神经内科医疗质量和管理规范专家讲座

神经内科

医疗质量及管理规范山西医科大学第一医院牛小媛神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第1页内容导览医疗质量定义医疗质量管理1234医疗质量控制56医疗安全管理科室医疗质量患者满意度神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第2页狭义医疗质量是诊疗质量，包含诊疗是否正确、及时，治疗是否合理有效，诊疗办法是否安全。广义医疗质量是为医疗服务质量或医院服务质量，在诊疗质量基础上，还包含医院工作效率、医疗技术经济效果和对病人提供其它相关服务满意程度等。医疗质量相关定义神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第3页传统医疗质量是指医疗服务及时性、安全性和有效性，是经过临床技术科室和医务人员遵照医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所到达医疗技术和医疗效果。当代医疗质量——由美国卫生机构资格认证联合委员会（JCAHO）定义：在现有医学知识基础上，医疗卫生服务能够提升满意结果可能性程度和降低不满意结果可能性程度。

当代医疗质量概念外延扩大，内涵愈加丰富，它包含了对医疗效率、医疗技术、经济效益、病人心理及其它医疗服务（营养、卫生环境）满意程度。医疗质量相关定义神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第4页当代医疗质量强调三个问题强调病人满意（当代与传统医疗质量区分）医疗质量含有可比性医疗质量愈加公开化医疗质量相关定义神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第5页医疗质量管理及控制定义医疗质量管理是指为提升病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格满意程度而进行组织和控制活动。

医疗质量控制是按医疗质量标准而进行管理。即按设定质量目标，经过一定管理方法、办法或调整伎俩，以到达预期目标。

全程医疗质量控制是指对从病人来院就医到离院后整个医疗过程质量依照设定标准进行监控，包含门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动步骤过程监控。

神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第6页医疗质量管理目标提升医疗质量保障医疗安全促进效益绩效医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第7页当代医疗质量管理与传统管理区分（1）管理思想区分：当代医院质量管理思想主要是全方面质量经营，以病人为中心；传统医院质量管理思想是临床质量管理，以疾病为中心。（2）管理观念区分：当代医院质量管理观念是面向市场开放管理和人本管理；传统质量管理观念则是封闭性、训诫性管理。

医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第8页当代医疗质量管理与传统管理区分（3）管理方法区分：当代医院质量管理方法主要是全过程质量控制、动态管理、目标管理和主动管理；传统质量管理方法则是事后控制、静态管理、检验管理和被动管理。（4）管理内容区分：当代医院质量管理内容是全过程、全方位。与传统质量管理内容相比，当代医院质量管理内容最大区分在于以医疗全过程质量零缺点高标准作为质量管理最新内容要求医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第9页

医疗质量管理主要标准一、预防性改进——质量改进重点是预防问题发生。二、过程改进——整修医疗过程组成质量环，加强质量环管理。三、连续改进——以现质量为基础分析原因，打破现实状况处理问题，提升质量，循环进行医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第10页医疗质量管理指导思想1、树立病人至上，质量第一标准；2、质量确保，预防为主；3、系统管理：全员、全部门、全过程质量管理；4、用数听说话；标准化是质量管理基础和关键；数据化：用数听说话；5、科学性和实用性统一。医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第11页医疗质量管理任务1、进行全员质量教育，提升质量意识；2、建立质量确保体系；3、实施质量控制；4、建立质量标准体系，实现质量标化；5、建立质量管理信息系统；6、实施质量评价。医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第12页医疗质量各个步骤医院环境门诊诊疗急诊诊疗病房诊疗护理服务医疗管理医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第13页质量管理人员配置1、质量管理人员必须具备三方面特点：懂政策标准、会管理方法、严格监督整改。2、要有一定管理责权关系：要提升医疗质量，管理人员必须有明确责任和管理权威。

