慢性阻塞性肺疾病专家讲座

慢性阻塞性肺疾病定义慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD)是一个含有气流受限特征能够预防和治疗疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒异常炎症反应相关

COPD主要累及肺脏，但也可引发全身（或称肺外）不良效应COPD正常慢性阻塞性肺疾病专家讲座第1页COPD流行病学和社会经济负担患病人数多，死亡率高，社会经济负担重已成为一个主要公共卫生问题当前居全球死亡原因第4位COPD将位居世界疾病经济负担第5位近期对我国7个地域20245成年人群进行调查，COPD患病率占40岁以上人群8.2%，患病率惊人慢性阻塞性肺疾病专家讲座第2页lobalInitiativeforChronic

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D慢性阻塞性肺疾病专家讲座第3页中国COPD诊治指南1997年《COPD诊治规范》（草案）年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》慢性阻塞性肺疾病专家讲座第4页COPD与呼吸系统其它疾病关系慢性阻塞性肺疾病专家讲座第5页慢性支气管炎：咳嗽、咳痰三个月以上，连续二年。除外其它疾病肺气肿：终末细支气管远端气腔异常持久扩张并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无显著肺纤维化慢支肺气肿慢支肺气肿气流受限，无咳嗽、咳痰症状→COPD＋气流不可逆受限→COPD无气流受限非COPD慢性阻塞性肺疾病专家讲座第6页大多数哮喘患者气流受限含有显著可逆性。部分极难与COPD判别伴有不可逆气流受限支气管扩张，囊性纤维化，结核引发纤维化在COPD定义中不包含其中，应在判别诊疗中考虑慢性阻塞性肺疾病专家讲座第7页COPD发病机制气道、肺实质和肺血管慢性炎症，各种细胞和介质参加。中性粒细胞炎症反应。吸烟、有害颗粒或气体、各种危险原因可诱导炎症蛋白酶和抗蛋白酶失衡氧化与抗氧化失衡自主神经系统功效紊乱慢性阻塞性肺疾病专家讲座第8页COPD病理中央气道黏液分泌增加外周气道气腔狭窄、引发固定性气道阻塞肺实质破坏表现为肺气肿肺血管改变以血管壁增厚为特征慢性阻塞性肺疾病专家讲座第9页COPD病理生理黏液高分泌，纤毛功效失调造成咳嗽、咳痰小气道炎症、纤维化及管腔渗出与FEV1、FEV1/FVC（用力肺活量）下降相关气体交换能力降低造成低氧血症，高碳酸血症，肺动脉高压，肺心病，右心衰全身炎症和骨骼肌功效不良（重量减轻）慢性阻塞性肺疾病专家讲座第10页COPD危险原因个体原因遗传原因：α1抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成相关支气管哮喘和气道高反应性是COPD危险原因气道高反应性可能与肌体一些基因和环境原因相关慢性阻塞性肺疾病专家讲座第11页环境原因吸烟职业粉尘和化学物质空气污染感染社会经济地位慢性阻塞性肺疾病专家讲座第12页

COPD临床表现慢性阻塞性肺疾病专家讲座第13页症状慢性咳嗽，通常为首发症状咳痰气短或呼吸困难，这是COPD标志性症状喘息和胸闷，不是COPD特异性症状全身症状，如体重下降，食欲减退、外周肌肉萎缩和功效障碍，精神抑郁和（或）焦虑。合并感染时可咳血痰或咳血慢性阻塞性肺疾病专家讲座第14页病史特征吸烟史职业性或环境有害物质接触史家族史发病年纪及好发季节慢性肺源性心脏病史慢性阻塞性肺疾病专家讲座第15页体征视诊及触诊：胸部过分膨胀，前后径增大，呼吸变浅，频率增加，前倾座位，皮肤紫绀，下肢水肿，肝脏增大叩诊听诊慢性阻塞性肺疾病专家讲座第16页

试验室检验及其它监测指标慢性阻塞性肺疾病专家讲座第17页肺功效检验FEV1占预计值百分比，基本项目FEV1/FVC比值，敏感指标，可检出轻度气流受限。吸入支气管扩张剂后（FEV1/FVC）*100%<70%，可确定为不完全可逆气流受限慢性阻塞性肺疾病专家讲座第18页其它检验胸部X线检验：肺过分充气胸部CT检验血气分析：低氧血症，高碳酸血症，呼吸衰竭血红蛋白，红细胞，红细胞压积，痰涂片，痰培养慢性阻塞性肺疾病专家讲座第19页COPD诊疗临床表现危险原因接触史体征试验室检验综合分析主要症状[慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难]、危险原因接触史、存在不完全可逆气流受限是诊疗COPD必备条件肺功效测定指标是COPD诊疗金标准慢性阻塞性肺疾病专家讲座第20页判别诊疗哮喘支气管扩张症充血性心力衰竭结核闭塞性细支气管炎弥漫性泛细支气管炎慢性阻塞性肺疾病专家讲座第21页DifferentialDiagnosis:

COPDandAsthmaCOPDASTHMA

Onsetinmid-lifeSymptomsslowly progressiveLongsmokinghistoryDyspneaduringexerciseLargelyirreversibleairflowlimitation

Onsetearlyinlife(oftenchildhood)SymptomsvaryfromdaytodaySymptomsatnight/earlymorningAllergy,rhinitis,and/oreczemaalsopresentFamilyhistoryofasthmaLargelyreversibleairflowlimitation慢性阻塞性肺疾病专家讲座第22页

COPD严重程度分级及分期慢性阻塞性肺疾病专家讲座第23页COPD严重程度分级分级特点0级（高危）取消Ⅰ级（轻度）FEV1/FVC＜70%FEV1≥80%有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）Ⅱ（中度COPD）FEV1/FVC＜70%50%≤FEV1＜80%预计值有症状进展和气短，运动后气短显著，常去医院Ⅲ（严重COPD）FEV1/FVC＜70%30%≤FEV1＜50%预计值气短加剧，重复急性加重，生活质量受影响Ⅳ（极重COPD）FEV1/FVC＜70%FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值+慢性呼衰.GOLD慢性阻塞性肺疾病专家讲座第24页COPD分期急性加重期：患者出现超越日常情况连续恶化，并改变基础常规用药，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发烧等炎症显著加重表现稳定时：是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微慢性阻塞性肺疾病专家讲座第25页COPD治疗稳定时治疗急性加重期治疗慢性阻塞性肺疾病专家讲座第26页稳定时治疗治疗目标教育与管理控制职业性或环境污染药品治疗氧疗康复治疗外科治疗慢性阻塞性肺疾病专家讲座第27页治疗目标减轻症状，阻止病情发展缓解或阻止肺功效下降改进活动能力，提升生活质量降低病死率慢性阻塞性肺疾病专家讲座第28页教育与管理教育与督促患者戒烟使患者了解COPD病理生理和临床基础知识掌握普通和一些特殊治疗方法学会自我控制病情技巧了解赴医院救诊时机小区医生定时随访管理慢性阻塞性肺疾病专家讲座第29页控制职业性或环境污染粉尘烟雾有害气体慢性阻塞性肺疾病专家讲座第30页药品治疗药品治疗目标：预防和控制症状，降低急性加重频率和严重程度，提升运动耐力和生活质量支气管扩张剂：ß2受体激动剂，抗胆碱药，茶碱类激素：单一制剂，与长期有效ß2受体激动剂组成复方制剂其它药品慢性阻塞性肺疾病专家讲座第31页支气管扩张剂(bronchodilator)临床用途：是控制COPD症状主要治疗办法，短期按需应用可缓解症状，长久规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力支气管扩张剂是COPD症状治疗关键但不能使全部患者FEV1均得到改进首选吸入治疗慢性阻塞性肺疾病专家讲座第32页β2受体激动剂（β2-agonist）短效β2受体激动剂(SABA)：4-5小时特布他林（terbutaline)（喘康速、博利康尼）沙丁胺醇(salbutamol)（万托林,舒喘灵）长期有效β2受体激动剂(LABA)：12小时以上福莫特罗(formoterol)（奥克斯都保）：12小时，1-3min起效，4.5-9㎍，一日两次

