特发性震颤的诊疗和治疗

特发性震颤诊疗和治疗

常熟市中医院（新区医院）

神经内科

特发性震颤的诊疗和治疗第1页定义

特发性震颤（essentialtremor,ET）又称原发性震颤，是一个原因未明含有遗传倾向运动障碍性疾病。传统观念认为ET是一个良性、家族性、单症状疾病，现在认为是一个复杂、进展以及可能跟家族相关疾病，约50－70％ET患者有家族史。

特发性震颤的诊疗和治疗第2页流行病学

患病率：0.008%至22%统一诊疗标准后缩小到：0.4-3.9%大于40岁为5.5%，70~79岁为12.6%。ET成为了一个常见震颤疾病及运动障碍疾病

特发性震颤的诊疗和治疗第3页流行病学发病率：23.7/10万60-69岁中为58.6/10万70-79岁中为76.6/10万≥80岁为84.3/10万发病率伴随年纪增加而增加特发性震颤的诊疗和治疗第4页流行病学死亡率：ET患者和年纪、性别匹配、同区域对照人群生存率无差异（回顾性调查）当前还没有对ET死亡率前瞻性研究或ET死亡危险原因对照研究

特发性震颤的诊疗和治疗第5页流行病学危险原因1年纪（确定原因，患病率和发病率均伴随年纪增加而增加）2种族（白种人>黑种人）3家族史特发性震颤的诊疗和治疗第6页流行病学病原学基因突变（17%～100%）常染色体显性遗传同源染色体3q13和2p22连锁特殊基因还未确定环境原因1震颤在家族内部存在发病年纪及严重程度差异，也说明环境原因可影响ET表型。2两个双胞胎研究里，在单卵双生双胞胎中配正确一致性是60-63%，而在双卵双生中是27-42%，这一样也说明了环境原因主要作用3环境原因（毒物）：β-咔啉生物碱和铅β一咔啉生物碱可自然存在于食物链中，尤其是当肉类经长时间高温烧煮后。特发性震颤的诊疗和治疗第7页临床表现（1）起病年纪：各年纪均可发病，40岁以上多见。家族性比散发性ET患者起病早，多在20岁前起病；散发性患者多起病较晚。（2）临床关键症状：以4～12Hz姿势性或动作性震颤为主要特征，症状多数（95％）发生于手和前臂，也可累及头部（尤其是颈部）、言语，偶然可累及下肢、躯干等部位。震颤能够同时累及多部位（如前臂部），单纯累及头部比较少见。特发性震颤的诊疗和治疗第8页日常生活中如书写、倒水、进食等可加重震颤，而饮酒后可减轻症状。伴随患病年限增加，震颤频率会下降，而幅度会增加，造成较为严重功效障碍。震颤累及部位可逐步增多，普通在上肢受累后多年出现头部震颤，躯干和下肢通常最晚累及。临床表现特发性震颤的诊疗和治疗第9页（3）其它少见症状：ET通常不伴有其它神经系统症状与体征，但小部分患者可出现小脑性症状（如共济失调、辨距不良等），静止性震颤等ET非关键症状。ET还可伴有轻度注意和执行功效受损。临床表现特发性震颤的诊疗和治疗第10页（4）震颤临床分级：0=无震颤1=轻微小幅震颤或间歇性震颤2=易于发觉中幅、摆动式震颤3=大幅、猛烈、跳动式震颤临床表现特发性震颤的诊疗和治疗第11页临床表现ET另一个特征是震颤躯体皮层定位会随时间推移而扩展，从手部到头部，以手部开始震颤多年后经典地发展为头部震颤，然而从头部扩展到手部震颤较少姿势不稳以及步态共济失调（与脊髓小脑共济失调判别）ET患者无眼震或断续言悟或构音障碍。静止性震颤合并静止性震颤患者提醒病情较重特发性震颤的诊疗和治疗第12页临床表现其它特征

1认知障碍：累及到了额部皮层或额部皮层一小脑传出途经2嗅觉改变：跟ET病程和严重程度无关，而PD嗅觉改变发生在病程早期3听觉障碍：比正常人更轻易戴助听器或得听力丧失4体重指数：ET患者体重指数比对照组低6%5发觉ET患者外周静息期要比正常对照组低，表明震颤可能存在一条外周调整路径。特发性震颤的诊疗和治疗第13页临床症状小结传统观点把ET看成是症状单一，以动作性震颤为特征疾病。最新观点认为ET是有一系列复杂临床特征而且随时间改变需治疗一个疾病中枢神经系统受累伴随时间推移有要蔓延趋势，可能会弥散到小脑外区域（基底节、皮层）这些类似大脑区域受累也解释了为何ET,PD,AD这类疾病患者有着重合临床症状（动作性震颤，静止性震颤以及认知障碍）。