医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第14页质量管理人员配置

医疗质量管理要取得满意效果，要求科室管理人员，既要会管、敢管，还要能管。所谓能管，就是要有管理责任和管理权威。假如医疗管理组织机构设置很合理，人员配置也很齐，但没有管理责任和管理权威，组织机构只是形同虚设，工作人员只是摆设，要管理、提升医疗质量是绝不可能。分析现有医院医疗质量管理之所以上不去，主要也就是这个问题。

医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第15页专业技术水平促进医疗质量：只有专业技术水平高，医疗质量才有可能好。专业技术水平不高，医疗质量就不会好。假如一个医生专业技术水平不高，就必定地要影响到对疾病诊疗准确性和治疗效果。

仪器设备设施是物质确保：医疗仪器设备是指用于病人诊疗、治疗和康复方面物质条件。

伴随医学科学发展，物质条件已经在医疗服务中起着越来越主要作用，有些甚至是人工所不能代替作用。比如：当代影像设备已经发展到了今天这个水平，假如哪个医院没有一台CT，对于疾病诊疗将是个什么样子。

医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第16页医疗质量管理标准

医疗技术标准；

医疗管理标准；

医疗服务标准。医疗质量管理标准神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第17页

医疗技术标准是医疗质量标准主体。可分为医疗技术方法标准和医疗技术操作标准两类：（1）医疗技术方法标准：

医疗技术方法标准主要包含医疗技术活动中一些标准性要求，包含疾病诊疗标准、治疗标准、治愈或转归判定标准、医疗事故判定标准、病历书书写规范等。（2）医疗技术操作标准：

医疗技术操作标准是医院技术活动准则。包含临床、医技、护理、药剂等技术性操作要求和程序，即各种技术操作常规。医疗质量管理标准神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第18页医疗管理标准

分为医疗工作规则和专业管理标准。（1）医疗工作规则：包含各级医务人员职责、医疗工作制度和奖惩制度3方面。（2）专业管理标准：主要包含以下5项内容：【1】全方面质量管理；【2】质量控制标准；【3】目标管理标准；【4】神经病学诊疗标准操作规程；【5】危重症抢救流程；医疗质量管理标准神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第19页危重症抢救流程神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第20页医疗服务标准（1）外在性服务标准【1】服务态度【2】着装仪表【3】语言艺术【4】服务行为主动性（2）内涵性服务标准【1】医生首诊负责制：【2】选取对病人最有利临床诊疗治疗方案是衡量医生业务能力和医德医风主要标准.【3】病人进行最正确护理是医生、护士职责标准.【4】预期最正确医疗效果是医疗服务效果最终衡量标准.【5】病人满意度是衡量医院服务质量最高标准.医疗质量管理标准神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第21页医疗质量管理方法主要有：医疗统计指标管理全方面质量管理(TQM)PDCA循环管理临床路径管理三级质量管理（基础、步骤、终末）医疗质量管理方法神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第22页

PDCA循环管理概念PDCA循环，是英文“计划（Plan）、实施(Do)、检验(Check)、处理(Action)”缩写。PDCA循环是指管理活动中工作程序循环过程。PDCA循环是能使任何一项活动有效进行一个合乎逻辑工作程序，在质量管理中得到了广泛应用。医疗质量管理方法神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第23页

PDCAP(Plan)：计划，包含方针和目标确实定

以及活动计划制订。D(do)：执行，详细运作，实现计划中

内容。C(check)：检验，总结执行计划结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。A(action)：行动或处理，对总结检验结

果进行处理，成功经验加以必定，并给予标准化，或制订作业指导书，便于以后工作时遵照；对于失败教训也要总结，以免重现。对于没有处理问题，应提给下一个PDCA循环中去处理。医疗质量管理方法神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第24页实施Do处理Action计划Plan检验Check医疗质量管理方法神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第25页我们要实施一项质控首先就要制订一项详细计划，然后依据计划进行实施，在实施过程中不停进行检验，发觉问题进行对应处理，最终对计划进行修改。照此重复进行。PDCA循环就是：想、干、查、改，四个字与四个阶段。PDCA循环特点:

