急性重症哮喘

急性重症哮喘急性重症哮喘第1页重症哮喘定义和发作类型重症哮喘：指哮喘患者虽经吸入糖皮质激素（＞=1000ug)和应用长期有效β-受体激动剂或茶碱类药品治疗后，哮喘症状仍连续存在或继续恶化；或哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入然重状态，临床上经常难以处理，也称为难治性急性重症哮喘。这类哮喘患者可能快速发展至呼吸衰竭并出现一系列并发症，既往也称之为“哮喘连续状态”。发病机制中，支气管粘膜水肿和粘液栓塞比支气管痉挛起了更为主要作用。类型|：重度连续哮喘哮喘重度、严重发作急性窒息性哮喘急性重症哮喘第2页重度连续性哮喘症状连续存在，夜间频繁发作频繁使用短效β2激动剂日常生活严重受限普通治疗效果不佳连续气流受限和/或血气异常频繁加重或使用全身激素频繁急诊治疗FEV1，PEF＜60%预计值PEF日变率＞30%急性重症哮喘第3页重度、严重哮喘急性发作哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间即进入危重状态，临床上难以处理，也难治性急性重症哮喘。急性气道阻塞和或血气异常。急性重症哮喘第4页急性窒息性哮喘首次哮喘发作到呼吸停顿往往不到3小时，发作前症状很轻甚至无症状，但气道反应性很高。急性重症哮喘第5页重症哮喘发病原因哮喘触发原因连续存在呼吸道感染糖皮质激素使用不妥水、电解质紊乱和酸中毒精神原因阿司匹林或其它非甾体类抗炎药品（NSAID）使用、β受体阻滞剂出现严重并发症急性重症哮喘第6页病理生理机制

重症哮喘气体交换、血流动力学都有显著异常，气道阻力显著升高。重症哮喘组织学特点是气道壁水肿、粘液腺肥大、粘稠分泌物广泛地塞大小气道。也引发了肺泡通气/血流百分比失调。在重症哮喘患者常见中度低氧血症，但此种低氧血症易被高流量氧疗所纠正。急性重症哮喘第7页重症哮喘临床表现重症哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困难，呼吸频率增加，＞30次/分。患者有强迫端坐呼吸，不能平卧，不能讲话，大汗淋漓，焦虑，表情痛苦而恐惧。症情严重患者可出现意识障碍，甚至昏迷。患者面色苍白、口唇发绀、可有显著三凹征。经常有辅助呼吸肌参加呼吸运动，有时呼吸运动可展现为矛盾运动。呼吸时间显著延长，呼气期双肺满布哮鳴音，危重哮喘患者当气道极度痉挛或衰竭无力呼气时，呼吸音或哮鳴音可显著减弱甚至消失，表现为所谓“静息胸”注意与急性左心衰竭判别急性重症哮喘第8页支气哮喘发作与左心衰竭判别

左心衰

支气管哮喘病史心脏病史过敏史症状混合性呼吸困难咳粉红色泡沫痰呼气性呼吸困难咳少许白色粘痰体征两肺对称湿性啰音少许哮鸣音两肺充满哮鸣音X线心脏增大，肺淤血肺过分充气征治疗氨茶碱、吗啡可用氨茶碱，肾上腺素禁用肾上腺素吗啡急性重症哮喘第9页哮喘严重程度评定气道阻塞程度检验需要动态观察呼出气峰流速（PEFR)。假如在急诊室，哮喘患者就诊时PEFR(30%预计值，则需要在急诊室继续治疗或入院治疗，有学者认为急诊哮喘患者最少应每小时测定一次PEFR，同时应亲密观察患者临床进。 动脉血血气分析常规试验室检验痰液检验：可见到大量嗜酸性粒细胞，若怀疑过敏性支气管肺曲菌病，则需查痰液中是否存在菌丝。胸部X线检验：表现为肺过分充气。心电图检验急性重症哮喘第10页重症哮喘治疗重症哮喘需要紧急处理，严格监护，并及早地判断是否有呼吸衰竭发生，哮喘连续状态治疗强调个体化。去除病因和诱因吸氧：低氧血症是造成重症哮喘死亡主要原因。支气管扩张剂糖皮质激素纠正水电解质紊乱、酸碱失衡控制感染机械通气营养疗法预防并发症急性重症哮喘第11页

