病理学第二章 损伤的修复

病理学第页损伤的修复【修复】（repair）损伤造成集体部分细胞和组织丧失后，机体对所形成损伤进行修补恢复的过程，修复后可部分或完全原组织的结构和功能。再生（regeneration）损伤周围的同种细胞若完全恢复原组织的结构和功能：完全修复常同时存在，并伴有炎症反应纤维性修复纤维结缔组织可形成瘢痕，亦称瘢痕修复再生细胞周期和不同类型细胞的再生潜能不稳定细胞（liablecells）：又称持续分裂细胞，可不断增值，如上皮、淋巴、间皮细胞；稳定细胞（stablecell）：处于静止期，受损伤刺激后可再生，如腺体和肾小管上皮；永久性细胞（permanentcell）：出生后不能分裂增生，如神经细胞（神经纤维可再生）。【干细胞】（stemcell）个体发育过程中产生的具有无限或较长时间自我更新和多向分化能力的细胞。各种组织的再生过程上皮组织的再生被覆上皮再生：鳞状上皮受损时，基底层细胞分裂增生，向缺损中心迁移，先形成单层上皮，以后再增生分化为鳞状上皮。腺上皮再生：基底膜未被破坏：由残存细胞分裂补充，完全恢复原来的结构功能。基底膜完全被破坏：难以再生肝细胞：当坏死广泛，肝小叶网状支架塌陷，网状纤维会转化为胶原纤维；肝细胞的反复坏死及炎症刺激可使纤维组织大量增生。纤维组织的再生静止的纤维细胞或未分化的间叶细胞可在损伤刺激下转变为纤维细胞；成纤维细胞蛋白合成功能活跃，，其合成并分泌前胶原蛋白，在细胞周围形成胶原纤维，细胞逐渐成熟，变成长梭形胞质越来越少，核越来越深染，称为纤维细胞。软骨和骨组织的再生软骨膜的幼稚细胞逐渐变为软骨母细胞，并形成软骨基质，细胞被软骨基质包埋后变为静止的软骨细胞。血管的再生毛细血管的再生：又称血管形成，以生芽（budding）方式完成。蛋白酶作用下基底膜分解；该处内皮细胞分裂增生形成幼芽；随内皮细胞向前移动以及后续细胞的增生形成细胞索；数小时后出现管腔，形成新生的毛细血管；彼此吻合形成新生毛细血管网。大血管的修复：两侧的内皮分裂增生，互相链接，可恢复原来的内皮结构；但离断的肌层不易完全增生，而由结缔组织增生连接形成瘢痕修复。肌组织的再生（横纹肌）肌膜未被破坏：残存部分肌细胞分裂，产生肌浆，分化出肌原纤维，从而恢复正常横纹肌结构；肌纤维完全断开：断端肌浆增多，主要靠纤维瘢痕愈合，可有肌原纤维新生，使断端膨大呈花蕾状。神经组织的再生中枢神经受损：脑及脊髓内的神经细胞破坏后不能再生，由神经胶质细胞及其纤维修补形成胶质瘢痕。周围神经受损：（1）如与其相连的神经细胞依然存活，则可完全再生：①断处远侧端髓鞘及轴突崩解吸收；②两端神经鞘细胞增生形成带状合体细胞，使断端相连；③近端轴突向远端生长直到达到末梢鞘细胞。若断端相隔太远或两端之间有瘢痕或其他组织相隔，再生轴突均不能到达远端，而与增生结缔组织混杂在一起，卷曲成团，成为创伤性神经瘤，可造成顽固性疼痛。细胞再生的影响因素损伤是否能完全再生、功能重建主要取决于：细胞外基质（extracellularmatrix，ECM）（动态持续，可塑大分子化合物）构架是否完好（机械支持、控制生长、保持分化、建立微环境、控制更新、储存调节分子）；生长因子：PDGF、FGF、EGF、TGF、VEGF；抑素和接触抑制：抑制自身增殖；细胞是否有再生能力。纤维性修复（条件）：①组织结构的破坏：实质细胞与间质细胞的损伤；②常发生于伴坏死的慢性炎症。（主要过程）：①溶解、吸收损伤部位的局部的坏死组织和其他异物；②通过肉芽组织增生填补组织缺损；③肉芽组织转化为以胶原纤维为主的瘢痕组织。（炎细胞浸润特点）：①急性炎症：中性粒细胞；②慢性炎症：单核细胞、浆细胞、淋巴细胞；③寄生虫：嗜酸性粒细胞；④病毒感染：淋巴细胞。肉芽组织的形态及作用肉芽组织的成分及形态【肉芽组织】（granulationtissue）由新生的薄壁毛细血管以及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎细胞浸润。肉眼表现为鲜红色、颗粒状、柔软湿润，因形似鲜嫩的肉芽而得名。毛细血管由内皮细胞增生形成实性细胞索及扩张的毛细血管①对着创面垂直生长；②以小动脉为轴心，在周围形成袢状弯曲的毛细血管网。