循环往复

大循环套小循环，相互促进

不停循环，不停提升医疗质量管理方法神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第26页PDCA循环原有水平改进新目标再改进再新目标不停改进PDCA环PDCA环PDCA环医疗质量管理方法神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第27页PDCA循环螺旋式上升——向前、向前……——我们所追求管理理念神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第28页临床路径（CLINICALPATHWAY,CP）管理

由资深临床神经病学教授，依据神经系统相关疾病，制订一个大多临床医师认可治疗格式，让病人由入院到出院依据此格式来接收治疗，并依据治疗结果来分析评定及总结每个病人差异，以防止下一个病人住院时发生一样失误。经过此种方式来控制医疗成本，提升医疗质量。医疗质量管理方法神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第29页为何要实施临床路径医疗费用居高不下药品使用有待规范平均住院日得不到有效控制医疗保险付费制度改变医院相互竞争需求★向实施单病种费用管理过渡医疗质量管理方法神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第30页临床路径起源60年代初各国医疗费突飞猛涨，卫生支出越来越大。美国60年代人均医疗费80美元，80年代末到达1710美元，增加了21倍。1971年美国政府提出个案管理概念。医疗质量管理方法神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第31页临床路径起源1990年，美国NEWENGLANDMEDICALCENTE率先以护理部为中心，制订护理流程以代替原先护理计划。被证实这种方法可缩短住院天数、节约护理费用，又可到达预期治疗效果。今后该模式受到了美国医学界重视，许多医院纷纷效仿并不停发展。1995年，台湾长庚医院率先建立了临床路径管理系统，首先用于TURP，结果发觉：平均住院日、医疗费用显著降低。医疗质量管理方法神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第32页临床路径特点完整性：全员参加决定、服务、互动时效性：特定时间段入院——出院合作性：多科协做个案经理人：即协调人通常是护士长；负责协调、监督、评定病人治疗进展，分析病人资料变异。医疗质量管理方法神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第33页临床路径构件范围：（指路径范围和时间）住院者、完整过程、特殊情况、护理格式：（流程图）时间、诊疗与治疗方式、优先关系科室行为：咨询、评定、诊疗、治疗、护理、教育问题/结果（预先列出可能发生问题）文件统计医疗质量管理方法神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第34页临床路径发展步骤详细计划和路径选择，教授指导小组讨论、选择设定临床路径目标对医生培训和教育全力推行临床路径模式，建立差异统计与分析系统及时对临床路径进行修改，使路径尽可能趋于合理和完整另外，临床路径发展与实施需要院领导对临床路径及方式与实施步骤充分了解并大力支持。临床路径包括到多个科室协作，尤其需要科室领导全力支持。医疗质量管理方法神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第35页计划与路径选择

通常选择病例较多或者成本较高疾病，尤其是诊疗或者处置不会造成不良疗效疾病。而且要选择病患间差异对治疗过程影响不大疾病。

医疗质量管理方法如：脑血管病癫痫急性格林巴利综合征重症肌无力多发性硬化神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第36页

不是全部病人都适合临床路径，也不是全部疾病都能做临床路径。假如病患差异对诊疗过程影响较大，则不适合建立临床路径。

如：

帕金森氏医疗质量管理方法神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第37页临床路径团体组成（多元性）决议者：领导执行者：医生护士辅助科室人员（检验、影像等）药师帮助者：