支气管扩张剂1、β2受体激动剂：控制哮喘急性发作症状首选药品①作用机制：作用于呼吸道平滑肌β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP含量增加，游漓Ca2+降低，松弛支气管平滑肌。②药品：短效－沙丁胺醇4～6h，多用于暂时给药

中效—特布他林6～8h长久有效—福莫特罗、沙美特罗，12～24h③副作用：都有不一样程度心悸、心律失常、肌颤，以沙丁胺醇最显著，长久单独使用易引发β2受体功效下调。首选高剂量、高频度雾化吸入速效β2受全激动剂高剂量：沙丁胺醇每次0.15mg/kg(0.5%雾化溶液0.03mg/kg），最大量5mg/次。高频度：严重发作可每20min一次，甚至连续雾化吸入（0.5mg/kg/h)

注意：剂量大易出现相关副作用急性重症哮喘第12页支气管扩张剂2、茶碱类：支气管扩张剂，小剂量应用时有抗炎作用①作用机制：抑制磷酸二酯酶，提升细胞平滑肌内cAMP浓度；拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌；抗炎作用。②副作用：胃肠道症状，心动过速、心律失常、血压下降，严重抽搐死亡。③惯用量：二十四小时内尚末使用过茶碱类药品患者，氨茶碱负荷量4～6mg/kg稀释后静注20～30分钟，继以0.6～0.8mg/kg.h静滴维持。成人氨茶碱总量普通不超出1.5g/日

※多索茶碱与氨茶碱效果相当，但副作用小急性重症哮喘第13页支气管扩张剂抗胆碱类药①作用机制：抑制气道平滑肌M受体，阻止胆碱能神经反射，引发支气管舒张。②惯用药品：异丙托溴铵（爱全乐）异丙阿托品③可吸入异丙阿托品气雾剂，但必与β2受体激动剂同时吸入，每2小时可重复应用。急性重症哮喘第14页糖皮质激素治疗哮喘作用机制支气管哮喘是一个气道慢性炎症性疾病▲干扰花生四烯酸代谢，降低白三烯和前列腺素合成，能抑制炎性过程及炎性介质释放，多步骤抗炎作用，降低气道反应性。▲抑制嗜酸性粒细胞趋化与活化，抗过敏等。▲抑制细胞因子合成。▲降低微血管渗漏，减轻粘膜水肿，缓解炎症所致气道阻塞。▲增强β2受体激动剂对气道平滑肌松弛作用。急性重症哮喘第15页使用糖皮质激素注意事项原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病病人激素量不可过大。有以以下情况之一者，所需激素量较大：①以前较长时间应用激素或正在应用激素者②同时接收利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药品治疗者。副作用：肾上腺抑制、骨密度降低、白内障和青光眼。急性重症哮喘第16页糖皮质激素治疗使用标准：①早期②足量③静脉给药④短程

尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效β2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等

短期治疗—炎症加重时治疗时限（＜10天）：能够突然停药，不需减量治疗，最正确使用剂量1mg/kg/d。1天一次早晨时使用，假如并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗。适应症：①严重急性哮喘发作；②危重哮喘

