急诊诊断思维践行专家讲座

急诊诊疗思维践行朱仕兵杭州红会医院急诊医学科EM•HZRCH杭州市红十字会医院

急诊医学科急诊诊断思维践行第1页出过急诊都碰到过家眷抱着个老人狂冲到急诊室，上气不接下气：刚才吃东西，噎牢了！”窒息?急诊诊断思维践行第2页出过急诊都碰到过凄厉120尖叫声一刻不停地由远而近，直到停在急诊门口心跳呼吸骤停?！急诊诊断思维践行第3页出过急诊都碰到过青着个脸，勉强走到床边就倒下去？一上监护，连心电图都来不及拉，就急着找除颤仪情况？？室速?急诊诊断思维践行第4页应急处理急诊诊断思维践行第5页诊断急诊诊断思维践行第6页急诊诊疗思维要求基础扎实重视病史采集常规出发，非常规断后，出发时即行告之……急诊诊断思维践行第7页例一：重复腹痛十几年何昌斌，男，30岁，就诊号：384989主诉：反腹上腹痛十五、六年再发一小时现病史：患者自十四、五岁起，每年发作一到三次上腹痛，每次发作都比较猛烈，无呕吐有恶心、无发烧，疼痛以连续不能缓解为特点。曾拟诊胃炎、胆囊炎、胰腺炎、肾结石等，只有胃炎、肾结石确诊，经对症处理急诊诊断思维践行第8页例一：重复腹痛十几年（包含止酸、止痛等）效果不显著，此次以再发上腹痛并向后腰放射一小时为主诉就诊于本院急诊外科既往史：有“胃炎”史（外院胃镜发作时检验提醒）泌尿系结石史，否定药敏史，家族无可疑遗传病史记载急诊诊断思维践行第9页例一：重复腹痛十几年体检：神清，精神可，痛苦貌，被动体位（弯腰捂右侧腰腹移行处），BP120/80mmHg、R18次/分、HR75次/分、SPO2100%，心肺听诊无殊，全腹软，上腹部压痛显著，无反跳痛，墨菲氏症阴性，麦氏点阴性，腹部血管未闻及杂音，肠鸣音不亢进，右肾区轻微叩击痛，神经系统阴性。急诊诊断思维践行第10页例一：重复腹痛十几年怎样处理？一、常规出发，并作告之（…）1.B超：泌尿系探查明确有没有结石类疾病2.尿常规：配合B超明确3.血常规：有没有炎症性改变4.血淀粉酶：胰腺有没有问题急诊诊断思维践行第11页例一：重复腹痛十几年二、非常规出发1.腹主动脉B超探查：理由：疼痛集中在上腹部，是否会有腹主动脉相关问题，尽管年轻，但先天一些血管问题也是有可能急诊诊断思维践行第12页例一：重复腹痛十几年2.CTA？是否有必要，这一点要讲清楚，所以，会诊不可省略3.手术探查急诊诊断思维践行第13页例一：重复腹痛十几年小结重复发作位置固定常规处理无效年轻……考虑先天性问题？急诊诊断思维践行第14页例二：发觉嘴唇青紫30分钟陶君励，男性，70岁就诊号：603367105005281683主诉：家眷发觉患者嘴唇青紫30分钟现病史：家眷发觉患者口唇青紫，30分钟内不能缓解，稍气促，无胸痛大汗胸闷等。既往史：有泌尿系结石史，半月前在服用中药治疗中，否定其它病史及药敏史急诊诊断思维践行第15页例二：发觉嘴唇青紫30分钟体检：神志清，精神如常，自然体位，全身轻度青紫，口唇尤甚，BP118/70mmHg、R23次/分、HR90次/分、SPO290%，两肺听诊无殊，心率90次/分，无杂音，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音不亢进，腹部血管无杂音，四肢不肿，神经系统正常初步诊疗：1.亚硝酸盐中毒？2.肺栓塞？急诊诊断思维践行第16页例二：发觉嘴唇青紫30分钟怎样处理一、常规出发吸氧、心电监护、建立静脉通路动脉血气血常规急诊生化胸片急诊诊断思维践行第17页例二：发觉嘴唇青紫30分钟二、非常规着手从哪着手呢？“青紫”——急性亚硝酸盐中毒？不可能！（病人短时间内食物绝不可能有亚硝酸盐）——肺栓塞？不象！（发病时没有胸痛、胸闷、大汗、严重呼吸困难，但有不经典肺栓，所以此诊疗不能一口否定）急诊诊断思维践行第18页例二：发觉嘴唇青紫30分钟三、再次采集病史既往史里有一个近期疾病及服药史，在服用中药治疗，“中药有问题”？把处方拿来看一看吧！