良性阵发性位置性眩晕专家讲座

良性阵发性位置性眩晕BPPV石家庄市第一医院李广盛良性阵发性位置性眩晕第1页流行病学调查

最常见类型眩晕，属周围性眩晕，发病率约1/10000人群(有文件是为千分之二到千分之八)，占眩晕18％(有文件是1/3)，占外周性眩晕50%；男:女=1:2～3，50～60岁女性多见；与年纪原因相关，50岁以上病人占总人数50%，

良性阵发性位置性眩晕第2页耳石症良性阵发性位置性眩晕第3页BPPV临床类型按解剖部位可分为4种类型:1、后半规管PC-BPPV2、水平半规管HC-BPPV3、上半规管SC-BPPV4、混合型BPPVPC-BPPV最常见,HC-BPPV次之,SC-BPPV最少。良性阵发性位置性眩晕第4页后半规管BPPV最为常见，这是因为半规管解剖不一样所致。在站立位，后半规管位于整个前庭后下位置，耳石移动时比较轻易落入前庭后面和基底，即后半规管所在。而上半规管后臂直接与总脚和前庭相连，使得上半规管耳石多可自行排出，故上半规管BPPV极少发生。

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BPPV临床表现有一定诱发头位或体位，头向受累侧耳活动头位时发作诱发头位或体位：坐起、躺卧、左右翻身、仰头、低头、弯腰、直腰、俯身、左右转头、头偏一侧。多发生于一个头位，少数可发生一个以上头位。

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BPPV临床表现短暂发作,处于诱发体位时普通3～6s后出现眼震，连续数秒至数十秒受累半规管可相互转换，多发生于手法复位后，少数为自发性转换；眼震为旋转性或水平旋转性，具易疲劳性；良性阵发性位置性眩晕第7页

呈良性、自限性，普通连续数周或数月后可自行缓解，但可复发；

有些病人唯一体征是体位试验阳性；

三个月不愈或丧失劳动力者为顽固性，有时连续多年；单纯该病不引发听力下降良性阵发性位置性眩晕第8页眩晕特点：（1）潜伏期：头位改变后数秒后才出现症状。（2）连续期--渐强、渐弱、短暂、可逆、疲劳（3）适应性（易疲劳性）：（4）交换性（躺下、坐起都有）

良性阵发性位置性眩晕第9页BPPV经典眼震表现特点发病部位眼震诱发体位左水平半规管左向水平眼震左侧卧位右水平半规管右向水平眼震右侧卧位左后半规管顺时针眼震后120°左45°右后半规管逆时针眼震后120°右45°左上半规管顺时针眼震后120°右45°右上半规管逆时针眼震后120°左45°良性阵发性位置性眩晕第10页年9月全国听力和前庭医学专题学术会议讨论良性阵发性位置性眩晕诊疗指南1后半规管BPPV眼震特点：受试耳向下时出现背地性扭转性眼震（以眼球上极为标志），回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震，连续时间<1min；嵴帽结石症连续时间>1min；水平半规管BPPV眼震特点：双侧变位检验均可诱发向受试耳水平眼震，以向患侧显著（管结石）；双侧变位检验均可诱发向对侧耳水平眼震，以向患侧显著（嵴帽结石），眼震连续时间数秒～数分钟不等；上半规管BPPV眼震特点：患耳向下时出现垂直向地性扭转性眼震，回到坐位眼震逆转。管结石症眼震，连续时间<1min；嵴帽结石症连续时间>1min。

良性阵发性位置性眩晕第11页不一样BPPV诊疗与判别

表现P-BPPVS-BPPVH-BPPV诱发体位变位试验变位试验滚转试验眼震方向背地扭转性向地扭转性水平向地或离地性连续时间<30s<30s>30s潜伏期5~15s5~15s<3s疲劳试验阳性阳性阴性良性阵发性位置性眩晕第12页判别诊疗,眩晕连续时间时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA,癫痫先兆分迷路瘘前庭神经血管压迫综合症，椎基动脉供血不足。VB-TIA,偏头痛先兆（半）小时Meniére病偏头痛天前庭神经元炎迷路炎迷路卒中卒中周，月听神经瘤，药品MS,小脑

