨软骨损伤MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第47页跟腱滑囊炎足在中立位且轻度跖屈时矢状面和横断面T2WI是显示滑囊炎和跟腱病变理想检验方位。MRI易于显示滑囊、跟腱和邻近骨改变当有跟腱前滑囊炎存在时，T2WI上正常跟腱前脂肪消失。合并骨质侵蚀和跟骨后上方骨刺MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第48页跟腱滑囊炎跟腱附着点附近有跟后滑囊和皮下滑囊MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第49页三角籽骨综合征并跟腱滑囊积液MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第50页足底腱膜炎慢性潜在发展病变，是引发足跟疼痛最常见病因。长时间跖屈和足跟部重复轻微创伤造成腱膜退变和炎症。最常见MRI表现：腱膜周围浅层和深层在T2WI上弥漫性高信号；足底腱膜附着处跟骨骨髓水肿；在STIR图像上足底腱膜内可见高信号MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第51页足底腱膜炎T1WISTIRMRI踝关节病变影像诊断专家讲座第52页MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第53页足底腱膜炎T1WISTIRMRI踝关节病变影像诊断专家讲座第54页跗骨管综合征基本解剖跗骨管和跗骨窦：位于距下关节后方和跟距舟关节前方之间锥形结构，起外侧开口较大跗骨管内容：脂肪、神经和韧带（内侧韧带、距跟骨间韧带和距骨颈韧带以及跗骨管韧带）MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第55页跗骨管解剖结构跗骨管及跗骨窦结构（虚线），其与跟骨轴（白线）夹角约45°MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第56页跗骨管综合征跗骨管综合征是胫后神经经过跗骨管时因遭受卡压所致神经病变。病因：肌腱囊肿、水肿、滑膜增生、跗骨融合、先天或取得性骨和肌肉软组织异常临床表现：疼痛感觉异常和胫后神经所支配肌肉运动功效下降静脉扩张是神经受压最常见病因和手术指征。MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第57页跗骨管综合征跗骨管综合征伴发多个高信号曲张静脉（箭头）MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第58页跗骨窦综合征

病因病理机制：跗骨窦位于跟距关节间，呈圆锥形，其内有神经、血管、韧带、脂肪外伤、变形、占位、炎症、感染、关节不稳定等各种原因压迫或刺激神经则为跗骨窦综合征70%病例有外伤史，30%有足踝慢性关节炎病史60%患者MRI上，能够显示异常跗骨窦和跗管MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第59页跗骨窦综合征MR表现：跗骨窦韧带撕裂，窦内结构含糊跗骨窦韧带纤维化（在T1WI和T2WI图像上呈低信号）滑膜炎、液体和韧带扭伤（T1WI低信号；T2WI高信号）在距下关节后面前、后微隐窝处液性信号（T1WI低信号；T2WI高信号）常见到踝外侧韧带撕裂，外踝肿胀MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第60页跗骨窦综合征T1WIT2WIMR关节造影MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第61页MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第62页MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第63页三角籽骨综合征病因病理机制：

多见于经常跖屈患者，如芭蕾舞演员、登山运动员、足球运动员三角籽骨位于距骨后缘足强制性跖屈造成胫骨后下缘或跟骨上缘撞击三角籽骨、距骨后三角、周围软组织、肌腱损伤（后踝撞击综合征）临床表现为后踝疼痛，活动受限MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第64页三角籽骨综合征MR表现：三角籽骨或距骨后三角结构含糊和变形，T1WI信号降低，T2WI信号升高周围脂肪水肿屈踇趾长肌腱信号升高，见鞘膜积液胫骨后下跟骨上缘骨结构形态改变和信号异常。三角籽骨和距骨退行性囊变MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第65页三角籽骨综合征并跟腱滑囊积液MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第66页三角籽骨综合征MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第67页距骨缺血坏死MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第68页距骨体缺血性坏死多见于距骨颈部骨折伴距下关节撕裂。距骨主要血供来自跗骨管动脉及胫后动脉分支，在跗骨窦底部形成一个丰富血管网，供给距骨体。MRI检验可早期发觉坏死病灶，表现为T1WI上呈局灶性小低信号灶，充血或骨髓水肿在T1WI上表现为低信号，在脂肪抑制T2WI上表现为高信号。早期缺血坏死无显著边界，普通在12个月内部分缓解，遗留下一个持久显著坏死灶。

MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第69页MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第70页跟骨慢性骨脓肿MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第71页慢性不足骨脓肿通常是因为感染细菌毒力低而机体抵抗力较强，使化脓性骨髓炎局限在松质骨内，脓腔内脓液可逐步为肉芽组织所替换X线上主要表现为类圆形密度较低骨质破坏区，边界清楚，边缘整齐，可见硬化带。MRI：T1WI上为低信号，T2WI上为高信号。脓肿壁在T1WI为中高信号，增强后有显著强化。病灶周围强化带呈T1W及T2W低信号带。MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第72页MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第73页撞击综合征一个由复杂创伤所造成疼痛状态，以慢性、进行性疼痛、肿胀和活动受限为特征综合性病变可能与骨骼或软组织异常相关后踝撞击综合征与三角籽骨综合征相关前踝撞击综合征与胫骨、距骨骨质改变或软组织异常软组织异常相关MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第74页

前踝撞击----鸟嘴样骨刺前外踝----外侧沟内异常软组织或（和）前胫腓韧带（AITFL）异常肥厚前内踝----半月板样损伤或（和）胫

距前韧带异常增厚病了解剖基础MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第75页前踝撞击

发生机制牵引学说：重复过分跖屈，前关节囊附着处张力增加，引发局部牵引性骨赘形成损伤修复学说：踝关节跖屈时产生压力重复作用于踝关节引发局部软骨损伤、骨小梁骨折和骨膜出血，最终都以骨性增生形式愈合MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第76页前踝撞击

特征:鸟嘴样骨刺骨刺位置：踝关节囊内胫骨关节面前缘及与之相对应距骨颈部距骨关节面（kissinglesion）伴随重复强力背屈时相互靠近并撞击，骨嵴越来越大，撞击越加显著病了解剖基础MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第77页前踝撞击Ⅰ度：滑膜撞击，X线片显示有炎性反应，骨刺大小为3mm；Ⅱ度：骨软骨反应性骨赘＞3mm；Ⅲ度：严重外生骨赘，可伴有或不伴有碎裂,在距骨背侧可见继发性骨赘，常伴有骨赘碎裂；Ⅳ度：距骨和胫骨关节骨性关节炎改变。MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第78页前踝撞击综合征MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第79页前踝撞击T1WIFSC+MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第80页前外踝撞击

②前胫腓韧带（AITFL）异常肥厚①踝关节外侧沟内异常软组织病了解剖基础MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第81页前外踝撞击

T1WIFSC+MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第82页前外踝撞击

MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第83页前外踝撞击

T1WI异常增厚AITFLMRI踝关节病变影像诊断专家讲座第84页前内踝撞击

病了解剖基础半月板样损伤或（和）胫距前韧带异常增厚MRI踝关节病变影像诊断专家讲座第85页前内踝撞击

T1WI