社区获得性肺炎诊治进展专家讲座

小区取得性肺炎诊治进展邵阳市第一人民医院周红勤社区获得性肺炎诊治进展第1页小区取得性肺炎（CAP）是指在医院外所患感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上肺间质）炎症，包含含有明确潜伏期病原体感染而在入院后潜伏期内发病肺炎。社区获得性肺炎诊治进展第2页一、

CAP临床诊疗依据1、新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2、发烧。3、肺实变体征和（或）闻及湿性罗音。4、

WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。5、胸部X线检验显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。社区获得性肺炎诊治进展第3页一、CAP临床诊疗依据以上1~4项中任何1项加第5项，并除外其它疾病，可建立临床诊疗。社区获得性肺炎诊治进展第4页二、

CAP病原学诊疗1、

病原体检测标本和方法：见表12、

痰标本采集、送检和试验室处理：（1）采集：尽可能在抗生素治疗前，先漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰。（2）送检：应<2h，延迟送检或待处理标本应置于40C保留（疑为肺炎链球菌除外），保留标本应在24h内处理。社区获得性肺炎诊治进展第5页二、

CAP病原学诊疗2、痰标本采集、送检和试验室处理：（3）试验室处理：挑取脓性部分涂片做革兰染色，镜检筛选合格标本进行培养（包含半定量培养）。涂片油镜检到经典肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊疗价值。3、

血清标本采集：采集间隔2~4周急性期及恢复期双份血清标本，主要用于非经典病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度测定。社区获得性肺炎诊治进展第6页二、

CAP病原学诊疗4、

检测结果诊疗意义判断:(1)

确定：①血或胸液培养到病原体；②经纤支镜或人工气道吸引到标本培养病原菌浓度≥105CFU/ml（半定量培养++），BALF标本≥104CFU/ml（+~++），防污染毛刷或防污染BALF标≥103CFU/ml（+）;③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；社区获得性肺炎诊治进展第7页二、

CAP病原学诊疗4、检测结果诊疗意义判断:④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍以上改变（↑或↓），同时肺炎支原体抗体滴度≥1：64，肺炎衣原体≥1：32，嗜肺军团菌≥1：128；⑤嗜肺军团菌I型尿抗原（+）；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上改变（↑或↓）；⑦肺炎链球菌尿抗原阳性（儿童除外）。社区获得性肺炎诊治进展第8页二、

CAP病原学诊疗4、

检测结果诊疗意义判断:（2）有意义：①合格痰培养优势菌中度以上生长（≥+++）；②合格痰培养细菌少许生长，但与涂片镜检一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；③3d内屡次培养到相同细菌；④血清肺炎支原体IgG抗体≥1：512或IgM≥1：16；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度↑达1：320或IgM≥1：1024。社区获得性肺炎诊治进展第9页二、

CAP病原学诊疗4、

检测结果诊疗意义判断:（3）无意义：①痰培养有上呼吸道正常菌群细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；②痰培养为各种病原菌少许（<+++）生长；③不符合（1）、（2）中任何一项。社区获得性肺炎诊治进展第10页二、

CAP病原学诊疗5.病原学诊疗方法选择：（1）门诊治疗轻、中度患者无须普遍进行病原学检验，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检验。（2）住院患者应同时常规血培养和呼吸道标本病原学检验；凡合并胸水并能穿刺者，均应胸穿抽取胸液常规、生化及病原学检验。社区获得性肺炎诊治进展第11页三．CAP入院治疗标准及病情严重程度评价1、住院治疗标准：满足以下标准之一，尤其≥两条时，提议住院治疗：（1）年纪≥65岁。（2）存在以下原因之一：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功效不合；④恶性实体肿瘤或血液病；⑤取得性免疫缺点综合征（AIDS）；⑥吸入性肺炎或存在轻易吸入原因；⑦近一年内曾因CAP住院；⑧精神状态异常；⑨脾切除术后；⑩器官移植术后；⑪慢性酗酒或营养不良；⑫长久应用免疫抑制剂。社区获得性肺炎诊治进展第12页三．CAP入院治疗标准及病情严重程度评价1、住院治疗标准：满足以下标准之一，尤其≥两条时，提议住院治疗：（3）存在以下体征之一：1R≥30次/min；2P≥120次/min；3SBP<90mmHg；4T≥400C或<350C；5意识障碍；6存在肺外感染灶如败血症、脑膜炎。（4）存在以下试验室和影像学异常之一：①WBC>20×109/L或<4×109/L或中性粒细胞<1×109/L；②PaO2<60mmHg、氧合指数（PaO2/FiO2）<300或PaCO2>50mmHg；③SCr>106umol/L或BUN>7.1mmol/L；④Hb<90g/L或红细胞压积（HCT）<30%；⑤血浆白蛋白<25g/L ；⑥有败血症或DIC证据，如血培养阳性、代酸、PT和APTT延长、PT降低；⑦X线病变累及一个肺叶以上，出现空洞、病灶快速扩散或出现胸水。社区获得性肺炎诊治进展第13页三．CAP入院治疗标准及病情严重程度评价2、重症肺炎诊疗标准：出现以下征象中1项或以上者即可诊疗，提议住ICU：（1）意识障碍；（2）R>30次/min；（3）SBP<90mmHg；（4）PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需机械通气；（5）脓毒性休克；（6）X线示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%；（7）少尿：尿量<20ml/h或<80ml/4h，或并发急性肾衰需透析治疗。社区获得性肺炎诊治进展第14页四．CAP感染特定病原体危险与初始经验性抗感染治疗提议1.易感染一些特定病原体危险原因：假如患者合并一些危险原因（表2）或存在一些合并症（表3），将有感染某种特定病原体可能，治疗时应考虑。社区获得性肺炎诊治进展第15页表2增加特定细菌感染风险危险原因耐药肺炎链球菌年纪＜65岁；近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素治疗；嗜酒；免疫缺点性疾病（包含应用糖皮质激素治疗）；接触日托中心儿童；军团菌属吸烟；细胞免疫缺点；如器官移植患者；肾功效衰竭或肝功效衰竭；糖尿病；恶性肿瘤肠道革兰阴性杆菌居住在养老院；心、肺基础病；各种临床合并症；近期应用过抗生素治疗铜绿假单胞菌结构性肺疾病（如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等）；应用糖皮质激素（泼尼松＞10mg/d）；过去1个月中广谱抗生素应用＞7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数＜1×109/L特定细菌

