急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识专家讲座

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国教授共识（年版）兵团农一师医院内三科急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第1页概述一个世纪以前冠状动脉阻塞临床表现即被发觉，但直到1980年才被证实梗死动脉血栓是ST段太高心肌梗死（STEMI）主要原因。溶栓治疗经过溶解动脉或静脉血管中新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官血流灌注。自从1959年链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病急性期治疗，溶栓治疗不但能开通闭塞冠状动脉血管，而且使心肌梗死病死率显著下降。即使，近年来介入治疗技术快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中应用有所降低，但溶栓治疗含有快速、简便、经济、易操作特点。依然是再灌注治疗主要方法。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第2页概述即使在欧美国家，接收再灌注治疗急性心肌梗死患者溶栓治疗与直接PCI治疗百分比相当。国际性多项注册研究显示，即使PCI治疗近年来增加快速，但仍有靠近40%患者接收容帅治疗。另外，新型溶栓药品研发大大提升了溶栓开通率和安全性。在中国进行COMMIT(1999-年)研究显示，未计划行PCI、发病24小时以内STEMI患者，仅有约半数（54%）患者接收溶栓治疗。GRACE(-年)研究显示，大学从属医院登记STEMI患者重，溶栓治疗仅占10%，PCI靠近50%，但仍超出30%患者没有再灌注治疗。GRACE研究（-年）中国资料显示，11.5%患者接收PCI治疗，溶栓治疗52.5%，未行再灌注治疗占37.6.溶栓治疗患者绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药，应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第3页概述在当前国内经济和医疗资源分布不均衡条件下，溶栓治疗依然含有主要地位。尤其再经济不发达地域，临川实践中，各种原因造成时间延迟大大降低了直接PCI优势。近期在北京调查显示，STEMI患者门-球扩张时间到达指南要求比列仅有19%，对于不能经过直接PCI到达理想再灌注治疗患者，溶栓治疗依然是很好选择。国内STEMI救治现实状况是，再灌注治疗百分比依然有很大改进空间，大医院PCI治疗百分比可到达半数，基层医院更多进行溶栓治疗，但以非纤维蛋白特异性溶栓药品为主，很大百分比患者没有在有效实践窗内得到有效再灌注治疗。应该主动推进规范溶栓治疗，以提升我国急性STEMI再灌注治疗百分比和成功率。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第4页溶栓药品及分类血栓主要成份之一是纤维蛋白原，溶栓药品能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原，变成纤维蛋白溶解酶并降解纤维蛋白。纤溶酶能够降解不一样类型纤维蛋白(原)，包含纤维蛋白原、单链纤维蛋白，但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。在此过程中，纤溶酶原激活剂抑制物也参加调整，活化纤溶酶受α-抗纤溶酶抑制以预防纤溶酶原过分激活。溶栓药品多为纤溶酶原激活物或类似物。溶栓药品发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉连续滴注药品到静脉注射药品。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第5页1．非特异性纤溶酶原激活剂惯用有链激酶(SK)和尿激酶（UK）。SK进入机体后与纤溶酶原按1∶1比率结合成链激酶-纤溶酶原复合物(SK-PLG)而发挥纤溶活性，SK-PLG复合物对纤维蛋白降解无选择性，常造成全身性纤溶活性增高。SK为异种蛋白，可引发过敏反应，防止再次应用链激酶。