营养师、炊事员等医疗质量管理方法神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第38页临床路径建立首先对现有流程进行评定，了解造成流程变异原因，并作为未降临床路径参考制作流程标准完善流程标准确定天天要完成诊疗与护理行为，制订合理最短住院日制订文书格式临床路径统计表变异统计表病患教育手册医疗质量管理方法神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第39页临床路径过程中变异病人变异：并发症、治疗无效医护人员变异：医嘱开错、执行医嘱错误系统变异：设备不足或故障院前变异：急诊入院、转院等离开路径出院变异：出院后无人照料、欠费当变异发生时，一定要统计原因，只有正确变异资料，才能使我们不停完善临床路径。这些变异能够影响预期住院日、费用、及疗效。医疗质量管理方法神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第40页临床路径实施过程需要天天连续监测以发觉差异，假如差异很小，只是统计。假如差异能够影响路径结果，则作必要修正。假如差异影响整个路径结果且不可被修正，则应对整个路径重新制订。临床路径不是一成不变，领导小组能够依据变异分析汇报定时对临床路径进行修正。医疗质量管理方法神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第41页临床路径作为新管理模式特点医疗服务样式转变分部门服务转为多部门合作服务团体服务模式形成无缝隙过程含有实际操作性诊疗标准严格执行标准，法规性引入病人参加机制知情同意配合治疗医疗质量管理方法神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第42页临床路径优点控制费用、降低成本、提升医疗质量提供诊疗过程全貌加强科室、医护、医患沟通与协调促进医学继续教育可在不一样部门之间或医院之间进行比较医疗质量管理方法神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第43页加强医疗质量管理1、加强病房管理；2、加强合理用药管理；3、加强医保病人管理；4、加强急危重症病例管理；5、加强转诊病人管理。医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第44页提升医疗质量确保医疗安全办法１、岗位责任制（1）各级医师应在班在岗，值班医师应坚守岗位；（2）医师离开科室应留去向，上级医师应知道下级医师去向，科主任应知道本科医生去向。医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第45页提升医疗质量确保医疗安全办法2、准入制度机构、人员准入：各级医疗机构和各级医务人员应持证上岗；技术准入资格；设备准入医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第46页提升医疗质量确保医疗安全办法3、上下级技术指导与把关严格上下级关系：下级医师应执行上级医师医嘱和指示；上级医师对下级医师有指导责任：下级医师发生纠纷、差错、事故，上级医师有指导责任；上级对下级医师技术把关：对诊疗和治疗应把好关，对下级医师操作、治疗应做到放“手”不放“眼”，放“眼”不放“心”；科主任对全科有管理责任，对全科发生纠纷、差错、事故负有管理责任。医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第47页提升医疗质量确保医疗安全办法4、加强会诊制度对诊疗不明和治疗有困难疾病应请上级医师会诊.本专科不能处理问题应请相关专科会诊.对重大、疑难、危重疾病可请大科或医务科组织全科或全院会诊.门急诊病人三次就诊不能确诊应请上级医师会诊，上级医师三次不能确诊应组织会诊.医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第48页提升医疗质量确保医疗安全办法5、严格交接班制度

一线班应提前１５分钟交接班，二线班应按时到岗，一级护理病人应做好床边交接班工作；一线值班医师应认真书写交接班统计。6、严格病人、家眷知情同意和签字制度各种手术、操作、置管、特殊治疗及病人自动出院应有病人和家眷签字；对检验、诊疗、治疗、用药等应与病人或家眷沟通，让病人或家眷知情同意。医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第49页提升医疗质量确保医疗安全办法7、严格执行诊疗常规制度各级医师诊疗和治疗工作应按诊疗操作常规进行，如特殊情况需超越诊疗常规应依照相关制度经上级医师同意并说明理由，应有家眷签字。普通住院患者诊治方案确认流程、疑难住院患者诊治方案确认流程、住院患者诊疗方案暂时改变时决定程序等。（诊疗方案包含：治疗方案、特殊检验、主要会诊、转出转入患者等）医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第50页提升医疗质量确保医疗安全办法8、重视疑难、危重病例等讨论形式齐全；内容：疑难、危重病例讨论、死亡讨论应抓内容和实质，不搞形式，让各种讨论真正成为提升医疗质量、降低差错事故主要把关内容。医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第51页提升医疗质量确保医疗安全办法9、加强请示汇报制度下级医师对所管病人诊疗、治疗应向上级医师请示汇报，对没有请示汇报所发生纠纷、差错、事故将加重处罚；全科人员对疑难危重、有纠纷差错事故苗头者，应及时向科主任请示汇报，方便采取对策，降低和防止纠纷差错事故发生；甲类传染病、造成患者死亡或者可能为二级以上医疗事故、造成3人以上人身损害后果、重大群死群伤等情况应向上级管理部门汇报。