危险原因社区获得性肺炎诊治进展第16页表3一些特定状态下CAP患者易感染病原体酗酒肺炎链球菌（包含耐药肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入原因厌氧菌结构性肺病（支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等）铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌状态或合并症易感染特定病原体社区获得性肺炎诊治进展第17页四．CAP感染特定病原体危险与初始经验性抗感染治疗提议2.CAP初始经验性抗感染治疗提议（表4）：该提议仅是标准性，需结合详细情况进行选择，另外还需注意：社区获得性肺炎诊治进展第18页青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；（2）多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；（2）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需入院治疗、但无须收住ICU患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包含厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类表4不一样人群CAP患者初始经验性抗感染治疗提议不一样人群常见病原体初始经验性治疗抗菌药品选择社区获得性肺炎诊治进展第19页需入住ICU重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险原因肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险原因A组常见病原体+铜绿假单胞菌（1）含有抗假单胞菌活性β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林、他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）含有抗假单胞菌活性β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类不一样人群常见病原体初始经验性治疗抗菌药品选择社区获得性肺炎诊治进展第20页四．CAP感染特定病原体危险与初始经验性抗感染治疗提议（1）对既往健康轻症且胃肠道功效正常者应尽可能用生物利用度良好口服抗感染药品治疗；（2）我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率(包含中介与耐药)在20%左右，青霉素中介水平耐药仍可选取；青霉素G240万u静滴，1次/4~6h；高水平耐药或存在耐药高危险时应选头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素；社区获得性肺炎诊治进展第21页四．CAP感染特定病原体危险与初始经验性抗感染治疗提议（3）我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍＞60%，且多呈高水平耐药，但大环内酯类对非经典致病菌仍有良效；（4）支扩并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，有提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，因这类药易穿透或破坏细菌生物膜；社区获得性肺炎诊治进展第22页四．CAP感染特定病原体危险与初始经验性抗感染治疗提议（5）疑有吸入原因时应考虑（合并）厌氧菌感染，宜选取氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选取莫昔沙星等；（6）对有经典流感症状、发病＞2d高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗；社区获得性肺炎诊治进展第23页四．CAP感染特定病原体危险与初始经验性抗感染治疗提议（7）对于危及生命重症肺炎，提议早期采取广谱强效抗菌药品，待病情稳定后可依据病原学针对性治疗，或降阶梯治疗；（8）抗感染治疗普通可于热退和主要呼吸道症状显著改进后3~5d停药，但疗程视不一样病原体、病情严重程度而异；（9）重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持和呼吸道分泌物引流亦十分主要。社区获得性肺炎诊治进展第24页五、CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院标准1、初始治疗后48~72h后应对病情和诊疗进行评价。2、初始治疗72h后症状无改进或一度改进又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理以下:（1）药品未覆盖致病菌或细菌耐药，审慎调整抗感染药品，并重复病原学检验；（2）特殊病原体感染，应重新分析病情并进行对应检验，尽快明确病原学诊疗并调整改疗方案；（3）出现并发症或存在影响疗效宿主原因，应深入检验和确认，进行对应处理；（4）应核实CAP诊疗是否有误,明确是否为非感染性疾病。社区获得性肺炎诊治进展第25页五、CAP初始治疗