呼吸机的临床科学应用专家讲座

呼吸机临床应用ICU何松彬呼吸机的临床科学应用第1页呼吸机原理呼吸机连接呼吸机三个最惯用模式上机与脱机临床上呼吸机报警主要原因Q/A呼吸机的临床科学应用第2页一、呼吸机原理呼吸机是利用机械方式来进行人工通气，来维持和改进呼吸一个支持治疗办法。我们自己完成一处呼吸周期，通常包含两个步骤：通气和换气；通气中又包含吸气和呼气，呼吸机能处理只是通气这一步骤。呼吸机的临床科学应用第3页呼吸机的临床科学应用第4页二、呼吸机连接1.呼吸机管路连接呼吸机的临床科学应用第5页2.气体连接3.电源连接呼吸机的临床科学应用第6页4.与病人连接1、经口气管插管优点：插管快速，能够使用较粗插管缺点：病人不易耐爱；插管不易固定；导管较长，吸痰不易彻底。2、经鼻气管插管优点：耐爱性比经口插管好缺点：不能使用较粗插管；吸痰不易彻底，易堵塞3、气管切开（经皮气管切开术）优点：耐爱性好；吸痰轻易彻底，不易堵塞，可长久使用缺点：手术损伤呼吸机的临床科学应用第7页三、呼吸机三个最惯用模式MV目标：1、维持适当通气量，使肺泡通气量满足机体需要。2、改进气体交换功效，维持有效气体交换。3、降低呼吸肌做功。4、纠正病理性呼吸动作。5、经过呼吸机特定装置进行肺内雾化治疗。6、其它。呼吸机的临床科学应用第8页使用呼吸机基本步骤一、建立人工气道（气管插管、气管切开）二、定各项通气参数：1、确定机械通气模式。IPPV？SIMV？PSV？2、触发灵敏度。3、确定PEEP。4、确定FiO2。100%→50%5、确定峰流速>30L/MIN。6、确定报警限和气道压安全阀。三、调整湿化、湿化器加水。四、呼吸机与病人连接，开始通气。五、30分钟后进行血气分析，检测通气效果。呼吸机的临床科学应用第9页1、控制呼吸（controlledmechanicalventilationCMV）或IPPV①呼吸频率和潮气量均由机器决定②用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时。③可调参数：TV：350~450F:20次/分FiO2:60%以下（峰流速：40~60）PEEP：3~5吸气时间：1.0~1.5呼吸机的临床科学应用第10页呼吸机的临床科学应用第11页呼吸机的临床科学应用第12页2、同时间断指令呼吸（SIMV）①机器按每分钟设定频率，潮气量来通气，不足部分由病人自己来补充。允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸，可实现阶梯状上升或下降支持力度，有利于病人脱机。②用于有部分自主呼吸病人③可调参数：TV；F；FiO2；PEEP;峰流速PSV(Pasb)：10~15④要注意是“时间窗”呼吸机的临床科学应用第13页呼吸机的临床科学应用第14页三、压力支持通气（PSV）①在吸气时给予压力，效果是增加潮气量，总潮气量由病人和机器共同决定。②适合用于完全有自主呼吸病人③可调参数：PEEP；PSV;FiO2呼吸机的临床科学应用第15页呼吸机的临床科学应用第16页四：窒息通气？呼吸机的临床科学应用第17页PEEP作用呼气末肺泡膨胀，功效残气量增加，增加气体交换面积，利于氧合使萎陷肺泡复张，并防止已复张肺泡在呼气末再度萎陷呼气末正压顶托作用，使呼气末小气道开放，利于CO2排出改进V/Q失衡，降低肺内分流呼吸机的临床科学应用第18页PEEP副作用增加胸腔压力，降低静脉血回流，降低心输出量，血压下降降低肾脏、肝脏及内脏灌注经过妨碍颅内静脉回流而增加颅内压禁忌症：严重循环功效衰竭，低血容量状态，肺气肿，气胸和支气管胸膜瘘最正确PEEP设置呼吸机的临床科学应用第19页呼吸机应用，称之为“艺术”原因1.三种模式之间怎样无缝连接2.呼吸机波形正确分析3.对血气分析认真分析，然后在呼吸机上找答案。4.允许性高碳酸血症与肺开放策略呼吸机的临床科学应用第20页容积时间曲线吸气呼气Time(sec)Volume(ml)潮气量TI呼吸机的临床科学应用第21页压力时间曲线吸气呼气Paw(cmH2O)Time(sec)}TIPIPPEEPTE呼吸机的临床科学应用第22页压力容积环辅助呼吸自主呼吸I:吸气E:呼气IEEEIIVol(ml)Paw(cmH2O)控制呼吸呼吸机的临床科学应用第23页流速容积环PEFRFRC吸气呼气Flow(L/min)PIFRVTVolume(ml)呼吸机的临床科学应用第24页介绍几个常见波形分析呼吸机的临床科学应用第25页气体陷闭InspirationExpirationNormalPatientTime(sec)气体陷闭Auto-PEEP}Flow(L/min)呼吸机的临床科学应用第26页气道阻力增加Paw(cmH2O)Normal正常平台压(正常顺应性)高峰压}IncreasedPTA(气道阻力增加)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlat呼吸机的临床科学应用第27页timePressurePEEPPIPPplat肺泡膨胀(recoil)压力差(Pdis)流速阻抗压力差(Pres)dP=RxFlow+dV/Cst呼吸机的临床科学应用第28页气体泄漏三种波形表现Volume(ml)Time(sec)气体泄漏呼吸机的临床科学应用第29页Volume(ml)气体泄漏Pressure(cmH2O)呼吸机的临床科学应用第30页InspirationExpirationFlow(L/min)正常泄露气体泄漏体积Volume(ml)呼吸机的临床科学应用第31页二个主要策略：允许性高碳酸血症（permissivehypercarbia,PH）当病人气道平台压大于35时，为了不出现气压伤，允许CO2逐步升高（5~10）mmHg)，此时，血气正常不是最主要目标。肺开放策略：ARDS病人会出现大部分肺泡萎陷，而正压通气下，有部分肺泡会复张，此时，萎陷肺泡周期性萎陷及复张，会对肺泡产生剪力伤。对萎陷肺泡经过一定吸气压力，使其复张，并用“最正确PEEP”使其在呼气状态时维持复张状态。呼吸机的临床科学应用第32页传统方法新策略目标正常血气PH通气模式容量控制压力限制VT10~155~8PEEP抵达适当氧合所需要水平足以预防肺泡周期性复张－萎闭PIP主要以VT，满足MV≦30~35I：E1：1.5~2.5延长吸气时间，甚至反比通气呼吸机的临床科学应用第33页四、上机与脱机上机指征：急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭（经过无创通气仍不能处理者）关键在于有没有可逆原因呼吸机的临床科学应用第34页脱机条件：1.循环稳定2.潮气量大于5ml/kg3.呼吸频率少于35次/分4.血气分析PH大于7.35，氧分压大于60mmHg，二氧化碳少于55mmHg,或低于平时水平20%。拔管条件：神清，能咳再上机条件：神志变坏；呼吸频率大于35次/分；PO2少于60mmHg呼吸机的临床科学应用第35页浅快呼吸指数（RSB）：=呼吸频率/潮气量RSB>105脱机失效可能性较高RSB<100则成功可能性较大肺部感染控制窗(PIC)①第一到二天拍胸片,提醒支气管肺部感染较前显著吸收;无显著融合斑片影;②痰量变少,痰色变浅或转白,痰粘度为Ⅱ度以下;③体温较前下降并在38.0以下或WBC为10*109/L以下，或ＷＢＣ下降大于２*109/L④ＳＩＭＶ参数：Ｆ为１０～１２；ＰＳＶ为１０～１２呼吸机的临床科学应用第36页临床上呼吸机报警主要原因一、机器不开启原因：1.电源接触不良2.电源开关未开启3.稳压器或主机保险丝烧断处理方法：1.检验电源及开关2.更换保险丝呼吸机的临床科学应用第37页二、气道高压报警原因：1.气管支气管痉挛2.吸痰不充分，气道内粘液潴留，甚至痰栓形成3.气管插管过深或气切管位置不好4.肺部炎症加重、气胸、肺水肿、肺不张等5.报警限设置过低处理方法：1.解痉、应用支气管扩张剂；2.充分湿化，及时正确吸痰；3.调整气管套管位置；4.对波形分析，气道阻力还是气道顺应性问题，胸片检验；5.重新调整报警限值；呼吸机的临床科学应用第38页三、泄漏报警原因：1.气道连接脱落；2.管路破旧，有漏气点存在；3.气管套管气囊漏气；4.支气管食管瘘处理方法：1.检验管路中连接；2.仔细查找漏气部位；3.检验气囊；4.尽快脱机，加强营养支持治疗呼吸机的临床科学应用第39页四、分钟通气量低报警原因：1.漏气；2.呼吸机设置不妥；3.报警限过高处理方法：1.检验漏气原因；2.改为控制通气模式；3.将报警程度设置至适当位置。呼吸机的临床科学应用第40页五、分钟通气量过高报警原因：1.病人缺氧，通气不足；2.病人疼痛刺激，烦躁不安；3.呼吸机触发灵敏度过低；4.呼吸机参数错误，如F，VT等；5.报警限值过低处理方法：1.更换呼吸机模式；2.适当镇静与镇痛；3.上调灵敏度；4.调整呼吸机参数；5.上调报警限。呼吸机的临床科学应用第41页六、供气压力过低报警原因：1.氧气接口松脱；2.空压机未开启；3.贮水器水未清理处理方法：1.重新连接氧气接口；2.开动空压机；3.倒