特发性震颤的诊疗和治疗第14页临床诊疗标准

运动障碍协会关于ET诊疗标准：入选标准：显著存在双侧姿势性震颤有或无动作性震颤，包含手和前臂，病程>5年。排除标准：1存在其它异常神经系统体征（齿轮样强直<Froment’ssign>除外）2存在一些可知增加生理性震颤原因3最近服用可引发震颤药品或合并药品戒断状态4震颤出现前三个月内有过直接或间接神经系统外伤史5已明确生理性震颤6已明确突然发作或进行性恶化震颤

特发性震颤的诊疗和治疗第15页华盛顿Heights-Inwood关于ET诊疗标准

①检验发觉最少有一侧手臂存在+2级姿势性震颤（头部震颤可同时存在，但不作为诊疗标准）②检验发觉最少有四个任务中存在+2级动作性震颤或者一个任务存在+2级动作性震颤以及第二个任务存在+3级动作性震颤。这些任务包含（倒水、喝水、用勺子喝水、指鼻运动和画螺旋圈）③假如检验发觉震颤存在于优势手，那么最少有一项日常活动（吃饭、喝水、书写、用手）受到干扰；假如检验发觉震颤不存在于优势手，那么这条标准是无关④排除药品、酒精、甲亢和肌张力障碍原因⑤排除精神性症状（一些稀奇古怪、重复无常症状）

特发性震颤的诊疗和治疗第16页诊疗病史体格检验试验室检验特发性震颤的诊疗和治疗第17页病史病史采集中包含发病年纪，震颤位置，伴随时间改变震颤演变，以及家族史。咖啡、雪茄以及一些药品（锂剂，强松，丙戌酸钠，哮喘吸入药）使用能够加剧生理性震颤，所以需排除这些原因。特发性震颤的诊疗和治疗第18页体格检验

在体格检验中，临床医师应该仔细评定震颤特征。许多PD患者有姿势性或动作性震颤（这震颤能够马上发生或在停顿数秒后出现），不过伴随静止性震颤伴随动作性震颤或姿势性震颤是轻度、温和。一样尽管静止性震颤可发生在ET中，不过它普通发生在长时间严重动作性震颤或姿势性震颤后。肌张力障碍患者中大约20-30%患者有类似于ET姿势性震颤，不过不规则、急速震颤，而不是有规律震动，而且它可能还有一个零点，那就是患者发觉自己一只手或手臂位置后可造成震颤短暂消失。特发性震颤的诊疗和治疗第19页试验室检验该病没有特异性血清学、放射学或者病理标志物。纹状体内多巴胺转运蛋白成像对判别ET和PD可能有用。使用加速计在手臂上，再用计算机对震颤定量分析，可指导临床医师判别ET和其它类型震颤，不过还不是特异性指标。必要时查甲状腺功效，血钠、血钙浓度，血维生素B⒓浓度，血清铜蓝蛋白（<40岁），肝肾功效以排除一些相关疾病。特发性震颤的诊疗和治疗第20页判别诊疗PD（单侧起病，静止性震颤，运动迟缓，强直等）张力障碍性震颤（张力运动障碍，疼痛，感觉障碍等）心理性震颤（幅度小，频率高）小脑性震颤

（共济失调、言语障碍）内科系统疾病（如甲状腺功效亢进、肝性脑病等）

特发性震颤的诊疗和治疗第21页①轻度震颤无须治疗；②轻到中度患者因为工作或社交需要，可选择事前半小时服药以间歇性减轻症状；③影响日常生活和工作中到重度震颤，需要药品治疗；④药品难治性重症患者可考虑手术治疗；⑤头部或声音震颤患者可选择A型肉毒毒素注射治疗。治疗标准特发性震颤的诊疗和治疗第22页治疗

