心房颤动卒中预防指南解读

房颤卒中预防---荟萃分析阿司匹林vs抚慰剂华法林vs抚慰剂100%50%0-50%6试验n=29008试验n=4876治疗好治疗差AnnInternMed;146:85764%22%心房颤动卒中预防指南解读第1页小剂量阿司匹林预防低危房颤卒中

疗效及安全性均不优于对照组

Stroke;37:447治疗组：426例对照组：445例因为两组主要终点事件无差异，试验提前结束JapanAFStrokeTrial

心房颤动卒中预防指南解读第2页阿司匹林预防高危房颤卒中

丹麦队列研究(n=132,172)(1.73–1.90)(1.06–1.23)(1.78–1.95)ThrombHaemost;106:739心房颤动卒中预防指南解读第3页地域北美南美西欧东欧中东非洲印度中国亚洲中心（个）18231922820222011患者（例）18021127197525368961089252019511278全球房颤REGISTRY研究47个国家；163个中心；15174例患者=参加国家ESC心房颤动卒中预防指南解读第4页ESC有房颤史，CHADS2≥2OAC使用率*P≤0.005vs.北美*****全球房颤REGISTRY研究心房颤动卒中预防指南解读第5页不一样地域INR达标情况P≤0.005vs.北美******ESC*全球房颤REGISTRY研究心房颤动卒中预防指南解读第6页卒中合并AF入院时抗凝率（加拿大）

Stroke;40:235仅39%使用华法林，有卒中史者54%使用华法林，INR控制在治疗范围内低于10%—15%心房颤动卒中预防指南解读第7页IntJStroke;10:1747中国卒中合并AF抗栓治疗现实状况

ChinaQUEST研究

62个中心,4782例卒中,10%合并AF,平均72岁OAC服用率未卒中8%卒中住院11%出院3月13%出院12月10%心房颤动卒中预防指南解读第8页目标INR日本指南<70yrs:INR2.0-3.0≥70yrs:INR1.6-2.6ESC指南INR2.0-3.0，目标值2.5ACCF/AHA/HR指南INR2.0-3.0，目标值2.5中国教授提议INR2.0-3.0不一样指南目标INR心房颤动卒中预防指南解读第9页高危原因：

卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危原因：≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危原因：女性、65~74岁、冠心病、甲亢无危险原因：ASA81-325mg

1个中危原因：ASA81-325mg或华法林1个高危或>1个中危原因:华法林房颤抗栓治疗ACC/AHA/HRS指南心房颤动卒中预防指南解读第10页房颤卒中危险分层

CHADS2积分JAMA;285:2864CHADS2≥2需OAC预防血栓栓塞并发症?心房颤动卒中预防指南解读第11页ACCP9

CHADS2

积分和抗栓CHADS2

积分治疗提议0不抗栓orASA1抗凝治疗>2抗凝治疗Chest;141;7S心房颤动卒中预防指南解读第12页危险原因CHADS2CHA2DS2VASCCHF/LV功效障碍(C)11高血压（H）11年纪≥75岁（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/栓塞史（S）22血管疾病（V）-1年纪65-74（A）-1性别（女性）（Sc）-1总积分69ESC指南OAC应用范围扩大

心房颤动卒中预防指南解读第13页ESC指南OAC应用范围扩大

CHADS2-VASc积分抗栓提议≥2OAC1OAC或者阿司匹林；首选OAC0阿司匹林或不需抗栓；首选不需抗栓心房颤动卒中预防指南解读第14页CHADS2和CHA2DS2-VASc积分

SPORTIF试验抗凝治疗AF患者7,329例Stroke;41:00心房颤动卒中预防指南解读第15页华法林初始剂量5-10mg,随即依据INR调整首次服用华法林后2-3天查INR不推荐药品基因检测指导华法林剂量INR值稳定患者，最少4周查一次