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第6页尿激酶(UK)是从人尿或肾细胞组织培养液中提取一个双链丝氨酸蛋白酶，能够直接将循环血液中纤溶酶原转变为活性纤溶酶，非纤维蛋白特异性。无抗原性和过敏反应，与SK一样对纤维蛋白无选择性。价格廉价。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第7页2.特异性纤溶酶原激活剂临床上最惯用为人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶）系经过基因工程技术制备，含有快速、简便、易操作、安全性高、无抗原性特点（半衰期约4~5分钟）。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响小，所以出血风险低。主要降解血栓中纤维蛋白，对全身性纤溶活性影响较小。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第8页当前，其它特异性纤溶酶原激活剂还包含基因工程改良天然溶栓药品及t-PA衍生物。主要特点是纤维蛋白选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药品剂量和不良反应均降低，使用方便。已用于临床t-PA突变体有瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)和替耐普酶(TNK-tPA)等。GUSTO研究提醒，（rt-PA）加速给药组开通冠状动脉优于链激酶，每治疗1000例患者降低10例死亡。临床研究提醒r-PA和TNK-tPA与t-PA加速给药疗效相同，不过给药方便，更适合院前溶栓。不一样溶栓药品比较见表1-1。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第9页不一样溶栓药品主要特点比较溶栓药品常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90min再通率（%）TIMIⅢ级血流尿激酶链激酶阿替普酶瑞替普酶替奈普酶150万U，60min150万U，30~60min100mg，90min10MU*2,每次>2min30~50mg，依据体重否否是是是无有无否否显著显著轻度中度极小未知50>80>8075未知32546063注：体重<60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg，直至体重>90kg，最大剂量为50mg；不一样临床试验中不一样剂量方案冠状动脉开通率略有不一样急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第10页溶栓治疗溶栓治疗获益取决于开始溶栓时间。心肌梗死发生后，血管开通时间越早，就能挽救更多心肌。所以，患者一旦确诊后在救护车上进行溶栓治疗能挽救更多生命。但院前溶栓需要具备以下条件：①抢救车上有内科医生，②良好医疗抢救系统，配置有传送心电图设备，能够解读心电图全天候一线医务人员；有能远程医疗指挥负责医生。当前，国内还都是在医院内进行溶栓治疗。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第11页溶栓适应证首先患者应明确为STEMI，并符合以下情况：1.STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现（可能新出现）左束支传导阻滞患者。2.STEMI症状出现12~24小时内，而且依然有缺血症状以及心电图依然有ST段抬高。非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。心源性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG），如无条件或显著延迟，则可给溶栓治疗，右室心肌梗死患者经常合并低血压，尽管溶栓治疗疗效不确切，如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第12页2.禁忌证和注意事项在溶栓前，应了解患者是否存在溶栓禁忌证。STEMI患者如有发生致命性出血风险应该选择PCI而非溶栓治疗。年纪>75岁患者，提议首选PCI，如选择溶栓，应慎重选择剂量及亲密注意出血并发症。合并心源性休克STEMI患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG，如无条件或上述治疗显著延迟，可考虑溶栓治疗，右室心肌梗死患者经常合并低血压，尽管溶栓疗效不确切，但如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第13页溶栓治疗绝对禁忌证：①出血性卒中或原因不明卒中②6个月内缺血性卒中；③中枢神经系统创伤或肿瘤活动性出血，或者出血素质（包含月经来潮）；④近期（3周内）严重创伤、手术、头部损伤；⑤近期（1个月）胃肠出血；⑥主动脉夹层；⑦出血性疾病；⑧难以压迫穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第14页溶栓治疗相对禁忌证①6个月内短暂性脑缺血发作（TIA）；②口服抗凝药品；③血压控制不良（收缩压≥180mmHg，1mmHg=0.133KPa）或者舒张压≥110mmHg④感染性心内膜炎⑤活动性肝肾疾病⑥心肺复苏无效急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第15页溶栓与PCI选择STEMI患者再灌注治疗策略选择是一个复杂临床问题。标准上，不论采取何种再灌注策略，关键是尽可能缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗时间。与溶栓比较，直接PCI能更有效开通再灌注治疗出血并发症降低，应勉励有条件，有经验而且能进行24小时PCI医院主动开展直接PCI疗效受时间延迟影响，假如PCI相关延迟超出60~110分钟（与患者年纪、梗死部位及症状及发作时间相关），PCI优势消失。国际指南提议STEMI患者应该在首次医疗接触9分钟内进行球囊扩张。总之，应该依据患者症状发作时间、心肌梗死危险性、出血并发症危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当血管开通策略。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第16页依据患者到达首诊医院采取最正确再灌注方法，符合溶栓适应证及无禁忌证STEMI患者，以下情况首选溶栓：（1）不具备24小时急诊PCI治疗条件医院。（2）不具备24小时急诊PCI治疗条件也不具备快速转运条件医院。（3）具备24小时急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状连续≤3小时），而且直接PCI显著延迟。（4）具备24小时急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状连续>3小时，但就诊-球囊扩张时间与就诊溶栓时间相差（PCI相关延误）超出60分钟或就诊-球囊扩张时间超出90分钟。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第17页3.惯用溶栓药品剂量和使用方法STEMI患者明确诊疗后应该尽早用药，理想就诊-静脉用药时间是30分钟内，规范用药方法、剂量以及辅助抗栓治疗是取得最正确疗效确保。国内临床惯用尿激酶和阿替普酶，瑞替普酶占小部分。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第18页1.尿激酶150万U（2.2万U/kg）溶于100ml注射用水，30~60分钟内静脉滴入。国内进行最大规模尿激酶注册研究显示：90分钟冠状动脉造影证实血管开通率为72.6%。该研究方案为：静脉滴注尿激酶150万U共30min（少数病例依据体重使用了100万U与200万U），溶栓开始后12小时，皮下注射7500IU肝素钙，之后每12小时皮下注射7500IU连续3~5天。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第19页2.阿替普酶（1）90分钟加速给药法：首选静脉推注15mg，随即30分钟连续静脉滴注50mg，剩下35mg于60分钟连续静脉滴注，最大剂量100mg。（2）3小时给药法：首先静脉推注10mg，随即1小时连续静脉滴注50mg，剩下剂量按10mg/30min静脉滴注，至3小时未滴完，最大剂量100mg。TUCC研究比较了阿替普酶90分钟50mg给药方法（8mg静脉推注，随即42mg静脉滴注）与尿激酶（150万U）30分钟给药直接对照小样本研究，结果显示阿替普酶组再通率显著较高，但其TIMI血流到达Ⅲ级百分比仅有48%，逊于100mg研究中TIMI血流Ⅲ级百分比。但当前没有阿替普酶50mg与100mg直接比较前瞻性随机对照研究。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第20页链激酶链激酶150万U，30~60分钟静脉滴注。瑞替普酶10MU瑞替普酶溶于5~10ml注射用水，静脉推注时间大于2分钟，30分钟后重复上述剂量。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第21页