值得注意是大部分患者对各种药品治疗无效，原因还未明确。有些原因可能解释这种高度不应答率。第一，ET可能不是一个单相疾病而是各种疾病表现，对药品治疗各种反应可能归结于这种多质性。第二，ET病理改变根本不清楚。当前治疗许多药品都是偶然发觉，关于ET神经递质系统还不清楚。对这些机制深入研究能挖掘更多治疗伎俩。第三，许多患者对药品只有部分疗效，而且震颤极少完全消失。特发性震颤的诊疗和治疗第23页1．一线推荐用药（1）普萘洛尔（Propranolol，心得安）是非选择性肾上腺素β受体阻滞剂，是经典一线治疗药品。①使用方法：从小剂量开始（5mg/次，一天3次），逐步加量（5mg/次）至30-60mg/天即可有症状改进，部分患者需天天90-120mg方可改进震颤，普通不超出120mg/天；标准片每日口服三次，控释片天天服用一次。②疗效：能有效地减小50％肢体震颤幅度（频率并不降低），但对轴性震颤（如头部、声音等）疗效欠佳。③副作用及不良反应：大多数副作用是对应肾上腺素β受体阻滞作用，常见有脉率降低和血压下降，但60次/分以上心率都能耐受，用药期间亲密观察心率和血压改变，必要时减量或停药；其它少见副反应包含疲乏、恶心、腹泻、皮疹、阳痿和抑郁等。④不稳定性心功效不全、高度房室传导阻滞、哮喘、胰岛素依赖型糖尿病等相对禁忌。治疗特发性震颤的诊疗和治疗第24页（2）扑米酮（Primidone）是惯用抗癫痫药品。①使用方法：普通每晚62.5mg起用，逐步加量62.5mg/次，有效剂量在62.5mg-1000mg/天，普通250mg/天疗效佳且耐受性好。为了降低嗜睡副作用，提议晚上睡前服药。②疗效：对于手部震颤疗效显著，可减小50％震颤幅度。③副作用及不良反应：在用药早期，急性副作用（包含眩晕、恶心、呕吐、行走不稳、嗜睡、急性毒性反应等）发生率相对较高，大部分不良反应几天后会逐步减弱或到达耐受。治疗特发性震颤的诊疗和治疗第25页（3）阿罗洛尔（Arotinolol，阿尔马尔）含有α及β-受体阻断作用（其作用比大致为1:8）。①使用方法：口服剂量从5mg，天天一次开始，可逐步加量5mg/次，普通天天二次，每次10mg，最高剂量不超出30mg/天。②疗效：可降低姿势性震颤和动作性震颤幅度，疗效与普萘洛尔相同。与普萘洛尔比，阿罗洛尔β-受体阻滞活性是其4-5倍，且不易经过血脑屏障，不会象普萘洛尔那样产生中枢神经系统副作用。所以对于无法耐受普萘洛尔患者可考虑给予该药治疗。③副作用及不良反应：心动过缓、眩晕、低血压等。用药期间亲密观察心率和血压改变，如60次/分以下或有显著低血压减量或停药。治疗特发性震颤的诊疗和治疗第26页2．二线推荐药品（1）加巴喷丁（Gabapentin）是γ－氨基丁酸衍生物，属于新型抗癫痫及抗神经痛药品。①使用方法：起始剂量300mg/天，有效剂量为1200－3600mg/天，分三次服用。②疗效：单药治疗可缓解疾病症状，疗效可能与普萘洛尔相同，作为其它药品添加治疗并不能深入改进症状。③副作用及不良反应：困倦、恶心、头晕、行走不稳等。（2）托吡酯(Topiramate)是新型抗癫痫药品，含有阻滞钠通道、增强γ－氨基丁酸活性作用。①使用方法：起始剂量为25mg/天，以25mg/周递增速度迟缓加量，分两次口服，常规治疗剂量为200－400mg/天。②疗效：疗效略逊于前三种药品，但在一定程度上能改进各类震颤。③副作用及不良反应：食欲减退、体重减轻、恶心、感觉异常、认知功效损害（尤其是语言智商）等。治疗特发性震颤的诊疗和治疗第27页（3）阿普唑仑（Alprazolam）是短效苯二氮卓类制剂。①使用方法：起始剂量为0.6mg/天，有效治疗剂量为0.6－2.4mg/天。②疗效：可降低25％－34％震颤幅度，可用于不能耐受普萘洛尔、阿罗洛尔和扑米酮老年患者。③副作用及不良反应：过分镇静、疲劳、反应迟钝等副作用，而长久使用可出现药品依赖性。（4）阿替洛尔（Atenolol）是选择性β1受体阻滞剂。①使用方法：50－150mg/天剂量能够缓解症状。适合用于不能使用β2及非选择性受体阻滞剂哮喘病人。②疗效：该类选择性β1受体阻滞剂疗效逊于非选择性受体阻滞剂。③副作用及不良反应：头晕、恶心、咳嗽、口干、困倦等。治疗特发性震颤的诊疗和治疗第28页（5）索他洛尔（Sotalol）是非选择性β受体阻滞剂。①使用方法：60－200mg/天剂量能够缓解症状。②疗效：在肾上腺素能β受体阻滞剂中其疗效仅次于普萘洛尔和阿罗洛尔。（6）氯硝西泮（Clonazepam）是苯二氮卓类制剂。①使用方法：起始剂量为0.125mg/天，有效治疗剂量为0.375－3mg/天。②疗效：能有效减轻动作性震颤幅度。③副作用及不良反应：头晕、行走不稳、过分镇静等副作用，而长久使用可出现药品依赖性。治疗特发性震颤的诊疗和治疗第29页3．三线推荐药品非选择性β受体阻滞剂纳多洛尔（Nadolol）120－240mg/天或钙离子拮抗剂尼莫地平（Nimodipine）120mg/天或非经典抗精神病药品氯氮平（Clozapine）6－75mg/天，对改进肢体震颤可能有效。氯氮平有致粒细胞降低和心律失常副作用，仅在其它药品治疗无效情