急性重症哮喘第17页哮喘激素治疗—静脉给药惯用激素剂量及方法：①甲泼尼龙琥珀酸钠：40mg/次，静滴，开始48小时内每小时1次，（80～160mg/日）×2天，有效后激素减量50%×2天，改口服甲泼尼龙8mg2次/天×5天。总疗程约7～14天，过渡到吸入激素剂型。②氢化可松琥珀酸钠：100～200mg/次，静滴，开始二十四小时内每8小时1次（400～600mg/日），有效后减量，总疗程7～14天，逐步改为口服泼尼龙或吸入激素剂型。③地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽可能防止使用或短期使用。停用全身激素：①无激素依赖倾向者，控制哮喘症状后可在短期（3～5天）内停药改吸入激素。②有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步降低激素用量，过渡至吸入激素。急性重症哮喘第18页纠正水电解质紊乱和酸碱失衡补液：因为哮喘时过分呼吸、发烧、出汗及摄入量不足等原因，致水分丧失过多而引发血容量不足及气道分泌物粘稠，形成痰栓，造成气道阻塞是哮喘死亡主要原因之一。每日静脉补液量2500～300ml,故必须及时纠正脱水，如不能经口摄入，插胃管注入及静脉补给，如有心衰时补液量可降低。故充分水化在急性重症哮喘治疗中占有不可忽略地位，但无显著脱水哮喘患者，则防止过量补液。纠酸：因为二氧化碳潴留产生呼吸性酸中毒，以及低氧血症、乳酸生成增加可致代谢性酸中毒。所以可适当用碳酸氢钠，但应防止反馈性通气降低，使二氧化碳潴留加重。因为酸中毒，钾从细胞内移出，血钾升高，但在应用β2受体激动剂和激素后，钾排出增多，加上进食降低等原因，可无高血钾产生。但当使用碳酸氢钠及机械通气后，血钾可显著下降，而出现碱中毒及心律紊乱。故注意定时监测血气分析及电解质改变，及时补钾。重症哮喘患者因为抗利尿激素分泌增多，可出现低钾、低钠，如过多补液可加重低钾、低钠，故大量补液时更注意预防电解质紊乱，注意监测电解质改变，及时补钾、补钠。急性重症哮喘第19页控制感染视感染情况，选取对应抗生素或抗病毒治疗，并应注意厌氧菌及二重感染。急性重症哮喘第20页危重型哮喘机械通气治疗目标到达治疗目标:①快速纠正低氧血症和高碳酸血症，以及由此产生一系列对机体损害②为支气管舒张剂等药品综合治疗取得疗效赢得时间③让疲劳呼吸机得到充分休息和恢复急性重症哮喘第21页危重型哮喘机械通气适应证■绝对适应证1、即将发生心跳呼吸停顿迹象或已发心跳和呼吸停顿2、意识障碍进行性恶化，患者出现谵妄、昏迷，不能有效保护本身气道通畅3、呼吸浅慢、不规则和/或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象■相对适应证1、尽管主动、充分、全方面药品治疗，病情无好转仍呈进行性恶化趋势。2、呼吸肌衰竭，造成通气不足，二氧化碳潴留，PaCO2≥45mmHg3、伴发严重呼吸问题（如顽固性低氧血症），PaCO2仍继续增高并伴进行性呼吸性酸中毒4、伴发严重代谢性酸中毒5、心肌严重缺血、心律失常（心动过缓、快速性心律失常）急性重症哮喘第22页危重型哮喘机械通气适应证参考指标不能讲话，尽管费劲呼吸。肺部听诊为“静息胸”。呼吸频率＞40次/分,伴大汗淋漓。严重呼吸肌疲劳或衰竭。既往曾因哮喘严重发作而曾气管插管机械通气者。气管插管时机

患者在强有力有解痉平喘治疗下，病情仍进行性加重，表现为极度呼吸疲劳、呼吸频率下降、说话困难、意识状态不佳，不能自行排痰，即使其CO2不高，PH也在接收范围，也应马上进行气管插管机械通气。

现多经口气管插管，防止使用经鼻插管，哮喘患者常有鼻息肉和鼻窦疾病，使经鼻插管发生困难或插管时发生鼻腔大出血。急性重症哮喘第23页上机时机把握重症哮喘病情重且不稳定，常可危及生命。经氧疗、全身应用糖皮质激素、β2受体激动剂等药品治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。可先采取无创机械通气，若无效及早建立人工气道给予机械通气，能够快速纠正低氧血症和调整二氧化碳水平，降低呼吸功，降低耗氧量，使呼吸肌得到充分休息和恢复，并能吸出大量痰液，预防窒息。急性重症哮喘第24页哮喘机械通气基本标准在确保SaO2≥90%前提下，降低分钟通气量、延长呼气时间、防止过分肺充气。急性重症哮喘第25页哮喘机械通气通气模式开始全部选择同时间歇指令通气和呼吸末正压通气（SIMV+PEEP),是当前抢救重症哮喘时常规使用通气方式。因为重症哮喘时气道严重痉挛和广泛痰栓形成，如行定容正常通气极易发生气压伤；如有报道，40%重症哮喘“正常机械通气”可致气压伤。可试用允许性高碳酸血症通气策略。急性重症哮喘第26页镇静剂应用重症哮喘患者在进行气管插管机械通气时候，假如出现患者躁动不安、严重人机反抗，致使通气量严重不足、缺氧加重时可考虑应用。