变性良性阵发性位置性眩晕第13页梅尼埃病发作性旋转性眩晕2次或2次以上，每次连续20min至数小时。常伴自主神经功效紊乱和平衡障碍。无意识丧失。波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐步加重。最少一次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现听觉重振现象。伴有耳鸣和（或）耳涨满感。排除其它疾病引发眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、突发性聋、椎基底动脉供血不足和颅内占位病变。良性阵发性位置性眩晕第14页突聋病因：复杂多样特点：往往因为眩晕症状较重，而忽略了听力情况。判别诊疗：普通没有重复发作病史，从听力曲线上多可判别。治疗：溶栓，改进微循环。良性阵发性位置性眩晕第15页大前庭导水管综合症病因：儿童胚胎发育异常。前庭导水管异常扩大。症状：小儿常在跌倒、发烧后出现听力下降，早期可部分恢复，晚期为全聋。症状类似梅尼埃病。因小儿不会诉说病情，眩晕症状常被掩盖。治疗：手术治疗，如已全聋，可行人工电子耳蜗植入。良性阵发性位置性眩晕第16页前庭神经元炎病因：病毒感染。症状：往往在感冒后发生，眩晕症状很重，卧床不起，连续时间长，1周左右。普通没有听力下降。治疗：抗病毒，改进循环，营养神经治疗。预后：六个月左右可出现前庭代偿。良性阵发性位置性眩晕第17页听神经瘤病因：多为前庭神经鞘膜瘤。症状：耳鸣，听力下降，能够出现平衡功效障碍和一侧面部麻木感。个别病人能够出现眩晕，晚期能够出现颅内高压症状，一侧面瘫，以及周围其它颅神经受损症状。诊疗：ABR；前庭功效检验，耳声发射，CT,MRI等。良性阵发性位置性眩晕第18页恐惧性位置性眩晕属精神性眩晕，是常见主观平衡障碍性疾病，易误诊为器质性眩晕；据统计发病约占眩晕就诊量16%；男女均可发病；但以中年人为主。良性阵发性位置性眩晕第19页恐惧性位置性眩晕临床诊疗依据在于以下几点:尽管普通平衡检验正常，如前庭脊髓反射（PSG）正常，Romberg、Mann征阴性，但患者于站立或行走时有头晕和主观平衡障碍;短暂身体不适错觉及连续发作性起伏不稳感;恐惧感可自发产生,任何不适刺激和社会原因均可成为诱发原因;眩晕发作期和或发作后有自主神经症状和不一样程度焦虑;情绪不稳定,轻度抑郁,有强迫观念和行为个性特征;发作常于重病初愈、极度精神担心、或器质性前庭损伤之后;常在BPPV或前庭神经元炎恢复期发病。良性阵发性位置性眩晕第20页良性阵发性位置性眩晕第21页BPPV首选复位治疗，辅以药品治疗，久治无效者可考虑手术治疗。

良性阵发性位置性眩晕第22页治疗

1.手法复位治疗简单、有效；

2.耳石脱落位置不一样，采取复位手法不一样；

3.经过正确检验，做出正确判断，选取正确手法；

4.错误和粗暴操作，有可能造成耳石异位、眩晕加重；

5.颈椎病患者，可引发大小便失禁、瘫痪等；

6.饮食无特殊限制；

7.普通经过一到两次手法治疗，基本上能够康复；

8.手法治疗结束后，病人需一周内高枕卧；起床时动作迟缓，在床边低头静坐几分钟；9.两周内不要偏向发病位置；10.配适当当药品、对症和习服（康复）治疗良性阵发性位置性眩晕第23页位置诱发试验1.Dix–Hallpike变位性眼震试验

