Part降糖药物治疗专家讲座

Part4口服药品治疗GPL-1胰岛素治疗Part降糖药物治疗专家讲座第1页正常2型糖尿病病理生理IGT2型糖尿病空腹血糖

胰岛素敏感性

胰岛素分泌胰岛素敏感正常胰岛素分泌正常血糖高血糖Β细胞衰竭胰岛素抵抗晚期2型糖尿病AdaptedfromBaileyCJetal.IntJClinPract

;58:867.

GroopLC.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl.1):S1–S7.Part降糖药物治疗专家讲座第2页一.口服降糖药品促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂非促胰岛素分泌剂双胍类TZDsα-糖苷酶抑制剂Part降糖药物治疗专家讲座第3页双胍类作用机制降低肝脏葡萄糖输出改进外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险单独使用不造成低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生危险性其它作用降低肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）一线用药和联适用药中基础用药Part降糖药物治疗专家讲座第4页禁忌症肾功效不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或肾小球滤过率<60ml·min-1）肝功效不全严重感染缺氧接收大手术患者作造影检验使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍Part降糖药物治疗专家讲座第5页惯用剂型剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍metformin250、500、850500~5~61.5~1.8二甲双胍缓释片metformin-XR500500~86.2Part降糖药物治疗专家讲座第6页磺脲类作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不妥能够造成低血糖，，尤其是在老年患者和肝、肾功效不全者其它作用增加体重控制2型糖尿病患者高血糖主要用药Part降糖药物治疗专家讲座第7页有肾功效轻度不全患者，宜选择格列喹酮患者依从性差时，提议服用天天只需服用1次磺脲类药品消渴丸是含有格列本脲和各种中药成份固定剂量合剂Part降糖药物治疗专家讲座第8页化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5~15.016~2410~16格列吡嗪glipizide52.5~30.08~122~4格列吡嗪控释片glipizide-XL55.0~20.06~12(最大血药浓度)2~5（末次血药后）格列齐特gliclazide8080~32010~206~12格列齐特缓释片gliclazide-MR3030~12012~20格列喹酮gliquidone3030~18081.5格列美脲glimepiride1，21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）XiaokePill0.25(mg格列苯脲/粒)5~30粒（含1.25~7.5mg格列苯脲）惯用剂型剂量Part降糖药物治疗专家讲座第9页TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险单独使用时不造成低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险Part降糖药物治疗专家讲座第10页禁忌症心力衰竭[纽约心脏学会(NYHA)心功效分级Ⅱ级以上]活动性肝病或转氨酶升高超出正常上限2.5倍以上严重骨质疏松和骨折病史者Part降糖药物治疗专家讲座第11页化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)罗格列酮rosiglitazone44~83~4二甲双胍+罗格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515~452(达峰时间)3~7惯用剂型剂量Part降糖药物治疗专家讲座第12页未使用过罗格列酮及其复方制剂糖尿病患者只能在无法使用其它降糖药或使用其它降糖药无法到达血糖控制目标情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂已经使用罗格列酮及其复方制剂者应评定其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药Part降糖药物治疗专家讲座第13页格列奈类作用机制刺激胰岛素早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其它作用体重增加Part降糖药物治疗专家讲座第14页吸收快、起效快和作用时间短需在餐前即刻服用低血糖风险和程度较磺脲类药品轻可单独使用或与其它降糖药联合应用（磺脲类除外）Part降糖药物治疗专家讲座第15页化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21~164~61那格列奈nateglinide120120~3601.3米格列奈钙片mitiglinidecalcium1030~600.23~0.28(峰浓度时间)1.2惯用剂型剂量Part降糖药物治疗专家讲座第16页α-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不造成低血糖其它作用不增加体重，而且有使体重下降趋势不良反应胃肠道反应Part降糖药物治疗专家讲座第17页适适用于以碳水化合物为主要食物成份和餐后血糖升高患者可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素适用低血糖处理适用α-糖苷酶抑制剂患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖效果差Part降糖药物治疗专家讲座第18页化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9惯用剂型剂量Part降糖药物治疗专家讲座第19页DPP-4抑制剂作用机制经过抑制DPP-4而降低GLP-1在体内失活，增加GLP-1在体内水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖风险不增加其它作用不增加体重肾功效不全患者应按照药品说明书降低剂量Part降糖药物治疗专家讲座第20页释放肠促胰岛激素肠道Endocrinology.;145:2653–2659;Lancet.;359:824–830;CurrDiabRep.;3:365–372;DiabetesMetabResRev.;18:430–441;CurrMedChem.;10:2471–2483;DiabetesCare.1996;19:580–586;DiabetesCare.;26:2929–2940.CurrMedResOpin.;25(10):2507–2514.数分钟内GLP-1和GIP失活DPP-4酶肌肉脂肪糖摄取↑肝脏糖输出↓降血糖葡萄糖依赖性

