医疗服务定价改革为何这么难

医疗服务定价改革为何这么难？朱恒鹏研究员中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心主任医疗服务定价改革为何这么难第1页中国经济：结构性减速不可防止本轮经济下滑和之前有所不一样：不是短期周期性下滑，而是长久结构性减速。

医疗服务定价改革为何这么难第2页黄金时代红利一去不返从人口红利到人口老龄化

医疗服务定价改革为何这么难第3页黄金时代红利一去不返全球化红利消退：全球去杠杆保护主义

医疗服务定价改革为何这么难第4页“改革红利”在哪里？医疗服务定价改革为何这么难第5页中国能否走出“四高一低”困境高就业；高增加；高污染（高能耗、强征地）；高压维稳；低改革力度；放开包含医疗行业在内社会服务行业改革是走出“四高一低”困境钥匙之一；医疗服务定价改革为何这么难第6页中国医疗体制存在主要问题医疗资源显著不足；医疗资源配置严重失衡，优异医生集中在（大城市）三甲医院，小区医疗机构缺乏受居民信任医生；无法形成份级诊疗制度；以药养医；…………医疗服务定价改革为何这么难第7页医疗资源不足：部分国家医师和护士密度国家医师密度护士密度药剂师密度中国15153澳大利亚301098巴西17296墨西哥29408加拿大191008法国378112德国35806匈牙利28925印度6136日本219519马来西亚7181韩国174411俄罗斯43851南非8413英国2161--美国27989中低收入国家10144中高收入国家24404全球平均14284医疗服务定价改革为何这么难第8页医疗服务定价改革为何这么难第9页中国为何医护比如此之低？医疗服务定价改革为何这么难第10页“以药养医”直接成因:

价格管制造成医药价格扭曲政府压低医疗服务价格使得医疗服务收费不足以维持医院运行；《中共中央、国务院关于卫生改革与发展决定》（中发〔1997〕3号1997年1月15日）：

“改革和完善卫生服务价格体系。调整医疗机构收入结构，降低药品收入在医疗机构收入中比重……各级政府要把卫生服务价格改革纳入计划，分步实施，争取在二三年内处理当前存在卫生服务价格不合理问题。”医疗服务定价改革为何这么难第11页需要深思问题为何如此简单明了、妇孺皆知问题长达16年无法处理？中国共产党用八年打败了日本，再用三年打败了国民党。一个小小医药价格竟然比“百万日军+八百万国军”难处理，为何？医疗服务定价改革为何这么难第12页医疗服务定价机制实际上是医务人员人力资本定价机制，或者说医务人员收入分配制度。而医务人员（乃至全部职业）收入分配制度根本决定原因是什么？医疗服务定价改革为何这么难第13页以药养医体制根本原因

公立主导体制和市场经济不相容市场经济体制下，公立医疗机构垄断医疗服务供给，不可能建立由财政全额供养公立医疗机构体制；公立医疗机构不得不自谋收入，不过又不能建立规范透明营收体制和收入分配制度。医疗服务定价改革为何这么难第14页国有机构体制特征之一

没有用人自主权和收入分配自主权国有事业单位体制:定岗、“一刀切”定编、定工资标准人事制度；政策明确要求公立医疗机构个人工资标准和单位工资总额，明确要求要“严格控制人员经费（包含基本工资、绩效工资、社会保障缴费、住房公积金等）”，“制订详细工资总额和管理费用支出比率等控制指标”。公立机构不能拥有用人自主权和收入分配自主权，且必须建立行政等级制，这是公有制缓解“公共地悲剧”必定选择。医疗服务定价改革为何这么难第15页年3月30日深圳市卫人委

《市属公立医院绩效工资实施意见》院领导正职收入标准上不高于本单位在岗人员平均收入300%；院领导副职收入标准上不高于本单位在岗人员平均收入200%；职能科室领导收入不高于本单位在岗人员平均收入150%;