也被称为Barany试验或Nylen-Barany试验是BPPV诊疗中最惯用和最主要检验良性阵发性位置性眩晕第24页对于水平半规管BPPV，DIX检验可能引不出眩晕和眼震，最好检验是做滚转检验：在水平半规管面转动患者头部。

1）患者仰卧头屈曲20°，

2）头快速向一侧转动，并保持头位1分钟，

3）头再转回中位，依然轻度屈曲，

4）再快速转向对侧，眼震方向取决结石位置，水平半规管管结石眼震方向向地，有疲劳性；嵴顶结石眼震方向离地，连续存在不疲劳。良性阵发性位置性眩晕第25页水平半规管BPPV诊疗方法BPPV临床诊疗方法差异性比较良性阵发性位置性眩晕第26页后半规管BPPV诊疗方法良性阵发性位置性眩晕第27页耳石复位治疗2

Epley手法患者取坐位，向患侧转头45度并快速变换为仰卧位，头稍伸出床沿做30度半悬垂位，患耳向下；然后迟缓向健侧转头45度,使健耳向下；患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；迟缓向健侧转头45度,保持此头位回到坐位，头转向正中同时头前倾30度。良性阵发性位置性眩晕第28页后半规管和上半规管BPPV主要采取Epley耳石复位法。(rightear)良性阵发性位置性眩晕第29页Reclinedheadhanging45degreeturn良性阵发性位置性眩晕第30页Rotate45degreescontralateral良性阵发性位置性眩晕第31页Headandbodyrotatedto135degreesfromsupine良性阵发性位置性眩晕第32页Keepheadturnandtositting，Turnforwardchindown20degrees良性阵发性位置性眩晕第33页2水平半规管受累BPPV复位惯用有LempertBarbecue翻滚疗法

良性阵发性位置性眩晕第34页良性阵发性位置性眩晕第35页良性阵发性位置性眩晕第36页良性阵发性位置性眩晕第37页良性阵发性位置性眩晕第38页良性阵发性位置性眩晕第39页Lempert翻滚复位法

Lempert翻滚复位法（“

╳”表示患耳）每次均快速将头位转动90º，每种体位保持30s~60s直至眼震消失。A起始位：仰卧；B头向健耳侧转90º；C保持头位不变，身体变为俯卧位；D头向健耳侧转90º，面朝下；E头向健耳侧转90º；F端坐位良性阵发性位置性眩晕第40页Semont手法(针对壶腹嵴顶耳石症):①患者在床缘坐直,治疗者手扶患者头部,头向健侧旋转45°,让患者快速向患侧侧卧下;②快速移动身体经坐位至对侧卧位,头向下旋转45°;③让患者慢慢坐起,取头直位。完成上述3个步骤为1个治疗循环,每一体位待眼震消失后再保持1min。良性阵发性位置性眩晕第41页Semontmaneuver管石复位法—

BPPV患者快速从坐位转到侧卧位，头转向健侧45°保持一段时间，然后起来到坐位，再向相反方向侧卧良性阵发性位置性眩晕第42页

复位治疗并发症

1、后半规管结石症经体位治疗后出现水平半规管BPPV,可能是因为治疗后耳石进入水平半规管,这种并发症均可再经体位治疗处理,预后良好。

2、有些患者因为体位治疗后要限制一段时间颈部活动,会出现颈部僵直、肌肉痉挛,经过适当活动及对症治疗后普通都可消除。良性阵发性位置性眩晕第43页

注意事项

1

有时Dix-Hallpike试验呈阴性，若有经典位置性眩晕史，应另择时间重复测试。临床上诱发出眼震一侧为患侧，对眼震不显著者，往往以眩晕程度更强侧作为患侧。良性阵发性位置性眩晕第44页注意事项

2

部分患者会治疗失败，原因可能是多方面：（1）复位手法应用不恰当或因为半规管解剖变异,未能使半规管中颗粒在头位改变过程中按预期方向全部排出；（2）颗粒在向前庭移行过程中部分黏附于膜性半规管尤其是总脚处，并引发膜性半规管狭窄，深入妨碍其余颗粒排出。良性阵发性位置性眩晕第45页注意事项