成纤维细胞胞内含有细肌丝，亦称肌成纤维细胞（myofibroblast）①成纤维细胞产生基质和胶原的功能；②平滑肌细胞的收缩功能。炎细胞以巨噬细胞为主，亦有多少不等的中性粒细胞和淋巴细胞①分泌细胞因子刺激成纤维细胞和毛细血管的增生；②可吞噬细菌和组织碎片，破坏细胞后释放细胞中的蛋白水解酶，分解坏死组织和纤维蛋白肉芽组织的作用与结局肉芽组织的作用：（1）抗感染，保护创面；（2）填补创口与组织缺损；（3）机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其他异物。肉芽组织的转变：损伤后2～3天内出现，自下向上或自周围向中心生长推进。成熟为纤维结缔组织：①部分毛细血管官腔闭塞，数目减少，少数毛细血管管壁增厚，改建为小动脉和小静脉；②成纤维细胞产生越来越多的胶原纤维，数目减少，核细长而深染，变为纤维细胞；③水分逐渐吸收减少，炎细胞减少并逐渐消失。胶原纤维量再增多并发生玻璃样变。时间长后逐渐转化为老化阶段的瘢痕组织。瘢痕组织的形态及作用【瘢痕】（scar）肉芽组织经改建成熟形成的纤维结缔组织。瘢痕组织的形态：镜下形态：（1）组织由大量平行交错分布的胶原纤维束构成，纤维束呈玻璃样变（均质红染）；（2）纤维细胞稀少，核细长而深染；（3）组织内血管减少。肉眼形态：呈收缩状态，颜色苍白或灰白半透明，质硬韧并缺乏弹性。瘢痕组织的作用：有利：（1）保持组织完整性；（2）保持器官坚固性。不利：瘢痕膨出：胶原形成不足或承受力大而持久加之瘢痕缺乏弹性时引起。在腹壁可造成疝，在心壁可形成室壁瘤；瘢痕收缩：由水分减少和肌成纤维细胞引起，可引起活动受限；瘢痕性粘连：器官间或器官与体腔壁间发生纤维性粘连；器官硬化：器官广泛损伤造成纤维广泛性玻璃样变引起；肥大性瘢痕：瘢痕组织增生过度。【瘢痕疙瘩】（keloid）如肥大性瘢痕突出于皮肤表面并向周围不规则扩延，则成为瘢痕疙瘩或蟹足肿。肉芽组织和瘢痕组织的形成过程及机制血管形成过程：VEGF和血管生成素（angiopoietin）发挥特殊作用，关键环节为内皮细胞的运动和直接迁移。纤维化：主要过程包括①成纤维细胞迁移和增殖；②细胞外基质的积聚。组织重构：过程为肉芽组织转变为瘢痕组织，包括细胞外基质的结构改变过程，金属蛋白酶是降解细胞外基质成分的关键酶。创伤愈合【创伤愈合】（woundhealing）指机体遭受外力作用皮肤等组织出现离断或缺损后的愈复过程，为各种组织的再生、肉芽组织的增生和瘢痕形成的复杂组合。皮肤创伤愈合创伤愈合的基本过程伤口的早期变化：伤口局部有不同程度的组织坏死和血管断裂出血：数小时内出现炎症反应，由于充血、浆液渗出及白细胞游出，呈局部红肿；纤维蛋白原很快凝固形成凝块，部分表面干燥形成痂皮，起保护作用；早期白细胞浸润以中性粒细胞为主，3天后转为巨噬细胞为主。伤口收缩：由于新生肌成纤维细胞的牵拉作用，皮肤及皮下组织向中心移动，可迅速缩小创面。肉芽组织增生和瘢痕形成：第3天从伤口底部及边缘长出肉芽组织（无神经）填补缺损。毛细血管垂直于创面生长，并呈袢状弯曲；成纤维细胞产生胶原纤维，随其增多出现瘢痕形成过程；1个月后瘢痕完全形成。表皮及其他组织再生：由健康的肉芽组织提供营养和生长因子。。伤口边缘的基底细胞开始增生，并在凝块下方向伤口中心迁移，形成单层上皮覆盖于肉芽组织表面；增生的基底细胞互相接触后则停止迁移，并增生、分化为鳞状上皮。创伤愈合的类型一期愈合（healingbyfirstintention）常见于组织缺损少、创缘整齐、无感染、黏合或缝合后创面对合紧密的创口。主要过程为：血凝块少，炎症反应轻微；表皮可再生并在24～48小时内覆盖伤口；肉芽组织在第3天可从伤口边缘长出并很快填满伤口；5～7天伤口两侧即可出现胶原纤维连接；切口数月后一道白色线状瘢痕。二期愈合（healingbysecondintention）常见于组织缺损打、创缘不整、伴感染、哆开、无法对齐对和的创口。与一期愈合区别主要为：伤口大，伤口收缩明显；局部组织变形、坏死、炎症反应明显；愈合时间较长，形成瘢痕较大。骨折（bonefacture）愈合：主要阶段包括血肿形成：骨折两端周围伴有大量出血，形成血肿，数小时后发生凝固，伴轻度炎症反应。纤维性骨痂形成：血肿由肉芽组织取代而机化，继而发生纤维化形成纤维性骨痂