医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第52页提升医疗质量确保医疗安全办法10、严格执行各项规章制度执行国家法律法规；执行卫生部门相关要求和制度；执行医疗事故处理条例；执行医院各项规章制度；执行科室各项规章制度和诊疗、护理操作常规；严格监督机制。医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第53页提升医疗质量确保医疗安全办法11、重视生命体征及各项生化指标检测教训深刻。尤其是对失语、意识障碍及抽搐患者对于有精神症状及痴呆病人要做好防护。医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第54页提升医疗质量确保医疗安全办法12、合理用药按抗生素使用要求，分级分线合理使用抗生素；控制药品百分比在要求以下，自费药品严格控制；全部处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格查对程序，且有签字证实；在开据与执行注射剂医嘱（或处方）医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第55页⑤注意药品配伍禁忌；⑥输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应办法；⑦病区建立药品使用后不良反应观察制度和程序，医师、护士知晓且执行这些观察制度和程序，且有文字说明；⑧应向临床药师咨询合理用药方法、药品信息及用药不良反应等。医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第56页提升医疗质量确保医疗安全办法

13、控制感染

重点

①肺部感染

(CVD、GBS、MG、EP)②留置导尿管致泌尿系感染（脊髓病变致尿潴留）③中心导管相关血液感染（吞咽困难—静脉营养）

④褥疮肢体瘫痪—长久卧床医疗质量管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第57页

医疗安全管理基本要求（1）切实为广大患者提供安全、有效、满意服务环境

；（2）不停增强医务人员质量意识和服务意识

；（3）

确保不发生一、二级医疗事故

；（4）努力实现医院健康、有序、和谐发展

。

医疗安全管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第58页当前医疗安全与医患纠纷发生医方原因（1）因服务不到位引发纠纷（2）制度不健全或执行不到位造成医疗质

量低下（3）病历管理不妥引发纠纷

（4）因沟通不到位引发纠纷（5）因人员素质不高

技术不过硬引发纠

纷（6）因诊疗、收费不规范引发纠纷

医疗安全管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第59页

医疗安全与纠纷防范对策1

重视步骤质量，控制医疗缺点发生建立质量管理体系完善各项制度并抓好落实严格执行病案管理制度和保密制度，

严防档案丢失、泄漏，保护患者隐私

重视医患沟通，建立平等医患关系建立完善抢救设施规范临床诊疗行为及收费管理

医疗安全管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第60页

医疗安全与纠纷防范对策2

提升人员素质，强化医疗安全意识建立高素质医务人员队伍是防范医患纠纷一条根本路径

不停开展相关法律法规和安全教育是确保

加强岗位培训工作，提升广大医护人员综合素质

狠抓继续医学教育在实践中培养人

医疗安全管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第61页

为了方便记忆医疗关键制度，特总结出14字快速记忆法，即两诊两查三讨论，一（医）律（历）不准抢手术。

两诊：首诊负责制度、会诊制度；两查：三级医师查房制度、查对制度；三讨论：疑难病历讨论制度、术前讨论制度、死亡病历讨论制度；一（医）律（历）不准抢手术：医生交接班制度、病历管理制度、危重患者抢救制度、新技术准入制度、护理、手术分级管理制度。医疗安全管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第62页

医疗安全和医疗纠纷防范是当前医院管理中一大课题。医院级别不一样，服务对象和病情疑难程度也不一样，发生医疗纠纷几率及原因也不尽相同，但都是各级医院管理者非常重视一个问题。总之，要抓好医疗安全，预防医疗纠纷，防范是最主要，我们必须按照法律法规要求办事，做到医疗行为有制度，医疗操作按规程，医疗服务做到位，按章操作，依法运作。医疗安全管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第63页医疗安全管理意义：

确保患者在就医过程中安全是医疗管理水平主要特征、是全方面提升医疗质量关键步骤，是实现优质医疗服务基础，是患者选择医院主要指标。医疗安全工作好坏直接关系到医院社会形象、社会信任度，是相关医院前途和命运大事。医疗安全管理神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第64页1、医疗质量控制范围医疗质量控制范围主要包含：（1）医师工作质量；（2）护理工作质量；（3）各医技科室和药剂科工作质量；（4）门诊、急诊工作质量；（5）医疗行政管理质量。

