肺炎讲解医学知识专题讲座专家讲座

肺炎四川大学华西医院呼吸内科樊莉莉肺炎讲解医学知识专题讲座第1页第一节肺炎概述第三节葡萄球菌肺炎第二节肺炎球菌肺炎第四节革兰阴性杆菌肺炎第五节军团菌肺炎第七节肺脓肿第六节肺炎支原体肺炎肺炎讲解医学知识专题讲座第2页第一节肺炎概述Pneumonia肺炎讲解医学知识专题讲座第3页肺炎（pneumonia）是指由各种病因所致肺组织充血、水肿和渗出性炎症，以细菌感染最为常见，临床表现主要有发烧、咳嗽、咳痰和呼吸困难。肺炎讲解医学知识专题讲座第4页

肺炎可按病因、解剖及感染起源加以分类。一、按病因分类

1.细菌性肺炎80%左右Ｇ（＋）菌——院外感染多见。Ｇ（－）菌——院内感染多见。厌氧菌——肺脓肿、支扩时易并发。

2.病毒性肺炎不易诊疗。

3.非经典病原体所致肺炎

4.其它病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）

5.真菌性肺炎

6.理化原因所致肺炎分类肺炎讲解医学知识专题讲座第5页二、按解剖分类1.大叶性（肺泡性）肺炎常指整个肺叶或肺段浸润实变2.小叶性（支气管性）肺炎细支气管、终末细支气管及远端肺泡炎症实变,常呈两侧下叶小片状分布3.间质性肺炎以肺间质为主炎症，肺部体征少。分类肺炎讲解医学知识专题讲座第6页三、患病环境分类1.小区取得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患感染性肺实质炎症，包含含有明确潜伏期病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病肺炎。2.医院取得性肺炎（HAP）亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院（包含老年护理院、康复院）内发生肺炎。分类返回目录肺炎讲解医学知识专题讲座第7页小区取得性肺炎

(communityacquiredpneumonia,CAP)指在医院外取得感染性肺实质（含肺泡壁即广义上肺间质）炎症，也包含含有显著潜伏期病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病肺炎肺炎讲解医学知识专题讲座第8页CAP临床诊疗依据1.新近出现咳嗽、咳痰，或原由呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2.发烧3.肺实变体症和（或）湿性罗音4.WBC＞10×109/L或4＜×109/L，伴或不伴核左移5.胸部X线检验显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上1-4项中任何一项加第五项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎等，可建立临床诊疗肺炎讲解医学知识专题讲座第9页肺部院外感染病原菌

病原菌%病原菌%肺炎球菌40～60肺炎支原体1～18流感杆菌3～20衣原体0～5G-杆菌6～37立克次体属0～3金葡菌2～10病毒4～15军团菌属0～30厌氧菌—

肺炎讲解医学知识专题讲座第10页CAP病原学诊疗肺炎讲解医学知识专题讲座第11页CAP病情严重程度评价出现以下情况1-2种，提议入院1.年纪＞65岁2.有基础疾病或相关原因3.体症异常4.试验室和影像学异常肺炎讲解医学知识专题讲座第12页重症肺炎⒈意识障碍⒉呼吸频率30次/分⒊

PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗⒋血压90/60mmHg⒌胸片显示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50%⒍

少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功效衰竭需要透析治疗肺炎讲解医学知识专题讲座第13页经验性抗菌治疗肺炎讲解医学知识专题讲座第14页青壮年无基础疾病CAP

病原体抗菌药品肺炎链球菌青霉素类肺炎支原体大环内酯类肺炎衣原体复方磺胺甲恶唑流感嗜血杆菌多西环素第一代头孢菌素新喹诺酮类肺炎讲解医学知识专题讲座第15页老年人或有基础疾病CAP

病原体抗菌药物肺炎链球菌第二代头孢菌素流感嗜血杆菌-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂需氧G-杆菌或联合大环内酯类金黄色葡萄球菌新喹诺酮类卡他莫拉菌肺炎讲解医学知识专题讲座第16页需住院CAP病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌复合菌（包含厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体呼吸道病毒肺炎讲解医学知识专题讲座第17页医院取得性肺炎肺炎讲解医学知识专题讲座第18页医院取得性肺炎

（hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦称医院内肺炎（nosocomialpneumonia)指患者入院时不存在，也不处感染潜伏期，而入院48h后在医院（包含老年护理院、康复栋）内发生肺炎肺炎讲解医学知识专题讲座第19页HAP发病机制1.细菌进入呼吸道路径2.防御机制破坏①宿主原因②医源性原因肺炎讲解医学知识专题讲座第20页肺部院内感染病原菌

