危重病人的营养

熟悉营养支持基本概念及营养评定内容（概念、正常值及临床意义）掌握肠内营养种类、投给方式和并发症防治掌握全胃肠外营养概念、适应症、禁忌症、营养成份、营养液配制、输入路径、注意事项及常见并发症防治目标与要求危重病人的营养第1页第一节基本概念Basicconcepts一、正常成人营养物质和能量代谢（一）营养物质组成和作用正常营养物质代谢，正常人所需营养物质包含糖、脂类、蛋白质、维生素、无机盐和水等六大类危重病人的营养第2页1、蛋白质Protein蛋白质是人体各组织主要组成部分。参加各种生理功效。

供10-15%热能。

每日最低生理需要量：35-40g。

蛋白质由3月龄婴儿2.2g/kg降至5岁儿童1.2g/kg,成年人0.8g/kg。危重病人的营养第3页2、脂类Lipid：是脂肪和类脂总称。

提供热量和生物膜主要成份。

必需脂肪酸：亚麻酸、亚油酸、花生四烯酸-许多生物活性物质前体物质。危重病人的营养第4页3、碳水化合物Carbohydrate/glucose：大部分氧化产热oxidizationtoproduceenergy/calories。

糖是组成细胞质和细胞核基本成份。危重病人的营养第5页4、维生素Vitamin调整各种营养物质代谢、促进生长发育和维持正常生理功效。体内合成不足或不能合成，需要由食物供给。危重病人的营养第6页5、无机盐Electrolytes

常量元素和微量元素micronutrients。6、水Water

生理需要量：-2500ml。危重病人的营养第7页营养素每千克体重需要量（摘自外科手术学/黄自强、黎鳌主编）

基础状态高代谢状态（严重创伤感染）水（ml）30~4060热量（kj）126230~251蛋白质(g)1.0~1.52~3糖（g）4.0~5.07.0~8.0脂肪（g）0.5~1.01.5~2.0危重病人的营养第8页（二）能量代谢energymetabolism生物体内物质代谢过程中所伴随能量释放、转移和利用等过程通常称为能量代谢机体能量平衡：指能量摄入量、体内总热量贮备及热量消耗之间平衡危重病人的营养第9页1、能量消耗相关概念（1）基础能量消耗是指人体在清醒而极度平静状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神担心等原因影响时能量代谢率，多以kj/d表示测定BEE需要一定设备条件，通常临床上依据身高、体重、年纪、性别等数据按一定经验公式推算出BEE危重病人的营养第10页（2）静息能量消耗是指人体餐后2h以上，在适当温度下，平静平卧30min后所测得人体能量消耗REE与BEE相比，增加了食物特殊动力作用和完全清醒状态时能量代谢，普通比BEE高出10%左右，因较为方便故临床上广泛采取危重病人的营养第11页（3）代谢能量消耗即重危病人静息能量消耗，因为这类病人不可能到达真正静息状态（4）总能量消耗是指全天能量消耗，等于静息能量消耗加上食物特殊动力作用和活动时能量消耗危重病人的营养第12页2、能量代谢测定与推算(1)能量代谢测定能量代谢测定方法包含直接测热法和间接测热法，间接测热法又包含闭合式测定、开放测定和热稀释法危重病人的营养第13页临床惯用测热法：开放测定法和热稀释法开放测定：经过测定吸入气和呼出气中二氧花碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗氧气和产生二氧化碳，从而推算出产生热量即能量消耗热稀释法：过测定CO、动脉血和混合静脉血氧含量，然后将动脉血和混合静脉血氧含量差乘以CO即得氧耗量，以氧耗量计算出能量消耗危重病人的营养第14页（2）能量消耗推算测定BEE需要一定设备条件，通常临床上依据身高、体重、年纪、性别等数据按一定经验公式推算出BEE危重病人的营养第15页Harris&Benedict计算BEE以下：BEE（男）=（66.47+13.757W+5.0033H-6.7750A）BEE（女）=（655.0955+9.653W+1.85H-4.676A）式中A为年纪（岁），H为身高（cm），W为体重（kg），REE为kJ/d危重病人的营养第16页3、能量摄入和氮平衡能量摄入水平对食物中氮充分利用起主要作用能量摄入不足，尽管供给足量蛋白质，仍将出现负平衡；如增加能量摄入，维持氮平衡所需蛋白质可降低危重病人的营养第17页二、营养评定nutritionalassessment（一）静态营养评定1、躯体方面(1)脂肪贮存量测定：三头肌皮肤折叠厚度，（thinknessofshin-fold,TSF，代表脂肪贮存量）危重病人的营养第18页（2）骨骼肌量测定上臂肌肉周径（mid-armmusclecircumferce,MAMC），又称臂肌围，代表机体蛋白状态危重病人的营养第19页臂肌围MAMC(cm)=上臂周径(cm)-3.14xTSF(cm)