INR监测频率：抗血栓治疗指南ACCP8th华法林初始量10mg×2dINR值稳定患者，提议12w查一次不推荐常规药品基因检测指导华法林剂量INR在治疗范围外0.5以内波动，不提议调整剂量，1-2w后复查ACCP9thChest;141;7S心房颤动卒中预防指南解读第16页华法林过量时处理

ACCP9抗栓指南INR4.5<10，无出血，停华法林，不提议常规用VitKINR≥10，无出血，停华法林，提议应用VitK华法林相关大出血首选凝血酶原复合物，其次血浆输注VitK5-10mg迟缓静注，并补充凝血因子Chest;141;7S心房颤动卒中预防指南解读第17页抗血小板药品＋华法林

---增加出血并发症FFAACS(FrenchFluindione,FibrillationAuriculaire,AspirinetContrasteSpontane)有卒中史、>65岁房颤患者157例华法林（INR2.0～2.6）＋抚慰剂VS.

华法林＋阿司匹林100mg/d严重出血并发症发生率华法林＋阿司匹林组：13.1%华法林组：1.2%研究仅进行了0.84年提前结束Thérapie,,55:681心房颤动卒中预防指南解读第18页PCI合并AFPCI术后房颤患者，短期内华法林、阿司匹林75-100mg、氯吡格雷75mg联合应用金属裸支架患者三药联用最少1个月植入西罗莫司支架者三药联用最少3个月紫杉醇支架三药联用最少6个月长久稳定患者仅应用华法林应尽可能防止应用药品洗脱支架，除非考虑到临床或血管病变原因（IIa，C）EurHeartJ;31:2369心房颤动卒中预防指南解读第19页Stroke1991;22:98360岁后房颤每10岁增加1倍9%0.5%年纪每增加10岁，房颤发生率增加1倍

---Framingham心脏研究心房颤动卒中预防指南解读第20页老年房颤患者服华法林出血发生率高13.1%4.7%严重出血多发生于服药90天内

21%因安全性停药缺血性卒中高危患者华法林致严重出血风险更高

Circulation:2689心房颤动卒中预防指南解读第21页老年房颤卒中预防：BAFTA研究华法林优于阿司匹林Lancet；心房颤动卒中预防指南解读第22页老年患者房颤抗凝强度（INR达标）ACC/AHA/ESC指南年纪≥75岁老年房颤患者华法林抗凝，INR达标值为1.6~2.5（Ⅱb,C）ESC指南老年房颤患者华法林抗凝，使用较低INR靶目标值缺乏大规模临床研究数据支持，故不提议INR<2.0ACCF/AHA/HRS指南老年房颤抗凝强度（INR靶目标）沿用年指南标准，未作修改心房颤动卒中预防指南解读第23页房颤（>48h）复律抗凝治疗传统抗凝前三后四，INR2.0-3.0电复律前后，未抗凝者栓塞率5.3％；抗凝0.8％TEE指导下复律无血栓：复律前普通肝素至华法林达标(INR2.0-3.0)；复律后继用华法林最少4周有血栓：抗凝３周后TEE血栓溶解TEEvs.前3后4抗凝：卒中率0.81%VS.0.50%NEJM;344:1411心房颤动卒中预防指南解读第24页妊娠合并房颤ESCACCF/AHA/HRS推荐证据推荐证据卒中高危者妊娠期应抗凝治疗并依据妊娠期选择抗凝药ⅠCⅠC妊娠3月后至预产期前1月服用OACⅠBⅡbC妊娠3月内或预产期前1月应用普通肝素ⅠBⅡbB妊娠3月内或预产期前1月应用低分子肝素ⅠBⅡbC心房颤动卒中预防指南解读第25页指南关于AF复律前抗栓治疗AF连续时间≥48h，复律前应服华法林维持INR最少3w；复律后继服用最少4w（IB）AF连续48h之内，复律前抗凝是否应基于患者卒中风险（IIa,C）复律前食道超声检验替换抗凝（IIa,C）,复律后抗凝最少4周（INR达标，LWHF过分）Circulation.123:104

