加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高

加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高第1页

病案质量管理伴随年9月1日新《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理相关要求》实施得到了前所未有重视。在新形势下为维护医患双方正当权益，要求咱们医务人员必须客观真实准确及时完整地书写病历，提升病历内涵质量。病历书写内容必须客观地反应医疗护理质量，关键制度落实情况，实现并反应以病人为中心服务理念，促进医疗技术和医疗质量提升。加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高第2页为确保病历真实完整，从根本上提升病历书写质量和医疗质量，病历书写过程质量控制显得尤为主要。新形式下要求咱们改变以往只重视病案终末质量控制，轻视步骤质量控制做法，把病案质量管理重点放在病案形成过程中，变单一终未质量控制为事前、事中质量控制，使病案质量在形成过程中就得以完善，同时促进医院管理水平、医务人员素质、医疗水平提升。总之，提升病历书写质量关键在于做好病历步骤（过程）质量管理。加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高第3页病案步骤质量控制重点

1、提升医护人员对病案步骤质量控制认识。加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高第4页中间步骤病历质量控制难度较大，仅靠几个质控员质控检验控制是确保不了，处理关键在于依靠科主任、护士长，直接参加病房及病人管理各级医护人员，医护人员是病历书写者，医护人员临床知识、认真负责态度和对病案书写重视程度，对病案步骤、终末质量起着决定性原因。伴随病案资料公开，提升医护人员法律意识，提升医务人员一线防范意识非常主要，病历资料已成为发生医疗纠纷时含有法律效力主要举证材料，写好病历，规范病历书写，提升内涵质量，不但是对病人负责，也是对医护人员本身负责，在医疗纠纷发生时，记载清楚行之有效、及时治疗统计能够防止使自己处于被动状态。医护人员也是利用病案资料主要受益人，课题、论文产生都要经过病案资料分析研究。只有认真完善真实及时病历书写，才能使病案实现它科研价值和社会价值。加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高第5页病案步骤质量控制重点

2、组织学习病历书写规范并严格执行。

加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高第6页规范病历书写格式内容，详细统计患者病情发生、发展演变、检验治疗过程、治疗分析、治疗意见更改、重大事件处理经过、术后病人注意事项、引流量及性状、术后恢复情况、伤口愈合拆线情况、尚存在症状、体征等等，重点突出阳性体征和诊疗相关阴性资料，把病人住院治疗过程点点滴滴改变如实统计在案。杜绝在判别诊疗中书写“诊疗明确，无需判别”、上级医生查房书写“同意诊疗、治疗”、手术指征笼统写符合“手术指征”等无实质内容统计。病案步骤质量控制重点加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高第7页病案步骤质量控制重点3、强调各种统计完成时限。

加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高第8页

患者入院24小时内由住院医师完成入院统计；入院8小时内完成首次病程统计；手术统计必须在术后24小时内完成；危重病人抢救统计在抢救结束后6小时内应据实补记；患者各种病情改变要及时统计。查房统计时间要求：上级医师首次查房统计应该于患者入院后48小时内完成；上级医师日常查房要求：病危患者天天、病重患者最少3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房统计；对诊疗不清、治疗不顺利疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员查房统计；术前一天，应有麻醉医师、术者查房统计；术后病人术后三天内要有上级医师查房统计；病人出院前要有上级医师同意出院统计；各种检验汇报单应及时粘贴等等。加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高第9页病案步骤质量控制重点4、严格执行病案审签制度，表达完善三级医师查房制度，术前讨论制度，死亡病历讨论制度。实施上级医师带病历查房制度。加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高第10页明确各级医师工作职责，提升病历书写内涵质量，表达医疗服务患者意识。经管医师是病历统计主要完成者，对病历真实、客观、完整、规范、及时应负主要责任；主治医师主要是指导、审阅、修正住院医师书写病历内容，决定普通病人诊疗方案，同时统计一个别比较主要病情统计，对病历内容正确性负主要责任；主（副）任医师主要处理疑难复杂病例诊疗、判别诊疗，正确治疗以及危重病人抢救，指导提升下级医师病历书写内在专业水平。实施上级医师带病历查房制度，要求上级医师边查房，边审阅病历，对病情进行综合分析，完善治疗方案，对自己查房统计必须及时审阅、修改并签字，不允许代签字行为，为杜绝只署名不修改不负责现象发生，病案一经上级医师署名审签，出现问题则由上级审签医师负责。病案步骤质量控制重点加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高第11页病案步骤质量控制重点5、要求严格推行告之义务，详细填写知情同意书。加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高第12页在临床诊治过程中，患者病情危重、特殊体质、治疗费用过大、需行手术、特殊治疗或患者拒绝治疗等等情况下，应推行告之义务，详细填写相关知情或拒绝治疗同意书，让病人知情、了解，让医务人员实用方便、解释清楚，以有效地保护医患双方正当权益。病案步骤质量控制重点加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高第13页经过切实有效落实各种办法制度，使医护人员充分认识病案质量同医疗质量之间亲密关系，强化医护人员病历书写意识，提升医务人员责任心，培养自己逻辑思维能力和严谨医疗作风，认真对待病历书写，使病历书写在形成过程中到达完善，提升病案质量，确保病案完整性，统计及时性，从而确保医疗安全。病案步骤质量控制重点加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高第14页病案步骤质量控制重点6、加强病案步骤质量控制检验力度，用强有力检验来推进和促进制度落实落实。加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高第15页6．1应该加强行政主管部门对病历质量监管检验力度。省级病案管理委员会在行政主管部门支持下，每年组织病案管理相关人员对全省各医院医疗文书书写和病案质量管理情况进行一到二次随机抽查并通报，检验病历书写及时完整性，关键制度，抗生素分线分级合理使用、住院病人辅助检验合理及时性等制度落实情况。经过检验，既加强医院领导对病历质量步骤控制主要性认识，完善医院管理，提升医疗质量，确保病历书写真实性，又可促进病案管理人员之间相互学习与交流。病案步骤质量控制重点加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高第16页6.2医院加大病案步骤质量控制检验管理力度。强化科室质控小组作用，科室医疗质量控制小组按照《病历书写基础规范》检验考评本科室病历书写完成情况并及时将问题反馈科主任，由科主任在晨会上公布情况；院医疗质量控制小组对各科室运行病历书写及时性、内涵质量、临床医师医疗过程在病历中是否得到原始表达等内容进行常规性检验，按照《住院病历质量评价表》进行评分，检验结果在周会上给予全院通报并计入科室考评。病案步骤质量控制重点加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高第17页病案步骤质量控制重点6.3重视病历终末质量控制。病历终末质量控制由病案室监控，病案室设有专门质控人员，对归档病历完整性、规范性以及归档及时情况进行检验，对存在缺点及时通知科室整改并登记，检验结果计入科室考评。加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高第18页病案步骤质量控制重点6.4

建立缺点反馈制度，坚持赏罚兑现。不论哪一级质量控制组对病案质量检验结果都要以书面形式及时反馈到科室，反馈到个人，对存在问题及时纠正整改，并坚持赏罚兑现，与科室奖金考评个人经济利益挂钩，从而到达提升病历书写质量，确保医疗安全目标。加强病案环节质量管理促进医疗质量