理想值：

男性：24.8cm

女性：21.0cm危重病人的营养第20页（3）肌酐/高度指数（creatinineheightindex,CHI）尿中肌酐随骨骼肌分解代谢程度而异。搜集病人24小时尿中肌酐量，除以相同高度正常人排出肌酐预计量即可得到CHI。正常成人为1.09，营养不良为0.5危重病人的营养第21页危重病人的营养第22页2、反应内脏蛋白代谢指标（1）血清蛋白质serumproteins血清白蛋白：若排除肝脏原因，白蛋白是判断营养不良主要指标。白蛋白是肝脏合成主要蛋白质意义：不敏感危重病人的营养第23页（1）血清蛋白质转铁蛋白（transferrin）或总铁结协力比较敏感，但影响原因较多。甲状腺素结合前白蛋白和视黄醇结合蛋白非常敏感危重病人的营养第24页危重病人的营养第25页（2）免疫功效测定迟发型皮肤超敏反应危重病人的营养第26页总淋巴细胞计数TLC=淋巴细胞（%）*白细胞记数<1500/ml为异常补体水平测定危重病人的营养第27页（二）动态营养测定1、体重理想体重百分比=实际体重/理想体重x100%体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2肥胖＞27体重过重：25~27正常：20~25消瘦：18~20营养低下：＜18低于12不能存活危重病人的营养第28页危重病人的营养第29页危重病人的营养第30页（二）动态营养测定2、氮平衡概念：正氮平衡、负氮平衡计算方法：氮平衡=摄入量-（尿中尿素氮+3）3、电解质平衡危重病人的营养第31页（三）营养不良诊疗病史history体格检验physicalexamination试验室检验labtests危重病人的营养第32页（四）营养不良分型蛋白质-能量营养不良亦称为蛋白质-热卡营养不良蛋白质营养不良（kwashiorkor，恶性营养不良）蛋白质-能量营养不良（marasmus，消瘦）混合型PEM又称为marasmickwashiorkor危重病人的营养第33页第二节肠内营养enteralnutrition概念：肠内营养或称经肠内营养（enteralnutrition,EN）是经胃肠道以口服或管饲方式和补充营养物质营养支持方式，是改进和维持营养最符合生理、最经济办法危重病人的营养第34页优点1、营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白质与代谢调整2、能够改进和维持肠道黏膜细胞结构完整性，维持肠黏膜屏障功效危重病人的营养第35页3、在一样热量和氮摄取条件下，应用EN病人体重维持和增加优于全静脉营养4、技术和设备要求低5、可营养肠道本身危重病人的营养第36页一、肠内营养制剂一些特征肠内营养素成份蛋白质碳水化合物脂肪维生素和矿物质水残渣渗透浓度危重病人的营养第37页二、肠内营养配方种类及选择1、肠内营养配方种类(1)要素饮食（elementaldiet）:是指人工制成自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或靠近直接吸收治疗饮食。特点：分类：由氨基酸提供氮源、由水解蛋白提供氮源、由蛋白质提供氮源危重病人的营养第38页（2）匀浆饮食:由天然食物加工混合匀浆化而成混合饮食（3）混合奶:配制时将鸡蛋、白糖、奶糕、植物油用水调成糊状，漫漫加入已煮沸牛奶、豆浆中，搅拌、过滤危重病人的营养第39页2、肠内营养配方选择依据营养情况依据消化吸收能力和部位喂养路径过敏与耐受肠内营养配方种类危重病人的营养第40页三、肠内营养输入路径与投给方式肠道营养输入路径肠内营养投给方式一次性间歇重力滴注连续输注危重病人的营养第41页四、危重病人肠内营养支持1、危重病人肠内营养注意事项2、肠内营养路径和输注方式3、不一样危重病人肠内营养配方特点危重病人的营养第42页（1）肝功效衰竭配方纠正与肝性脑病相关异常氨基酸谱，降低芳香族氨基酸经过血脑屏障