心房颤动卒中预防指南解读第26页外科围术期AF抗栓（ACCP9）Chest;141;7S牙科小手术，充分口腔内止血或停用华法林2～3d皮肤科小手术，充分止血而不用停用华法林；白内障手术，不需停用华法林冠心病双联抗血小板，CABG术前不需停阿司匹林，术前5天停氯吡格雷PCI术后二联抗血小板，外科手术最好在裸支架术后最少6周或药品支架术后最少6月之后进行；若必须手术者围术期不停抗血小板心房颤动卒中预防指南解读第27页外科围术期AF华法林应用

（ACCP9）血栓栓塞风险定义术前肝素/低分子肝素过渡术后高危CHADS2积分5或6;近3m卒中或TIA;RHD停5d

需要12-24h之后服中危CHADS23或4分同上据患者情况同上低危CHADS20-2分，无卒中或TIA史同上不需要同上Chest;141;7S心房颤动卒中预防指南解读第28页新型抗凝药品XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班DU-176bYM150注射间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠Idraparinux达比加群APCsTM(ART-123)心房颤动卒中预防指南解读第29页NOAC与华法林对比研究

临床试验RELYROCKET-AFARISTOTLE入选病例18,11314,26618,201抗凝药品达比加群110/150mgBid利伐沙班20mg

Qd阿哌沙班5mgBid研究设计非劣效非劣效非劣效CHADS2≥1≥2≥1主要终点卒中和体循环栓塞同RELY同RELY安全终点大出血大出血大出血NEJM09;363:187511;365:88311;365:981心房颤动卒中预防指南解读第30页RELY:达比加群降低栓塞风险NEJM;363:1875心房颤动卒中预防指南解读第31页14.7416.56事件/数量:1754/60151993/60762166/6022达比加群

110mgBID达比加群

150mgBID华法林01025总体出血事件(%/年)2015518.37RR0.78(95%CI:0.73–0.83)P<0.001(Sup)RR0.91(95%CI:0.85–0.96)P=0.002(Sup)RRR22%RRR9%NEJM;363:1875RELY:达比加群降低出血事件心房颤动卒中预防指南解读第32页ROCKET-AF:

利伐沙班降低栓塞风险No.atrisk:利伐沙班

69586211578654684406340724721496634华法林

70046327591155424461347825391538655华法林HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P（非劣性）:<0.001天事件发生率(%)利伐沙班利伐沙班华法林事件发生率%1.712.16NEJM;365:88321%RRR心房颤动卒中预防指南解读第33页ARISTOTLE:阿派沙班降低栓塞风险

阿派沙班212pts,1.27%peryear华法林265pts,1.60%peryearHR0.79(95%CI,0.66–0.95);P(superiority)=0.011No.atRiskApixaba9120 8726 8440 6051 3464 1754Warfarin9081 8620 8301 5972 3405 1768P(非劣效)<0.00121%RRRNEJM;365:981心房颤动卒中预防指南解读第34页AmJCardiolEpubNOAC好华法林好NOACvs.华法林全部卒中缺血性卒中出血性卒中心房颤动卒中预防指南解读第35页0369121821ASAApixabanP＜0.001月ASA27912720254121241541626329Apix28092761256721271523617353

54%AVERROES研究阿哌沙班预防栓塞优于阿司匹林NEJM,364:806

心房颤动卒中预防指南解读第36页HR=1.1395%CI=0.74-1.75P=0.57 AVERROES研究

大出血NEJM;364:806心房颤动卒中预防指南解读第37页年致命出血率

华法林vs.达比加群vs.ASA1.NEJM;364:8062.NEJM;360:1;3.Circulation;123:2363注意：非华法林、达比加群和阿司匹林之间直接比较心房颤动卒中预防指南解读第38页不一样NOAC间接比较

主要终点：卒中和体循环栓塞JACC;59:1413心房颤动卒中预防指南解读第39页不一样NOAC间接比较

安全