医疗质量控制神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第65页2、医疗质量控制内容（1）门诊质量：包含初步诊疗、医技检验适应症；（2）急诊质量：包含处置时间、抢救能力和效果；（3）临床病案质量：包含病历书写、诊疗准确率、治疗方案、三级检诊、医技检验后分析处置、医嘱执行、病案填写和归档；（4）医务人员服务态度：（6）医疗收费合理程度；（7）临床用药合理情况；（8）基础质量；检验伎俩、治疗方法等；（9）步骤质量；病人住院治疗过程中质量；（10）终末质量：包含诊疗是否准确全方面、治疗是否及时有效、疗程长短及有否医院感染等。

医疗质量控制神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第66页3、医疗质量控制判断标准（1）医疗质量控制运行判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制运行中有否遵照预先制订医疗质量标准；（2）医疗质量控制成本判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制中各种费用分配效用；（3）医疗安全判断标准：主要判断和评价在提供医疗服务过程中有没有因医源性原因、药源性原因、医疗技术性原因、医院卫生原因及组织管理原因等给病人增加痛苦或致残致死；医疗质量控制神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第67页（4）传统医疗质量判断标准：主要判断和评价各种疾病诊疗是否正确、及时，治疗效果是否有效、彻底，治愈时间长短和医疗工效高低；（5）出院病例质量判断标准：主要判断和评价每一病例治疗效果。（6）医疗过程质量判断标准：主要判断和评价对住院病人诊疗、治疗、护理、检验、用药及生活综合质量。

医疗质量控制神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第68页4、医疗质量控制方法有：（1）统计指标管理法（2）质量目标标准管理法（3）行政管理方法（4）法规管理法（5）奖惩激励管理法医疗质量控制神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第69页5、医疗质量控制制度主要有：（1）医疗质量分析制度（2）医疗质量检验制度（3）医疗质量控制例会制度（4）医疗质量信息制度

医疗质量控制神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第70页医疗质量控制系统相关指标诊疗质量指标治疗质量指标护理质量指标医疗缺点指标工作效率指标医疗费用指标科研论文指标医疗质量控制神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第71页

医疗质量控制体系需要处理质量控制标准、机构和办法三个方面（一）标准

标准与目标设定就是控制什么，

通常有以下几个形式：1

诊疗规范、技术常规、管理制度（监督评价标准及依据）或医院制订年度质控方案；2

重点步骤质控（如麻醉、院感、药品等）,包含科室重点质控办法；3

单病种质量控制（疗效、住院日、费用为监测指标）。医疗质量控制神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第72页（二）目标就是质量管理应到达目标1、中长久发展规划中一项内容2、业务建设规划一项内容3、每年质量管理方案、实施办法、计划、目标等医疗质量控制神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第73页（三）系统与机构

质量管理组织可采取常设机构与非常设机构相结合，专（兼）职（二级以上医院应有专职人员）人员相结合，并做到职责明确、运转协调，以确保实现全部质量控制活动需要。医疗质量控制神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第74页（四）过程与办法过程与办法就是怎样控制。质量控制活动过程包含目标、监督、检验、评价、反馈、奖惩、改进等步骤与步骤。质量控制过程即预防和纠正缺点过程，质量管理正是经过控制活动循环往复实现质量确保和提升。医疗质量全过程控制和动态管理应注意基础质量、步骤质量和终末质量综合控制。医疗质量控制神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第75页（四）过程与办法1．基础质量前馈控制以人为单元，以素质教育、业务学习、“三基”、“三严”培训考评、为重点。2．步骤质量实时控制