—含低量芳香族氨基酸和蛋氨酸，较高支链氨基酸。（2）肾功效衰竭配方维持或改进营养状态同时降低含氮物质、电解质和水蓄积

—供给必需氨基酸、限制非必需氨基酸。（3）应激配方高分解代谢—增加支链氨基酸危重病人的营养第43页（4）呼吸衰竭配方重视营养支持，尽早实施肠外营养（5）免疫营养Immunonutrition纠正营养不良及增强免疫（6）生态营养Econutrition定植抵抗，菌间聚集（7）生态免疫营养Ecoimmunonutrition危重病人的营养第44页适应症胃肠道功效正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者：如昏迷病人、脑外伤、大面积烧伤、复杂大手术及危重病症，非胃肠道疾病胃肠道功效基本正常但伴有其它脏器功效不良者，标准上仍需用EN：肝、肾衰竭等胃肠道功效不良者：1）消化道瘘；2）急性坏死性胰腺炎危重病人的营养第45页五、肠内营养并发症complications机械性并发症感染性并发症胃肠道并发症代谢性并发症危重病人的营养第46页胃肠道并发症恶心、呕吐、胃潴留胃食管反流及误吸腹胀、痉挛性腹痛腹泻便秘危重病人的营养第47页禁忌症contraindications麻痹肠梗阻严重腹腔内感染危重病人的营养第48页第三节肠外营养parenteralnutrition胃肠外营养支持想法由来已久。在三个世纪以前，wren首次尝试了静脉注射，但未能推广。直到19世纪末，人们对细菌可造成感染和怎样预防感染有了足够认识后，真正静脉输液才有可能成为现实危重病人的营养第49页概念完全胃肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN）是经过消化道以外路径（主要是静脉）为病人提供充分能量及全方面营养物质，以到达预防和纠正营养不良、增强病人体质和对创伤耐受力，促进病人早日康复胃肠功效是否有效是选择肠内或肠外营养主要依据危重病人的营养第50页中心静脉营养与周围静脉营养，比较以下：一、分类输注静脉中心静脉周围静脉投与时间长短投与能量能给高热量有限导管插入要求高轻易活动限制比较自由受限导管并发症气胸、血栓形成、败血症血管痛、血栓性静脉炎、频繁穿刺代谢性发症高血糖、渗透性利尿水分输入过多、高脂血症危重病人的营养第51页锁骨下静脉置管危重病人的营养第52页二、TPN营养液成份、配制和输注1、TPN营养液成份应包含糖、脂肪、氨基酸、维生素、无机盐和水危重病人的营养第53页（1）糖类葡萄糖最为惯用。等渗（5%）和高渗（10%、25%、20%和50%）两大类。很多病人胰岛素相对不足，需要使用外源性胰岛素①优点：A、肠外营养主要能源物质；B、起源丰富、价格低廉C、监测方便②缺点：A、用TPN葡萄糖浓度较高，对静脉壁刺激大B、机体利用糖有限，5mg/kg/minC、产生大定CO2、消耗大量O2，加重肺负担危重病人的营养第54页（2）脂肪脂肪乳剂才能供静脉输注优点：

容量小可提供必须脂肪酸和甘油三酯等渗液有利于维生素利用无利尿作用缺点：单独输速度要慢，先用1ml/min开始，500ml要5~6小时，太快可致胸闷、心悸或发烧危重病人的营养第55页国内可供静脉用脂肪乳剂有intralipid（10和20%）intralipos(10-20%)lnfatmul（15%）LiposynI（10和20%）LiposynII（10和20%）危重病人的营养第56页（3）氨基酸

复方氨基酸、支链氨基酸等

（4）维生素

（5）无机盐

危重病人的营养第57页2、成份、配制与输注危重病人的营养第58页三、TPN监测目标：了解TPN效果，及时调整方案；及时发觉、预防和处理并发症1、全身情况：有没有脱水、水肿、发烧、黄疸2、血清电解电解质、血糖及血气分析，开始天天测，3天后视情况，稳定1~2次/周3、肝肾功效测定1次/1~2周4、营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白测定1次/1~2周，有条件者可测氮平衡危重病人的营养第59页四、危重病人肠外营养危重病人的营养第60页1、代谢支持（metabolicsupport）作用：