慢性呼吸衰竭的诊断和治疗专家讲座

慢性呼吸衰竭诊疗和治疗

许文兵

北京协和医院慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第1页慢性呼吸衰竭病因支气管-肺疾患慢性组塞性肺疾病重症肺结核肺间质纤维化尘肺中枢神经及其传导系统和呼吸肌疾患脑血管病变，脑肿瘤，多发性神经炎胸廓病变如胸部手术，外伤广泛胸膜增厚，胸廓畸形慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第2页慢性呼吸衰竭-缺氧机制和病理生理（1）通气不足：总肺泡通气量约4升/分，才能维持正常肺泡氧和二氧化碳分压。肺泡通气量减低，肺泡氧分压下降，二氧化碳升高通气/血流百分比失调：肺泡通气与灌注周围毛细血管血流百分比必须协调，确保有效气体交换。正常肺泡通 气量（V）为4L/M，肺灌注量为5L/M，百分比为0。8比率增大：无效腔效应，如肺栓塞比率减小：分流增加V/Q比率失调：缺氧，无CO2潴留慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第3页慢性呼吸衰竭-缺氧机制和病理生理（2）动-静脉分流：因肺病变如肺泡萎陷，肺不张，肺水肿和肺炎实变都可引发动静脉分流提升氧浓度不能提升血氧分压分流量越大，吸氧提升血氧分压效果越差分流量》30%，吸氧不能显著提升PO2弥散障碍：肺内气体交换经过弥散完成影响原因：弥散面积，肺泡膜厚度和通透性，气血接触时间，气体弥散能力，气体分压差弥散障碍，低氧为主慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第4页慢性呼吸衰竭-缺氧机制和病理生理（3）耗氧量：加重缺氧原因之一原因：发烧，寒战，呼吸困难哮喘时呼吸功增加，耗氧增加十几倍耗氧增加，氧分压下降，增加通气耗氧增加时，如通气功效障碍，不能增加通气，会出现严重氧分压下降慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第5页慢性呼吸衰竭-二氧化碳储留机制通气不足：总肺泡通气量约4升/分，才能维持正常肺泡氧和二氧化碳分压。肺泡通气量减低，二氧化碳升高气道阻塞，包含气管，支气管和细小支气管呼吸动力障碍：中枢性呼吸功效障碍：脑肿瘤，外伤，低通气脊髓神经传导障碍：格林巴里综合征呼吸肌功效障碍，包含隔肌：COPD胸膜腔疾患：脊柱畸形，胸膜炎后遗症慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第6页缺氧和二氧化碳潴留对中枢神经影响中枢皮质神经元细胞最敏感脑细胞功效障碍，脑毛细血管通透性增高，脑水肿脑细胞死亡，程度取决于缺氧程度和发生缓急急性：烦躁不安，全身抽搐，死亡慢性：轻度，注意力不集中，智力减退，定向障碍Pao2<50mmHg,烦躁不安，神志恍惚，谵妄Pao2<30mmHg,神志丧失，昏迷CO2潴留：轻度，皮质下层刺激，兴奋皮质CO2继续上升：皮质下层抑制，中枢神经麻醉缺氧和二氧化碳潴留：脑血管扩张，脑组织水肿慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第7页缺氧和二氧化碳潴留对心脏循环影响心率加紧，心排血量增加，血压上升冠状动脉血流量增加急性严重缺氧：心室颤动，心脏骤停长久慢性缺氧：心肌纤维化，心肌硬化肺小动脉收缩增加肺循环阻力，肺心病二氧化碳潴留心率加紧，心排血量增加，血压上升慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第8页缺氧和二氧化碳潴留对呼吸影响颈动脉窦和主动脉体化学感受器刺激通气PAO2<60mmHg,兴奋呼吸中枢CO2是强有力呼吸兴奋剂，PaCO2升高时出现深大快速呼吸吸入CO2浓度大于12%，呼吸中枢处于抑制状态慢性高碳酸血征通气量下降，呼吸中枢对CO2刺激敏感性降低慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第9页缺氧和二氧化碳潴留对肝肾和血液影响直接，间接损害肝功效，转氨酶升高肾血流降低，肾小球滤过率，尿量，钠排出量降低红细胞生成增加，血液粘稠度增加二氧化碳潴留肾血管痉挛，血流降低，尿量降低PaCO2》65mmHg，尿量降低慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第10页缺氧和二氧化碳潴留对肝肾和血液影响严重缺氧抑制细胞能量代谢中间过程，如三羧酸循环，降低能量效率，乳酸积聚造成代谢性酸中毒细胞内酸中毒，高钾血症PH值取决于HCO3和H2CO3比值HCO3：肾调整，迟缓H2CO3：呼吸系统，快速慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第11页临床表现原发疾病症状体征缺氧和二氧化碳潴留所致呼吸困难和多脏器功效乱表现：呼吸困难：频率，节律，幅度发绀：精神神经症状：精神错乱，狂燥，昏迷，抽失眠，烦躁，昼夜颠倒血液循环系统：充血，多汗，心律失常消化泌尿系统；转氨酶高，血，蛋白尿，应急性溃疡，消化道出血慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第12页慢性呼吸衰竭-临床诊疗