3

对屡次复位无效病例,一定要注意排除中枢、颈椎病变引发眩晕。部分患者在治疗后出现头昏、头重足轻感,但很快消失。这可能与耳石碎片进入椭圆囊,造成局部刺激所致。人体对此刺激存在一个适应过程。

良性阵发性位置性眩晕第46页注意事项

4若患者症状或诱发症状过于猛烈,可先给予镇静、止吐等药品对症处理,再行复位治疗;若在复位治疗过程中诱发症状过于猛烈,应注意是否出现耳石嵌顿于半规管内,可将患者体位按原治疗次序反向转变,良性阵发性位置性眩晕第47页复位后注意病人离开之前等候10分钟；应由他人带其回家；3日内半卧位睡眠、勿平卧，头抬高30-45度，侧卧睡眠2-3天，耳石复位后7天内高头位睡眠，防止躺向患侧；1周内勿猛烈活动颈部

2-3天内防止过分头伸，可佩戴颈围以限制头动；良性阵发性位置性眩晕第48页混合型C-BPPV

是由是多个半规管同时发病,且患者多为老年,存在心、脑血管或颈椎等疾病干扰,其诊疗和治疗具有复杂化、多样化特点良性阵发性位置性眩晕第49页

(1)C-BPPV诊疗。首先在于医生要有BPPV、尤其C-BPPV诊疗意识。其次是对每个半规管均要进行体位试验检验(上半规管不分左右侧),以防漏诊。（2）3个半规管位于颞骨内、相互垂直,行体位试验时,尤其上、后半规管有相互影响。（3）手法复位先后次序对整个治疗没有影响。推荐依据变位性眼震试验结果,先行复位眩晕症状重、眼震幅度大半规管;次日复位症状轻、眼震弱半规管,以这类推。

良性阵发性位置性眩晕第50页BPPV手法复位禁忌症心脏病、血管支架术后、高血压、视网膜剥离、反流性食道炎慎用各种心脑血管疾病急性发作期静脉血栓及有破裂出血倾向疾病，如主动脉瘤、肝内大型血管瘤孕期妇女无行为能力人，颈椎病良性阵发性位置性眩晕第51页

对症治疗急性期治疗保持平静，取最适体位，防止头位、体位急速变换药品治疗抗晕止吐镇静抗过敏或组胺类良性阵发性位置性眩晕第52页惯用前庭抑制剂和止吐剂

剂量、使用方法镇静强度止吐强度抗组胺类

++++

异丙嗪25mgq6hpo25mgq4-6him苯二氮卓类++++地西泮2.5-5mg，bidpo劳拉西泮1-2mg，tidpo氯硝西泮0.5mg，tidpo抗胆碱能制剂东莨菪碱0.3-0.6mgpo±+胃复安10mg，q4-6him++++氯丙嗪10-25mg，qidpo25mg，q3-4him+++++

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药品治疗周围性眩晕:静脉注射碳酸氢钠；皮下注射异丙嗪等耳鸣、耳聋：脑循环代谢改进剂（倍他司汀、银杏制剂、尼麦角林）良性阵发性位置性眩晕第54页适应性练习：改进前庭-眼反射增益习服性练习：异性刺激重复性暴露反应替换性练习：凝视稳定及姿势与步态控制平衡练习：改进静态和动态姿势控制功效步态练习：改进行走能力前庭康复技术良性阵发性位置性眩晕第55页位置训练（positionexercises）

1.Brandt-Daroff习服练习

本训练方法较为简单易学，示范后患者可在家中自行练习。Soto-Varela报道以此方法治疗BPPV35例，经1周和三个月治疗有效率分别为24%和62%。该结果证实，连续训练效果显著。良性阵发性位置性眩晕第56页Brandt-Daroff习服练习操作方法：首先让患者快速向患侧侧卧位，眩晕消失后再停留30秒。然后坐起再等候眩晕消失。患者应向向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起(图)。整个治疗练习重复10－20遍。天天3次，连续2天