公有制主导下收入分配方式：论资排辈平均主义大锅饭；医疗服务定价改革为何这么难第16页医生市场价值大从而收入高医生服务是标准私人产品：不论政府怎样管控，都挡不住有些人愿意支付市场化价格购置医生服务。医生收入高于其它专业人士且内部收入差距大，这是根本原因。若政府不认可医生是提供私人产品市场主体，市场会以灰色方式支付医生市场化酬劳，如红包回扣等，政府管制并不能消除相关医生服务市场交易和医生取得市场化收入，但管制却增加交易成本，造成扭曲，在加重患者经济负担同时降低了医生取得收入。医疗服务定价改革为何这么难第17页不兼容体制下红包和回扣必定性和合理性公立医院自负盈亏和自谋收入需要医生要有工作主动性，这就要求建立“多劳多得、优绩优酬”制度，人力资源市场形成深入强化了这一点；公立医院不能有用人和分配自主权使其不能建立规范透明“多劳多得、优绩优酬”收入分配制度；暗箱操作红包和回扣成为相当精准绩效工资制度：好医生接诊病人多红包回扣多即优绩优酬；加班加点医生红包回扣多即多劳多得;作为一个有效“多劳多得、优绩优酬”制度，激励医生努力工作同时，躲避了公立医院不能建立规范透明绩效工资制度困境。医疗服务定价改革为何这么难第18页换言之，红包、回扣以及黄牛价是一个市场定价机制，它是市场经济体制下自发定价机制。所以，医药定价机制变革绝对不但仅是定价机制变革，而是医疗体制根本变革。医疗服务定价改革为何这么难第19页美国老兵医院(VHA)改革成功根本原因VHA只为占人口百分比很小特殊人群提供相对简单有限医疗服务，在VHA就诊退伍军人占美国总人口2.8%左右。大多数退伍军人有其它形式医疗保险，能够自由选择医疗机构接收治疗。在VA注册退伍军人仅占退伍军人总数37%，既还有63%退伍军人是经过其它系统取得医疗服务。显然，VHA处身于一个完全开放、充分竞争市场环境中，面临着激烈竞争。医疗服务定价改革为何这么难第20页充分市场竞争为VHA运行和管理

提供了清楚标杆（benchmark）年，美国私立非营利性医院占医院总数50.4%，私立营利性医院占17.2%，地方政府所属公立医院占18.8%，联邦政府所属医院占3.6%，其它类型占9.9%。依据年数据，78%美国医生自办诊所，22%医生受雇于医院；大致算来，90%以上医生在私立医疗机构工作。医疗服务定价改革为何这么难第21页美国形成了一个高度市场化医生人力资源市场。当然，医院管理人员也是如此。这么一个市场能够形成前提是：（1）医生是自由执业人（类似于国内律师）；（2）数目众多、发达民营医院市场。高度发达人力资源市场派生了以下机制：（1）经过自由流动实现人力资源优化配置机制；（2）价格发觉机制，不一样层级人力资本有了一个明晰市场价格；（3）完善个人职业声誉机制，自由职业人制度使得荣辱得失全部集中在个人身上，从而会培养出高度职业荣誉感和自我约束力，他们对自己在业内声誉看得非常重，因为他们社会地位、收入水平取决于他们职业声誉。医疗服务定价改革为何这么难第22页一个竞争充分医疗服务市场和一个与之配套医生人力资源市场，所形成薪酬水平和绩效水平，为政府管理公立医院，包含制订公立医院雇员工资标准和晋升标准，以及确定公立医院绩效考评标准以及与之配套财政赔偿标准，树立了一个轻易取得且非常清楚基准（benchmark）。这极大地缓解了政府管理公立医院（包含确定公立医院医务人员薪酬）所面临信息不对称问题。医疗服务定价改革为何这么难第23页怎样才能形成合理医疗服务定价机制？医疗服务定价改革为何这么难第24页医疗体制不能独立于大社会经济体制之外，而只能与之兼容、互补和匹配。医改关键不是应该怎么做，而是能够怎么做。只能顺势而为。医疗服务定价改革为何这么难第25页改革国营医院中国没有真正意义上公立医院，中国所谓公立医院实际上是国营医院，本质上是官办医院：官营、官控，官享。《决议》用语“行政化”医疗服务定价改革为何这么难第26页医生成为自由执业者放开医生自由执业，建立真正意义上医生人力资源市场，形成市场给医生、给医疗服务定价机制。废除事业编制制度(老人老方法、新人新方法）：医生成为自由执业者，自主选择执业方式和执业机构。放开国营医院改制：管理层及员工自主选择改制为真正公立医院（法人化）、改制为民营非营利性医院、改制为民营营利性医院。改制过程公开透明，确保各利益相关方充分表示利益诉求，保障各方正当利益不受损害。医疗服务定价改革为何这么难第27页一个竞争充分医疗服务市场和一个与之配套医生人力资源市场，所形成薪酬水平和绩效水平，为政府管理公立医院，包含制