胰岛素b细胞a细胞胰岛

胰高血糖素葡萄糖依赖性活性GLP-1

和GIPDPP-抑制剂Part降糖药物治疗专家讲座第21页GLP-1生物活性半衰期2分钟灭活酶DPP-4代谢和去除肾脏去除肠促胰素快速被DPP-4酶灭活Part降糖药物治疗专家讲座第22页化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5惯用剂型剂量Part降糖药物治疗专家讲座第23页二.GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉鲁肽疗效和格列美脲相当低血糖风险单独使用不显著增加低血糖发生风险其它作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见禁忌症：有胰腺炎病史患者禁用艾塞那肽Part降糖药物治疗专家讲座第24页胃排空和胃酸分泌GLP-1饱腹感摄食GLP-1作用葡萄糖摄取激活抗细胞凋亡酶内皮功效利尿钠排泄胰岛素分泌/合成胰高血糖素分泌

Part降糖药物治疗专家讲座第25页化学名英文名每支剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml,0.6/2.4ml0.01~0.02102.4利拉鲁肽liraglutide18mg/3ml0.6~1.82413惯用剂型剂量皮下注射Part降糖药物治疗专家讲座第26页三胰岛素治疗概述胰岛素起始治疗胰岛素强化治疗特殊情况下胰岛素应用胰岛素注射装置和技术Part降糖药物治疗专家讲座第27页胰岛素治疗是控制高血糖主要伎俩胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式干预2.自我血糖监测3.低血糖危险原因、症状和自救办法理想胰岛素治疗应靠近生理性胰岛素分泌模式一.概述Part降糖药物治疗专家讲座第28页胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）Part降糖药物治疗专家讲座第29页基础胰岛素与餐时胰岛素

生理性分泌胰岛素(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600时间胰岛素水平Part降糖药物治疗专家讲座第30页各种胰岛素作用连续时间LeporeMetal.Diabetes.;49:2142-2148.正规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）速效胰岛素长期有效胰岛素类似物240长期有效胰岛素相对胰岛素作用时间（小时）246810121416182022Part降糖药物治疗专家讲座第31页胰岛素制剂起效时间峰值时间作用连续时间短效胰岛素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10～15min1～2h4～6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10～15min1.0～1.5h4～5h中效胰岛素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h长久有效胰岛素（PZI）3～4h8～10h长达20h长久有效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2～3h无峰长达30h长久有效胰岛素类似物（地特胰岛素）3～4h3～14h长达24hPart降糖药物治疗专家讲座第32页胰岛素制剂起效时间峰值时间作用连续时间预混胰岛素（HI30R,HI70/30）0.5h2～12h14～24h预混胰岛素（50R）0.5h2～3h10～24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10～20min1～4h14～24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25)15min30～70min16～24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素50)15min30～70min16～24hPart降糖药物治疗专家讲座第33页二.胰岛素起始治疗1型糖尿病患者发病初始就需要胰岛素治疗需终生胰岛素替代治疗2型糖尿病患者生活方式和口服降糖药联合治疗HbA1c仍大于7.0%者新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者应将胰岛素作为一线治疗药物无明显诱因体重显著下降者应尽早使用胰岛素治疗根据患者具体情况可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗Part降糖药物治疗专家讲座第34页基础胰岛素：包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/(kg·d)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案Part降糖药物治疗专家讲座第35页预混胰岛素：包含预混人胰岛素和预混胰岛素类似物依据患者血糖水平，可选择每日1~2次注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，能够短期使用预混胰岛素每日2~3次注射Part降糖药物治疗专家讲座第36页每日1次预混胰岛素起始胰岛素剂量普通为0.2U/(kg·d)，晚餐前注射剂量调整依据空腹血糖水平调整胰岛素用量每3～5天调整1次每次调整1～4U直至空腹血糖达标Part降糖药物治疗专家讲座第37页每日2次预混胰岛素起始胰岛素剂量普通为0.2～0.4U/(kg·d)按1:1百分比分配到早餐前和晚餐前剂量调整依据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前胰岛素用量每3～5天调整1次每次调整1～4U直至血糖达标Part降糖药物治疗专家讲座第38页三.胰岛素强化治疗多次皮下注射胰岛素餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三

餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整