医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座

醫療品質工作推動要點

組織運作策略

指標運用與報表分析

佳里綜合醫院報告人:邵詩媛中華民國95年6月6日医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第1页大綱一、醫療品質組織推展二、醫療品質與評鑑要求三、醫療品質與病人安全工作要項四、指標搜集與報表分析五、評鑑時相關資料之呈現医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第2页壹、醫療品質組織推展委員會型態：醫品會、病人安全委員會、病歷管理委員會、手術審查暨病理組織委員會、藥事審議委員會、急診醫療品質委員會、感染控制委員會、檢驗品質暨輸血審議委員會、輻射防護委員會、加護病房委員會組織編制：企劃室、品管課医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第3页貳、醫療品質與評鑑要求舊制：1-4病歷品質與病歷管理1-5病人為中心之醫療作業病人安全、病人意外事件通報全方面醫療品質管理健保核刪案件醫療作業品質討論新制：1.3院長、副院長及主管對醫療品質提昇發揮領導能力2.2妥善運用醫療品質管理/業務管理/流程管理之指標，並分析、管理與改进医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第4页參、醫療品質/病人安全工作要點醫療品質工作要項：

[1]彙整醫療品質相關議題，並進行分析、檢討及改进、追蹤。EX：降低檢體退件率、疑義處方討論、退藥作業流程改进…..等[2]按月搜集及提報品質指標(TCHA)[3]定时與不定时進行“異常指標”與“不穩定指標”之分析医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第5页參、醫療品質/病人安全工作要點醫療品質工作要項：

[4]病患申訴處理[5]異常事件(含病人安全)之通報案件给予分類、監測並追蹤後續改进成效[6]每三個月進行急診、門診及住院病患滿意度調查[7]協助全院品管教育訓練課程之安排[8]協助並執行醫院評鑑要求項目之相關執行業務[9]健保核減率分析医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第6页參、醫療品質/病人安全工作要點病人安全工作要項：

[1]病人辨識作業之監測與稽核[2]各單位病人安全作業流程之制订與修訂[3]異常事件(病人安全通報案件)之處理與追蹤[4]病人安全委員會召開、議程提報、紀錄[5]政策配合，建置八大目標作業標準医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第7页肆、指標搜集與報表分析醫療照護六大原則安全醫療：

院內感染率、門診處方錯誤率、粗死亡率、呼吸器病人壓瘡率、住院手術傷口感染率….有效處置：

門診抗生素使用率、48小時及再急診率、出院三日內再急診率、論病例計酬14天在入院率…病人為中心：病患滿意度…..等医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第8页肆、指標搜集與報表分析醫療照護六大原則即時服務：住院病人轉加護病房比率、主治醫師平均每个月門診診數、門診病人住院率….有效率服務：急性病房平均住院天數平等就醫：

醫師/護理/醫事/藥師人力病床比、適當佔床率医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第9页肆、指標搜集與報表分析品質指標檢討改进：每个月院務會議中定項提報：

(如本院当前選擇「院內感染率」、「員工針扎」、「14天再入院」、「急診轉ICU」、「住院轉ICU」、「異常提報件數—分病人安全相關與非病人安全相關」等六項數據於議程中)每季異常指標透過醫品會討論：(異常指標包含：異於同儕值及不穩定指標，每季選3~4各指標提出討論，最好可再做進一步之分析)決議事項透過醫務會議中宣達医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第10页肆、指標搜集與報表分析以本院94.10.21及95.1.6所討論為例医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第11页94年度第二季(4-6月)

THIS.TCHA不穩定指標檢討〈94.10.21〉ICP001加護病房中心靜脈導管使用率ICP002加護病房留置導尿管使用率IPU004/TCHA02114天內再住院率医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第12页

ICP001加護病房中心靜脈導管使用率医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第13页ICP002加護病房留置導尿管使用率医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第14页IPU004/TCHA2114天內再住院率医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第15页IPU004/TCHA21

14天內再住院率-影響原因性別-男性病患年齡-老年人科別-內外科疾病診斷數医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第16页IPU004/TCHA

14天內再住院率-主要原因慢性病併發感染疾病復發末期病患再入院手術併發合併症治療不完全提早出院衛教不足病患遵從性低医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第17页IPU004/TCHA2114天內再住院率醫師別科別病患年齡医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第18页IPU004/TCHA2114天內再住院率-依醫師別医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第19页IPU004/TCHA2114天內再住院率-依醫師別医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第20页IPU004/TCHA2114天內再住院率-依醫師別医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第21页IPU004/TCHA2114天內再住院率-依科別医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第22页IPU004/TCHA2114天內再住院率-病患年齡医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第23页94年度1-11月THIS.TCHA

不穩定指標檢討〈95.01.06〉IPU026住院病患褥瘡發生率OPU001/TCHA051門診醫師處方簽錯誤率TCHA033住院手術傷口感染率IPP001/TCHA003院內感染率医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第24页IPU026住院病患褥瘡發生率医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第25页OPU001/TCHA051門診醫師處方簽錯誤率医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第26页OPU001/TCHA051

門診醫師處方簽錯誤率医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第27页

TCHA033住院手術傷口感染率医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第28页

IPP001/TCHA003院內感染率医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第29页建議凡走過必留痕跡，讓數據說話藉由指標引導品質提昇與改进，增加競爭經營生存要件医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第30页伍、評鑑時資料呈現方式品質指標手冊TCHA指標工作小組暨提報流程度指標提報表(rawdata)不穩定指標/異常指標統計圖醫品會指標檢討紀錄與改进建議病患滿意度調查細項分析医疗品质工作推动要点组织运作策略指标运用与报表分析专家讲座第31页伍、評鑑時資料呈現方式異常事件手冊異常事件提報處理流程