5.疗效评定溶栓开始后60-180分钟应该监测临床症状、心电图ST抬高程度及演变和心律改变。冠状动脉造影TIMIⅡ或Ⅲ及血流是评定冠状动脉血流灌注“金标准”，但临床惯用间接判定指标包含症状、心电图、心肌酶学峰值前、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最主要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。1.溶栓治疗开始后60-90分钟内ST段抬高最少降低50%（新指南推荐90分钟进行临床评价）。患者在溶栓治疗后2小时内胸痛症状显著缓解，不过症状不经典患者极难判断。心肌损伤标志物峰值前移，血清CK-MB酶峰提前到发病12-18小时内，肌钙蛋白峰值提前到12小时内。溶栓治疗后2-3小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改进或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第22页6.溶栓辅助治疗抗血小板和抗凝药品能够提升溶栓疗效。1.抗血小板治疗（1）阿司匹林：全部STEMI患者，只要没有禁忌证，马上嚼服阿司匹林300mg，今后应该长久服用阿司匹林天天75-160mg/d。阿司匹林过敏者，氯吡咯雷替换。因胃肠道损伤不能耐受者，提议给予质子泵抑制剂（PPI）联合阿司匹林。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第23页抗血小板治疗2.ADP受体拮抗剂:前惯用ADP受体拮抗剂有氯吡格雷和噻氯匹定，但噻氯匹定发生粒细胞降低症和血小板降低症发生率高于氯吡格雷，不作为首选药品。COMMIT-CCS2和CLARITY-TIMI28研究证实，药品溶栓治疗联合应用氯吡格雷和阿司匹林，优于单用阿司匹林。溶栓治疗患者如没有显著出血危险，75岁以下患者首剂300mg负荷，今后氯吡格雷75mg/d，最少14天，并考虑长久治疗1年。75岁以上患者使用负荷剂量。正在使用噻氯匹定或氯吡咯雷并准备CABG患者，应该暂停氯吡格雷最少5天，最好7天，紧急血运重建除外。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第24页抗血小板治疗3.糖蛋白IIb/IIIa抑制剂：糖蛋白IIb/IIIa抑制剂与溶栓联合可提升疗效，但出血并发症增加。阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶联合使用进行再灌注治疗对前壁心肌梗死、年纪小于75岁，没有出血危险原因患者可能有益。可预防再梗死以及STEMI并发症。不过临床研究显示，糖蛋白IIb/IIIa抑制剂与溶栓联合没有降低病死率。尤其对75岁以上患者，因为出血风险显著增加，不提议药品溶栓与糖蛋白IIb/IIIa抑制剂联合。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第25页抗凝治疗（1）普通肝素（UFH）:应用特异性纤溶酶原激活剂（如阿替普酶、瑞替普酶）治疗时，普通肝素剂量：溶栓前给予冲击量60U/kg（最大量4000U），溶栓后给予每小时12U/kg（最大量1000U/小时），将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至50-70S，连续48小时。应用非选择性溶栓药品（链激酶、尿激酶）治疗高危患者（大面积或前壁心肌梗死、心房颤动、既往栓塞史或左室血栓）也可给予普通肝素皮下注射（溶栓12小时后），使用肝素期间应该天天监测血小板计数,防止肝素诱导血小板降低症。普通连续用药48小时或住院期间，最长8天，但延迟使用UFH会增加肝素相关性血小板降低（HIT）风险。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第26页抗凝治疗（2）低分子肝素：与普通肝素比较，低分子肝素用药方便，无需检测。EXTRAC-TIMI25研究为低分子肝素与各种溶栓药品(链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶)联合应用提供了证据。能够选择那屈肝素、达肝素和依诺肝素，剂量略有差异，依据患者年纪、肾功效情况和出血危险调整剂量。比如，依诺肝素首先给予负荷剂量30mg静脉注射，随即1mg/kg皮下注射，天天两次；年纪大于75岁以上或肾功效不全患者，不给负荷剂量，依诺肝素降低剂量至0.75mg/kg，天天两次。严重肾功效不全，肌酐去除率小于30ml/min，减量至1.0mg/kg，天天1次，或改用静脉普通肝素，监测APTT。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第27页抗凝治疗（3）Xa抑制剂——磺达肝葵钠：磺达肝葵钠是人工合成戊糖，为间接Xa因子抑制剂。无严重肾功效不全患者[血肌酐水平<265.2umol/l(3mg/dl),肌酐去除率>30ml/min]，初始剂量2.5mg静脉注射，随即2.5mg天天1次皮下注射，共8天或用药至出院。OASIS研究显示，与普通肝素比较，磺达肝葵钠组患者死亡和再梗死危险显著降低，同时严重出血发生率显著低于普通肝素。该研究中共6436例患者接收了溶栓治疗，其中73%患者采取链激酶溶栓。结果显示30天主要终点磺达肝葵钠组低于对照（UFH或抚慰剂），严重出血危险显著下降。不过，对于纤维蛋白特异性溶栓患者治疗磺达肝葵钠没有显著优势。所以，对于非纤维蛋白特异性溶栓治疗、出血危险相对较高或以往有过HIT患者首选磺达肝葵钠。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第28页2.直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂：对发生或怀疑肝素诱导血小板降低患者，不能使用普通肝素或低分子肝素，给予直接凝血酶抑制剂替换。HERO-2研究中使用比伐卢定代替肝素与链激酶适用。两段给药（0.25mg/kg冲击量后，12小时每小时静脉注射0.5mg/kg，随即36小时每小时0.25mg/kg），假如12小时内APTT>75秒，应该减量。国内当前有阿加曲班，30-100ug/kg静脉推注，然后2-4ug/kg/分钟滴注72小时，依据APTT调整剂量。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第29页