呼吸系统慢性病及呼吸功效障碍病史病因诊疗缺氧和二氧化碳潴留所致呼吸困难和多脏器功效乱表现血气分析：呼吸衰竭确实诊类型和程度电解质，酸碱失衡诊疗指导氧疗呼吸机参数调整慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第13页慢性呼吸衰竭-治疗标准确保呼吸道通畅改进通气和氧合功效纠正缺氧和二氧化碳潴留和代谢功效乱防治多脏器功效损害为基础病和诱发原因治疗争取时间和创造条件慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第14页慢性呼吸衰竭治疗-通畅呼吸道（1）去除口腔和气道分泌物和胃反流物痰多粘稠者：勉励咳痰，翻身拍背痰管吸引，雾化吸入祛痰药严重排痰困难者，经过支气管镜吸痰慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第15页慢性呼吸衰竭治疗-通畅呼吸道（2）合并支气管痉挛者，如支气管哮喘，COPD雾化吸入B2受体激动剂雾化吸入B2受体激动剂，扩张支气管，稀释痰液气管插管，气管切开慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第16页慢性呼吸衰竭治疗-氧疗增加吸入氧浓度，提升PaO2，增加可利用氧降低呼吸功和缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷II型呼吸衰竭氧疗：低浓度（《35%）连续吸氧吸氧方式：鼻导管，面罩吸氧慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第17页慢性呼吸衰竭治疗-氧疗I型呼吸衰竭氧疗：病变为氧合功效障碍，通气量足够，高浓度氧不引发CO潴留高浓度吸氧:PaO2>60mmHg 氧饱和度>90%V/Q百分比失调和动静脉分流增加性缺氧，较难提升PaO2动静脉分流>30%，高浓度氧亦难纠正缺氧慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第18页慢性呼吸衰竭治疗-呼吸兴奋剂：刺激呼吸中枢和外周化学感受器增加呼吸频率潮气量，改进通气使用简单，经济，有一定疗效掌握好适应症：中枢抑制性为主低通气有效COPD性呼衰，支气管-肺病变，中枢反应性低下或隔肌疲劳，呼吸兴奋剂并不能增加通气量，应加用支气管扩张剂或茶碱换气功效障碍(I型呼吸衰竭)，如肺水肿，IPF，肺炎，不宜使用慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第19页机械通气-目标维持适当通气量改进肺氧合功效减轻呼吸做功维护心血管功效稳定慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第20页机械通气-应用指征是否需机械通气：病人基础肺病变肺功效情况诱因是否可逆当初症状、体征、动脉血气情况详细PaCO2、PaO2或PH值可作为依据。动态观察病情慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第21页非侵入性通气治疗与病人连接鼻罩或面罩通气方式双水平气道正压通气压力支持通气容量辅助通气最初治疗目标呼吸困难缓解、呼吸肌所承受负荷消除呼吸参数 正压：5～20cmH2O VT>7ml/kg，RR<25次/分，

FiO2能使SaO2>90％慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第22页非侵入性通气治疗-主要缺点病人不能耐受面罩密封不严病人有大量分泌物时极难成功吸痰危险皮肤坏死慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第23页机械通气-人工气道指征呼吸暂停或严重呼吸紊乱意识改变、严重焦虑不安分泌物过多，不能有效咳嗽或吸痰有危险严重进行性呼吸性酸中毒血液动力学紊乱或严重心律失常严重低氧血症或CO2潴留，危及生命（PaO2《45mmHg，PaCO2》70mmHg）合并多脏器功效损害者NIV治疗后病情无改进慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第24页侵入性通气治疗与病人连接经喉插管通气方式辅助控制通气间歇指令通气压力支持通气最初治疗目标

气体交换得到改进， 呼吸肌得到休息呼吸参数VT：5～10ml/kg，RR：12～16次/分，I:E1～2/1～3，高吸气流速（>60L/min） FiO2能使SaO2>90％慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第25页侵入性通气治疗呼吸参数最小内源性PEEP，Pstat<30cmH2O假如需要可予允许性高碳酸血症主要缺点经喉插管并发症肺泡过分膨胀危险、气压伤妨碍患者摄取足够营养、妨碍患者活动慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第26页慢性呼吸衰竭治疗-抗感染治疗诊疗和致病菌仍未确定前，应进行治疗抗生素选择通常都在痰培养结果回报前即进行痰培养结果有时并不可靠经验性使用抗生素痰液革兰氏染色结果患者病情严重程度局部地域细菌耐药特点来选择慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第27页慢性呼吸衰竭治疗-抗感染治疗