病原菌%病原菌%革兰氏阴性杆菌40～50其他克雷伯菌属13肺炎球菌10～20绿脓杆菌11金葡菌3～12大肠杆菌6军团菌属3～10变形杆菌属6肠球菌属1～2肠杆菌属6白念珠菌或其它真菌3.7沙雷菌属4厌氧菌—肺炎讲解医学知识专题讲座第21页肺部院内感染病原菌分布（%）肺炎讲解医学知识专题讲座第22页重症HAP治疗喹诺酮类或氨基糖甙类联合以下药品之一抗假单胞菌-内酰胺类广谱-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类万古霉素（针对MRSA）当预计真菌感染可能性大时应选取有效抗真菌药品肺炎讲解医学知识专题讲座第23页HAP抗菌治疗无效原因诊疗不可靠病原体去除困难二重感染或肺外扩散因药品不良反应，用药受限系统性炎症反应被激发，肺损伤甚至多器官功效衰竭（MOF）肺炎讲解医学知识专题讲座第24页HAP抗菌治疗无效处理

确立可靠病原学诊疗消除污染源，预防交叉感染预防其它可能引发或加重肺损伤原因肺炎讲解医学知识专题讲座第25页第二节肺炎球菌肺炎PneumococcalPneumonia肺炎讲解医学知识专题讲座第26页肺炎链球菌引发急性肺部实质性炎症占院外取得性肺炎半数呈肺段或肺叶分布急性炎症实变高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛预后好概述肺炎讲解医学知识专题讲座第27页肺炎球菌特点革兰阳性球菌不产生毒素，荚膜多糖含有致病性86个血清型肺炎球菌是口腔及鼻咽部正常菌免疫功效低下时致病病因肺炎讲解医学知识专题讲座第28页肺炎球菌→气管、支气管→肺泡(大量繁殖)→肺泡间小孔→肺段肺叶实变

全身抵抗力下降

呼吸道防御功效低下发病机制肺炎讲解医学知识专题讲座第29页充血期（1～2天）：以浆液性渗出为主，少许RBC、WBC、大量细菌红色肝变期（3～4天）：纤维素渗出,RBC灰色肝变期（5～6天）：大量纤维素渗出，肺泡间彼此相连，WBC消散期(1周左右):细菌去除，纤维素溶解病理肺炎讲解医学知识专题讲座第30页大叶性肺炎：肺叶充血，实变病理大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染纤维素，并可见大量中性粒细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血肺炎讲解医学知识专题讲座第31页一、症状

1.起病急，前驱症状

2.寒战、高热

3.胸痛

4.咳嗽、咳痰,痰呈铁锈色

5.气促，发绀

6.其它胃肠道症状，重症：肠胀气临床表现肺炎讲解医学知识专题讲座第32页二、体征

1.急性病容，口唇单纯疱疹

2.肺部体征扣诊：浊音听诊：肺泡呼吸音减弱或消失，捻发音、水泡音,胸膜摩擦音

3.皮肤黏膜出血点

4.发绀

5.颈强

6.严重感染：休克、DIC、ARDS、神经精神症状临床表现肺炎讲解医学知识专题讲座第33页

当出现以下情况之一者往往提醒有并发症：

病程延长

用抗生素后体温降到正常又出现发冷发烧者

白细胞计数连续增高者。并发症感染性休克渗出性胸膜炎中毒性心肌炎中毒性脑病肺炎讲解医学知识专题讲座第34页一、血常规WBC↑，中性粒细胞>80%，核左移，中毒颗粒二、痰培养、痰涂片革兰染色、荚膜染色三、血培养四、血气分析及血生化检验五、X线检验

早期肺充血征象→肺纹理增深

轻度炎症局限于肺段淡薄、均匀阴影

实变→大片均匀致密阴影，按叶或段分布辅助检验肺炎讲解医学知识专题讲座第35页

辅助检验肺炎讲解医学知识专题讲座第36页症状+体征+X线

1.其它病原体肺炎

2.急性肺脓肿

3.干酪性肺炎

4.肺癌并阻塞性肺炎

5.其它诊疗和判别诊疗肺炎讲解医学知识专题讲座第37页（一）抗生素

首选：青霉素

次选：头孢菌素、氟喹诺酮类、万古霉素

疗程：14天，或热退后3天（二）支持疗法（三）对症治疗（四）并发症处理治疗肺炎讲解医学知识专题讲座第38页

感染性休克治疗：

1.补充血容量

2.血管活性药品

3.控制感染联合、大量、静脉给药

4.糖皮质激素大剂量、早期、短疗程

5.纠正水、电解质、酸碱失衡

6.预防心、肾功效不全治疗返回目录肺炎讲解医学知识专题讲座第39页第三节葡萄球菌肺炎StaphylococcalPneumonia肺炎讲解医学知识专题讲座第40页是由葡萄球菌引发急性肺化脓性感染病情较重、常发生于机体免疫功效低下或缺点者血源性肺脓肿脓肿可破溃而引发气胸、脓胸、脓气胸特点肺炎讲解医学知识专题讲座第41页

葡萄球菌革兰染色阳性球菌致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等。葡萄球菌致病力用血浆凝固酶来测定病因肺炎讲解医学知识专题讲座第42页

