检验科并管漏检pdca

检验科并管漏检pdca检验科并管漏检pdca第1页

近期医务部质控科书面反应我科几起不良事件，主要问题是标本漏检项目，发生在并管项目上。并管是为了降低真空条码管使用量，将一样条码管项目合并到一根真空管方法。目标是降低患者抽血量和护士工作量，但存在项目漏检风险。检验科并管项目主要是传染病五项和肿瘤标志物；血常规和淋巴细胞芯片及糖化血红蛋白；尿微量白蛋白和尿常规。检验科并管漏检pdca第2页不良事件主要是CBC、细胞芯片、糖化血红蛋白三者并管项目最多，其它并管项目也有，5-7月共发生54起漏检。说明并管项目越多，漏检风险越大，现有流程存在一定缺点和漏洞，需找到问题并尽快处理。咱们分析原因，找出根本原因。然后制订整改办法并执行。依照PDCA步骤进行。检验科并管漏检pdca第3页1.明确活动主题：检验科降低并管标本漏检PDCA

。成立小组：组长王志组员程飞飞杨建林周国红张飞林玲熊国强杨嘉惠熊鑫检验科并管漏检pdca第4页2.分析现实状况，明确活动主题

3-7月份本试验室并管漏检率为17/万分之。漏检标本会造成不良事件发生，诱发医疗纠纷。怎样降低并管项目漏检率是此次活动主题，目标是将并管项目漏检率降低至万分之1以下。经过万方数据文件查找，我国三甲医院检验科标本漏检率普通在4/万分之以内。检验科并管漏检pdca第5页《条码管理系统对病区标本退检率影响分析》黄秋瑜摇余伟无锡市第二人民医院检验科并管漏检pdca第6页大约4/万分之检验科并管漏检pdca第7页制订行动计划表（甘特图）

责任人16.8月16.9月16.10月一周二周三周四面一周二周三周四面一周二周三周四面主题选定王志

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计划确定

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现实状况把握周国红

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目标设定王志

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任务解析王志

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对策确定杨建林

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对策实施杨建林

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效果确认王志

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标准化王志

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结果发表王志

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－检验科并管漏检pdca第8页检验科并管漏检pdca第9页3.分析流程

A1标本签收 →A2依据项目做标识→A3标本运输至CBC→A4CBC做完后转糖化→A5做完糖化后转芯片检验科并管漏检pdca第10页这类事件属于系统性问题，后果以下（与严重度相关）：①漏做CBC---医生不满，患者重新抽血易引发投诉，属于第三类医疗不良事件。②漏做糖化---同上，24小时发觉还可补救。③漏做芯片---同上，标本8小时有效，超出8小时无法补救需重抽血。检验科并管漏检pdca第11页3.统计问题类型和频数，使用柏拉图分析出主要问题3-7月发生漏检类型和频数表检验科并管漏检pdca第12页原因发生次数漏做淋巴细胞芯片20漏做糖化血红蛋白15漏做血常规10漏做尿常规3漏做粪常规2漏做两对半1漏做生化1漏做血型1漏做不规则抗体1检验科并管漏检pdca第13页制作柏拉图查找主要问题n=54检验科并管漏检pdca第14页

83%标本漏检主要类型分别是漏做淋巴细胞芯片、漏做糖化血红蛋白、漏做血常规。说明它们是标本漏检主要事件。要降低甚至杜绝项目漏检，必须查找引发以上问题发生全部影响原因，使用鱼骨图查找全部原因。然后用头脑风暴法，9人投票选出主要原因。检验科并管漏检pdca第15页标本漏检标本漏检原因鱼骨图检验科并管漏检pdca第16页4.针对主要原因，制订改进计划：影响原因整改方法责任人监督人实施时间标本未按次序流转要求标本流转次序：血常规—糖化---芯片各步骤及时交接

全体工作人员

王志

.8.1起标本未标识签收室做好标识(在帽子上做对应标识）签收岗位林玲.8.1起沟通不畅签收时并管项目需登记，及时沟通。

签收岗位林玲.8.1起并管组合不合理尿微量白蛋白单独布管肿瘤标志物与传染病五项分开，血型+不规则抗体与血常规分开布管邓广

王志.8.1起无专员检验岗位自查，科室检验（黄桂秀负责，每个月50元绩效）全体、黄桂秀王志.8.1起检验科并管漏检pdca第17页5.改进计划执行、实施。经过以上活动我科要求标本按照以下流程操作：要求标本流转次序：血常规→糖化→芯片。建立并管标本登记本，签收标本时发觉并管项目必须做记号。糖化盖子上划一杠，芯片管子上写“芯“字。芯片作为最终步骤，操作员天天下午经过LIS系统标本查询系统检验前面是否有漏项，发觉及时通知补做。组织相关人员学习新流程和制度。检验科并管漏检pdca第18页6.效果确认：从.8.1起实施，林玲负责每日检验是否漏项，科主任每七天检验，月底检验效果。截止10.31号出现三例漏项。使用EXCELL中卡方检验与3-7漏检率相比，P<0.01，说明8、9、10月份漏检率和之前3-7月漏检率比存在非常显著差异。检验科并管漏检pdca第19页

说明办法较为得当，当然还要继续观察，连续改进，统计图见下表。今后要对流程进行简化，降低中间步骤，加强各专业间沟通。确保医疗质量，将试验室标本漏检率维持在零标准。检验科并管漏检pdca第20页.5-8、9、10月漏检数和漏检率统计表检验科并管漏检pdca第21页7.流程标准化：

对科室并管项目采取以下流程管理，并写入科室《质量手册》要求标本流转次序：血常规→糖化→芯片。建立并管标本登记本，签收标本时发觉并管项目必须做记号。糖化盖子上划一杠，芯片管子上写“芯“字。芯片作为最终步骤，操作员天天下午经过LIS系统标本查询系统检验前面是否有漏项，发觉及时通知补做。组织相关人员学习新流程和制度。检验科并管漏检pdca第22页8.检讨与改进：

即使8-10月份并管漏检数量大大降低，但还是发生了三起。主要是日常工作繁忙时沟通失效，为此科室召开质量分析会时，黄贵秀提出他天天早晨检验漏检标本不能实现全覆盖，应该下午再次从科室LIS系统标本条码查询中，查询当日签收后未上机标本，以填补漏洞。检验科并管漏检pdca第23页

科室研究讨论后，同意其作为科室质量管理员监控此项指标，每个月绩效补助50元。经过11、12实践，共发觉5起漏检，均当日进行了补检，有效防止了5起不良事件发生。检验科并管漏检pdca第24页9.结果发表。

此次质量改进活动进行卓有成效，首先科室大个别组员都参加其中，主动处理问题、提出问题、发觉问题能力大大提升，初步掌握了PDCA管理实践应用和基础内涵。提升了科室内涵建设，提升了团体意识和个人成就感。科室总结此次活动经验，在江西省卫计委学术期刊《试验与检验医学》第34卷第5期，发表论文《试验室并管标本漏检根因分析及整改》。检验科并管漏检pdca第25页总结

并管目标是更加好服务病人。但不