（七）出血并发症及其处理

4溶栓治疗危险是出血，尤其是颅内出血（ICH），发生率为0.9~1.0%,致死率很高。预测危险原因包含：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。降低出血并发症关键是除外有严重出血危险患者。溶栓过程中严密观察出血征象。轻微出血可对症处理。一旦患者在开始治疗后24小时内出现神经系统状态改变，应怀疑（ICH），并应主动采取办法:①停顿溶栓、抗血小板和抗凝治疗。②马上进行影像学检验排除ICH。③请神经科和（或）神经外科和血液学教授会诊；依据临床情况，ICH患者应该输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物。一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予10U冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆能够提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量。使用普通肝素患者，用药4小时内可给予鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白反抗100U普通肝素）。假如出血时间异常，可输入6-8个单位血小板。同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；考虑外科抽吸血肿治疗。

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第30页（八）溶栓治疗后PCI溶栓治疗后是否进行PCI，需要判断溶栓疗效和临床情况（表1-2）急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识第31页

表1-2溶栓后经皮冠状动脉介入治疗（PCI）适应证溶栓治疗后临床情况PCI提议临床判断溶栓失败或不确定马上行补救性PCI缺血复发或在闭塞马上行PCI血液动力学不稳定室性心律失常马上行PCI心源性休克马上行PCI存在大量缺血心肌马上行PCI严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（killipⅢ）马上行PCI临床判断溶栓成功