化脓、坏死倾向大易涉及胸膜，引发各种并发症易形成肺气囊肿病理肺炎讲解医学知识专题讲座第43页临床表现起病急、高热、寒战等全身毒血症表现。咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。院内感染者起病较隐袭、体温逐步上升、脓痰。严重者可出现周围循环衰竭。肺炎讲解医学知识专题讲座第44页胸部X线检验炎症浸润影或实变阴影呈肺叶或肺段分布阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出现新病灶，或由小变大片状阴影可伴有空洞及液平2～4周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多肺炎讲解医学知识专题讲座第45页胸部X线及CT检验肺炎讲解医学知识专题讲座第46页治疗青霉素：大剂量1000-万U/d对耐青霉素葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素+氨基糖苷类MRSA感染用万古霉素1～2g/d重度混合感染者选取三代头孢菌素、氟喹诺酮类利福平、磷霉素、红霉素返回目录肺炎讲解医学知识专题讲座第47页第四节革兰阴性杆菌肺炎肺炎讲解医学知识专题讲座第48页是由肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等引发急性肺部炎症多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭患者院内取得性肺炎主要致病菌产生超广谱酶特点肺炎讲解医学知识专题讲座第49页最常见为肺炎克雷白杆菌又称肺炎杆菌革兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜是人体呼吸道及肠道定植菌为条件致病菌吸入口咽部带菌分泌物感染病因肺炎讲解医学知识专题讲座第50页病理病灶中渗出液粘稠而重、常使叶间裂下坠。肺泡壁破坏和纤维组织增生肺组织坏死、空洞、脓肿形成胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液肺炎讲解医学知识专题讲座第51页起病急、高热、全身衰竭甚至休克咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色、铁锈色痰、痰带血、咯血

绿脓杆菌：黄脓痰或经典翠绿色痰急性病容、发绀、休克、黄疸肺部啰音肺实变体征临床表现肺炎讲解医学知识专题讲座第52页血白细胞和中性粒细胞增多、核左移痰培养胸部X线：肺大叶实变、小叶浸润、脓肿形成，可累及多个肺叶，大叶实变位于右上叶时，叶间裂呈弧形下坠辅助检验肺炎讲解医学知识专题讲座第53页临床表现缺乏特异性砖红色痰或翠绿色痰等经典体征少见细菌学检验是唯一依据诊断肺炎讲解医学知识专题讲座第54页治疗氨基糖苷类:阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁哌拉西林、替卡西林头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松氟喹诺酮类、泰能、氨曲南返回目录肺炎讲解医学知识专题讲座第55页第五节军团菌肺炎LegionairesPneumnia肺炎讲解医学知识专题讲座第56页是由革兰染色阴性嗜肺军团杆菌引发一个以肺炎为主全身性疾病。起病急、病情凶险、机会感染病死率高。肺部病变可表现为化脓性支气管炎、大叶性肺炎伴有小脓肿形成。特点肺炎讲解医学知识专题讲座第57页军团菌属于需氧革兰阴性杆菌。嗜肺军团菌是引发军团菌肺炎最主要一个军团菌存在于水和土壤中，可经供水系统、空调或雾化吸入呼吸道感染。终年可发病，夏秋季多见，可散发或暴发流行。各年纪均可发生，但年老体弱、有慢性病者及免疫功效低下者易患本病。病因肺炎讲解医学知识专题讲座第58页症状起病急、疲乏无力、肌痛、头痛、畏寒、发烧咳嗽、咳痰偶见咯血，1/3有胸痛、进行性呼吸困难，病情进展可发展成呼吸衰竭。腹痛、腹泻、呕吐等消化系统症状焦虑、冷淡、神志迟钝、谵妄等神经系统症状临床表现体征急性热病容、相对缓脉、肺部啰音、肺实变体征肺炎讲解医学知识专题讲座第59页血液检验血WBC、S%

、Tc

、ESR蛋白尿、血尿、颗粒管型肾功效异常肝功效异常电解质异常，尤其是低钠肺炎讲解医学知识专题讲座第60页试验室检验痰液、支气管抽吸物、胸水等作Giemsa染色可查见细胞内军团杆菌军团菌生长条件要求严格培养阳性率低间接免疫荧光抗体法检测前后两次抗体滴（IgG）度呈4倍增高，分别达1:128、1:160或更高可诊疗尿液军团菌可溶性抗原检测有较强特异性肺炎讲解医学知识专题讲座第61页胸部X线检验单侧或双侧肺泡浸润阴影,继而肺实变肺下叶多见肺部阴影吸收较普通肺炎慢，2周开始吸收，1～2个月消散免疫功效低下者可在阴影内出现空洞或肺脓肿肺炎讲解医学知识专题讲座第62页治疗首选大环内酯类药品红霉素1～2g/d,分4次口服或静脉疗程为2～3周也可选氟喹诺酮类其它有效抗生素包含：利福平、SMZ-TMP、四环素返回目录肺炎讲解医学知识专题讲座第63页第六节肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体所引发急性呼吸道感染伴肺炎，常同时有咽炎、支气管炎占非细菌性肺炎1/3，各种原因肺炎10%。MycoplasmalPneumonia肺炎讲解医学知识专题讲座第64页特点近年来发病有增高趋势。常见于5岁以上儿童和青少年，好发年纪亦提前。整年