死亡率高，常为耐药菌感染在致病菌敏感试验结果回报前所选择经验性抗生素抗菌谱较广入院>3天、病情危重者易伴有耐药性革兰氏阴性杆菌聚集绿脓杆菌、肠杆菌属及其它耐药性革兰氏阴性菌常是呼吸机相关肺炎常见致病菌。慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第28页慢性呼吸衰竭治疗-抗感染治疗β内酰胺类药品如抗假单孢菌性青霉素，和头孢菌素是惯用经验性抗生素如患者病情危重，有既往抗生素治疗史或有耐药菌聚集时，则经验性治疗方案为抗单孢菌性β胺类药品与一个氨基糖甙类药品联合治疗甲氧苯青霉素耐药性金黄色葡萄球菌感染流行地域，当染色为革兰氏阳性球菌时，经验用药为万古霉素；慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第29页慢性呼吸衰竭治疗-抗感染治疗当染色为革兰氏阳性与革兰氏阴性混合菌时，则可能为一各种厌氧菌感染性疾病；广谱青霉素如铁卡霉素、磺唑氨苄青霉素，氧哌嗪青霉素和泰能(西司他丁)有良好抗厌氧菌作用；使用这些药品时，通常不需要加用其它抗厌氧菌抗生素。如选头孢菌素及抗厌氧菌谱局限抗生素时，(如头孢噻甲羧肪、头孢哌酮、头孢三唪噻肪),应加含有抗厌氧菌活性抗生素(如灭滴灵或克林达霉素)。慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第30页慢性呼吸衰竭治疗-抗感染治疗因为院内抗生素耐药菌增多和药品费用限制，一旦确定致病菌和取得细菌敏感结果，就应依据抗菌谱选取有效抗生素，以降低药品费用。在单用β内酰胺类药品治疗肠菌属及假单孢菌属感染过程中出现耐药是一个极其主要问题；发觉为这些细菌感染时，则应采取各种药品联合治疗，如抗假单孢β内酰胺类药品+氨基糖甙类慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第31页维持水电解质酸碱平衡防止脱水，按需补液补充分够K、Ca、Mg、P纠正代谢性酸中毒

纠正代谢性碱中毒慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第32页慢性呼吸衰竭治疗-防治并发症慢性肺源性心脏病右心功效不全消化道出血，休克多脏器功效衰竭慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第33页慢性呼吸衰竭治疗-营养支持普遍存在营养不良：摄入热量不足，吸收不良气道阻塞，呼吸功增加感染或机械通气时，分解代谢增加营养不良造成：机体免疫功效降低，感染不易控制呼吸肌肉无力或疲劳，呼吸泵功效衰竭，病程延长组织修复能力减低

慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第34页慢性呼吸衰竭治疗-营养支持（2）补充路径：鼻饲静脉高营养补充内容：高蛋白，高脂肪低碳水化合物各种维生素慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第35页慢性呼吸衰竭治疗-营养支持（3）营养支持应到达基础能量消耗值基础能耗（女）=665+9.6X体重（kg）+1.8X身高（cm）-4.7X年纪(岁)基础消耗（男）=66+13.7X体重（kg）+50X身高（cm）-6.8X年纪(岁)呼吸衰竭者，较上述增加20%人工通气患者增加50%三大能量要素百分比：碳水化合物45-50%，蛋白质15-20%，脂肪30-35%慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第36页哮喘治疗三个区域ALLCLEAR-ASTHMACONTROLLED-MINIMALSYMPTOMSNODISTURBANCEOFACTIVITIESORSLEEPPEFR>80%PREDICTEDORBEST-VARIABILITY<20%STEPDOWNAFTER3MONTHS?CAUTION-LACKOFADEQUATECONTROL-SYMPTOMSPRESENT-PEFR60-80%-VARIABILITY20-30%ACUTEEXACERBATIONORDETERIORATION?INCREASEMEDICATIONMEDICALALERT-SYMPTOMSPRESENTATRESTPEFR<60%PREDICTEDORBESTIMMEDIATEACTIONREQUIREDGlobalInitiativeforAsthma(1995)慢性呼吸衰竭的诊断和治疗第37页哮喘急性发作管理-家庭治疗

GlobalInitiativeforAsthma(1995)AssessSeverityPEF<80%personalbestorpredictedClinicalfeatures:cough,breathlessness,wheeze,

chesttightness,useofaccessorymuscles,and

suprasternalretractionsInitialTreatmentInhaledshort-actingbeta2-agonist

uptothreetreatments