以病例为单元，以诊疗规范、技术常

规、医疗质量标准关键制度执行为

重点。3．终末质量反馈控制

以病种或科室为单元，以质量控制指

标统计分析及质量缺点整改为重点。医疗质量控制神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第76页建立医疗质量监控组织体系构建院、科两级医疗质量监控体系医疗质量管理委员会医院质控科（质控办或质控中心）医院独立专职管理部门业务院长直接领导人员专职独立办公地点必备办公设施4.科室质控小组医疗质量控制神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第77页实施医疗质量监控科室质量周会实施早、晚交班会临床、医技科室沟通协调会

医疗质量是一个连续改进、不停上升螺旋，它需要医院全体员工不停地改进工作，以最大程度地满足病人需要，甚至更深入超越病人期望值。医疗质量控制神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第78页1、以科主任为首科室行政管理工作非常主要。

行政工作烦琐而复杂，科主任多为医疗技术骨干，本身要搞医疗、科研、教学，还要参加科室行政管理，确实非常辛劳。科室医疗质量神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第79页2、成立科室医疗质量管理小组，定时召开会议（每个月二次），会议内容主要是制订科室各项规章制度、详细实施方案及医院各时期或本月质控重点内容等工作任务布置，还要检验各项工作落实情况，包含基础质量、步骤质量、终末质量等。科室医疗质量神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第80页3、科室能够指定兼职秘书或副主任，负责科室内各种文件保管、登记统计、会议统计，也可负责排班、对外事务联络；4、实施科室事务每人一职制。也就是人人参加科室管理，把各种琐事分配给大家管理，有利于树立大家责任心，增加凝聚力，发挥团体精神。科室医疗质量神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第81页

由科主任或副主任牵头，副高以上人员、病房主治医师、护士长参加组成。各临床、医技科室均需成立自己医疗质量控制小组。科室医疗质量神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第82页负责科室员工质量教育落实医院各项规章制度及医院质控目标制订并完成本科室医疗质量安全工作方案、安全管理重点、连续改进方案、病历质量管理制度等检验本科室医疗质量工作、整改办法等反馈其它科室存在质量问题参加医院组织医疗质量监控检验工作科室医疗质量神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第83页年度、月工作计划、总结科室质量安全控制方案科室质量安全管理重点，办法科室质量安全管理与连续改进办法制度病历质量管理制度继续教育计划方案质量管理统计本（包含医疗安全分析）三级查房统计科室医疗质量建立资料神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第84页疑难危重病历讨论术前讨论统计死亡讨论统计业务学习、三基培训与考评统计（含试卷、成绩）医生交接班本建立资料科室医疗质量神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第85页

患者满意感广义是指患者对服务结果感受以及由这种感受造成情绪反应总和。——患者需要取得满足后产生心理和情绪反应。

患者满意感既包含认知成份，

也包含情感成份。认知成份是指患者将服务实绩与某一标准比较过程。情感成份是指患者将服务实绩与某一标准比较后产生心理反应，如满足、高兴、喜欢、感动等。患者满意度神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第86页患者满意感确实定从消费效用经济学角度分析，用公式表示为：

患者购置医疗服务总价值患者满意感=————————————

患者付出消费服务总成本患者满意度神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第87页★满意度三个境界（层次）基本预期境界满意境界惊喜境界超出病人期望值满足病人期望值靠近病人期望值★★★★★★患者满意度神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第88页服务质量管理四个阶段第一阶段：被动服务

第二阶段：主动服务第三阶段：满意服务第四阶段：感动服务20世纪60十年代开始20世纪80年代提倡二十一世纪兴起患者满意度神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第89页★对感动服务认识让患者惊喜境界就是要创造超出患者期望，即第三层次：感动服务满意地服务只属于到达标准，而感动服务是当代服务理念又一次推进。感动服务是比满意服务更人性化服务。感动服务是理想目标，也是无模式、无止境创新服务。感动服务须靠医务人员本身感悟。患者满意度神经内科医疗质量和管理规范专家讲座第90页★指导感动服务三方面思绪患者每想到，我们都能为其想到、做到了。患者认为我们做不到，我们却为患者做到了。患者认为我们做得很好了，我们要做更加好。患者满意度神经内科医疗