处方里都是清利之药，其中有一味药叫“硝石”，是泻肠道之用，假如你不知道“硝石”是何物，那到此为止，你也就可能准备做CTA以明确是否可能是肺栓了急诊诊断思维践行第19页例二：发觉嘴唇青紫30分钟硝石亦名硭硝、苦硝、焰硝、火硝、地霜、生硝、朴硝、皮硝、北帝玄珠气味：苦、寒、无毒主要成份硝酸钾溶于水急诊诊断思维践行第20页例二：发觉嘴唇青紫30分钟陈志周主编《急性中毒》中有记述：“当肠道功效紊乱，胃酸降低等原因，使肠内硝酸盐还原菌（其中大肠杆菌和沙门氏菌还原硝酸盐为亚硝酸盐能力最大）大量繁殖，能使大量硝酸盐被还原为亚硝酸盐”急诊诊断思维践行第21页例二：发觉嘴唇青紫30分钟题外话：食品中受影响主要是肉制品在微生物作用下，硝酸盐还原为亚硝酸盐，亚硝酸盐在肌肉中乳酸作用下生成亚硝酸，而亚硝酸极不稳定，可分解为一氧化氮，并与肌肉组织中肌红蛋白结合，生成鲜红色一氧化氮肌红蛋白，使肉制品展现良好色泽急诊诊断思维践行第22页例二：发觉嘴唇青紫30分钟治疗患者在应用美兰4ml（稀释）静脉注射后，症状于十分钟消失洁净!急诊诊断思维践行第23页例二：发觉嘴唇青紫30分钟小结：不重复问病史，你就得不出这个结论，当然，青紫还有许多原因，包含青紫部位分布，临床中要当心不足青紫所对应特殊意义，不能全部青紫都当亚硝酸盐中毒。急诊诊断思维践行第24页例三：莫名烦躁50分钟朱欣杰，男，40岁，（就诊号：554510主诉：莫名烦躁伴腰腹胀50分钟左右现病史：50分钟前觉莫名烦躁，部位集中在腹部及环腰一圈，不吐不泻，非疼痛性，表现为坐立不安，站着也要走来走去，却不能缓解这种不适，勉强认为是一个胀感既往史：尿毒症史多年，血透已做五年，此次血透为三小时前刚做完急诊诊断思维践行第25页例三：莫名烦躁50分钟体检：精神普通，体胖，频繁走动在诊室中，BP170/95mmHg、R19次/分、HR95次/分、SPO2100%，心肺无异常，腹部膨，全腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，叩之略呈鼓音，无显著血管杂音，肠鸣音降低，全身不肿，神经系统阴性初步诊疗：1.腹胀待查？2.尿毒症急诊诊断思维践行第26页例三：莫名烦躁50分钟常规出发血常规急诊生化快速血糖：怕是合并糖尿病没有发觉，酮症烦躁，生化里有血糖，但结果出来慢心电图：防心肌梗塞，尽管他没有相关症状急诊诊断思维践行第27页例三：莫名烦躁50分钟腹部立位平片：有没有肠梗阻腹部B超：主要探查腹主动脉！为何要查腹主动脉呢？急诊诊断思维践行第28页例三：莫名烦躁50分钟理由：症状集中在腰、腹部胀满，最大可能是一个肠缺血现象？系膜动脉梗阻？不象！腹主动脉原因？这倒是有可能！如是则省去了许多时间急诊诊断思维践行第29页例三：莫名烦躁50分钟结果：B超提醒腹主动脉瘤破裂！马上静卧，转浙一，浙一考虑尿毒症原因，做了核磁证实了以上诊疗，告之风险后，病人选择连夜返回北京，入住北京协和医院，三天后电话随访，病人安全，保守治疗中急诊诊断思维践行第30页例三：莫名烦躁50分钟小结：病人一系列症候群，要联络起来看，不可孤立，当然，“理论联络实际”说起来轻易做起来难，要有一定基础，不然，你联络不起来急诊诊断思维践行第31页例四：寒战20分钟刘某，男性，约70岁，就诊时间：.4主诉：寒战不止20分钟现病史：20分钟前突然出现寒战不止，牙齿咬得直响，除此之外再无其它任何不适，既往史：否定头部外伤及癫痫史，亦无其它特殊病史及药敏史急诊诊断思维践行第32页例四：寒战20分钟体检：神志清，唇不绀，精神可，全身颤动不停，自然体位，咽部不充血，扁桃体也不肿大化脓，T380C、R18次/分、HR88次/分、BP130/80mmHg、SPO2100%，心肺检验无异常，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，神经系统无异常初步诊疗：寒战发烧待查？感染性疾病？急诊诊断思维践行第33页例四：寒战20分钟常规出发血常规：详细记不得了，白细胞比较高急诊生化：无殊胸片：无殊急诊诊断思维践行第34页例四：寒战20分钟寻找感染源？腹部B超：因为腹腔内多数感染会伴有寒战尿常规：一些特殊尿路感染也会以寒战为首发症状，而尿路刺激症却是紧随其后急诊诊断思维践行第35页例四：寒战20分钟找不到？！既然是感染，必有感染源！除非是传说中一个极端情况，即找不到感染源脓毒血症！但在作这个诊疗前，我们总要三思，总要尽力去找吧？怎么找呢？急诊诊断思维践行第36页例四：寒战20分钟再次采集病史：“您这一周来有没有哪里不舒适过？尤其是疼痛之类毛病？”“哦，你要这么问话，四五天前，我有点牙痛，但吃了医生开药（灭滴灵+阿莫仙）之后，不痛了”……会是牙疾没好吗？——口腔科会诊急诊诊断思维践行第37页