慢性阻塞性肺疾病专家讲座第33页支气管扩张剂作用和应用方法不一样短效2受体激动剂：名称在COPD中应用发挥什么作用起效时间药效连续时间怎样使用有何副作用

现有剂型舒喘灵、万托林、喘康速作为“救急”药品，常与抗胆碱能药品一起使用扩张气道5至15分钟4至5小时1至2喷，天天4至6次或按需使用头痛、震颤、神经担心、心悸、血压上升、脸色潮红气雾剂、干粉剂及溶液、片剂慢性阻塞性肺疾病专家讲座第34页抗胆碱能药品(anticholinergic)名称在COPD中应用发挥什么作用起效时间药效连续时间怎样使用有何副作用怎样防止现有剂型爱喘乐（异丙托溴铵）气雾剂、水溶液治疗基础用药维持气道扩张比2激动剂稍慢6至8小时2至4喷，天天4次口干用药后漱口、防止喷入眼睛内爱喘乐气雾剂及爱喘乐水溶液慢性阻塞性肺疾病专家讲座第35页异丙托溴铵（ipratropium)，长久吸入可改进COPD患者健康情况噻托溴铵(tiotropium)，选择性作用于M3，M1受体，长久有效，24小时，18㎍，天天1次，长久吸入可改进呼吸困难，提升运动耐力和生活质量，也可降低急性加重频率可必特气雾剂（异丙托溴铵/沙丁胺醇）慢性阻塞性肺疾病专家讲座第36页茶碱类（theophylline)可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于COPD治疗缓、控释剂型最正确血药浓度5mg/L-15mg/L吸烟、饮酒、服用抗惊厥药或利福平可缩短其半衰期同时应用西咪替丁、大环内酯类药品、氟喹诺酮类药品和口服避孕药都可使茶碱血药浓度增加慢性阻塞性肺疾病专家讲座第37页激素(corticosteroid)临床用途：长久规律吸入适合用于FEV1<50%（Ⅲ级和Ⅳ级）而且有临床症状以及重复加重患者不能阻止FEV1下降趋势可降低急性加重频率，改进生活质量联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果好。布地奈德/福莫特罗，氟替卡松/沙美特罗(salmeterol)COPD不推荐长久口服激素治疗慢性阻塞性肺疾病专家讲座第38页其它药品1祛痰药（expectorant,mucolytic)：有利于气道引流通畅，改进通气，总来讲效果不十分确切，盐酸氨溴索(ambroxol)，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)抗氧化剂(antioxidant)：降低重复加重频率，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)，有待研究免疫调整剂(immunomodulatingagent)：对降低急性加重严重程度有一定作用，未得确证，不推荐常规使用慢性阻塞性肺疾病专家讲座第39页其它药品2疫苗(vaccine):流感疫苗(fluvaccine)，可降低COPD患者严重程度，降低死亡；肺炎疫苗(pneumococcalvaccine,polyvalent)，已应用，但缺乏资料中医治疗：值得深入研究慢性阻塞性肺疾病专家讲座第40页氧疗目标：使患者在海平面水平，静息状态下，到达pao2≥60mmHg，Sao2升至90%，以维持主要器官功效，确保周围组织氧供缺氧临床表现益处：对含有慢性呼吸衰竭患者可提升生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益影响应用患者：长久家庭氧疗应在Ⅳ级即极重度COPD患者慢性阻塞性肺疾病专家讲座第41页氧疗指征PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%有或无高碳酸血症PaO255~60mmHg或SaO2＜89%伴有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（红细胞比积＞55%）慢性阻塞性肺疾病专家讲座第42页长久家庭氧疗方法经鼻导管吸入流量1.0-2.0L/min吸氧连续时间＞15h/d慢性阻塞性肺疾病专家讲座第43页康复治疗目标：使进行性气流受限、严重呼吸困难而极少活动患者改进活动能力、提升生活质量呼吸生理治疗肌肉训练营养支持精神治疗与教育慢性阻塞性肺疾病专家讲座第44页缩唇呼吸呼吸生理治疗慢性阻塞性肺疾病专家讲座第45页腹式呼吸呼吸肌训练慢性阻塞性肺疾病专家讲座第46页

肌肉锻炼-全身运动步行登楼梯运动骑自行车运动慢性阻塞性肺疾病专家讲座第47页

营养支持短期内静脉营养支持家庭口服补充营养慢性阻塞性肺疾病专家讲座第48页外科治疗肺大疱切除术肺减容术肺移植术慢性阻塞性肺疾病专家讲座第49页

IV:VerySevere

III:Severe

II:Moderate

I:MildTherapyatEachStageofCOPD

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%predictedFEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%predictedFEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%predictedFEV1/FVC<70%FEV1<30%predictedorFEV1<50%predictedpluschronicrespiratoryfailureAdd

regulartreatmentwithoneormorelong-actingbronchodilators(whenneeded);Add

rehabilitationAdd

inhaledglucocorticosteroidsifrepeatedexacerbations

Activereductionofriskfactor(s);influenzavaccinationAdd

short-actingbronchodilator(whenneeded)Add

longtermoxygen

ifchronicrespiratoryfailure.Consider

surgicaltreatments

慢性阻塞性肺疾病专家讲座第50页急性加重期治疗确定COPD急性加重原因COPD急性加重诊疗和严重性评价院外治疗住院治疗慢性阻塞性肺疾病专家讲座第51页确定COPD急性加重原因最常见原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌感染环境理化原因可能有作用肺炎、充血性心力衰竭等可引发酷似COPD急性发作症状，需仔细判别慢性阻塞性肺疾病专家讲座第52页COPD急性加重诊疗和严重性评价COPD加重主要症状（见急性加重期概念）可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等加重征兆：运动耐力下降、发烧和（或）胸部影像异常气促加重，咳嗽、痰量增多及出现脓性痰常提醒细菌感染慢性阻塞性肺疾病专家讲座第53页COPD急性加重严重性评定COPD急性加重期评定：病史和体征病史：FEV1严重程度病情加重或新症状出现时间既往加重次数（急性加重/住院）合并症当前稳定时治疗方案体征：辅助呼吸肌参加呼吸运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现中心性紫绀外周水肿血流动力学不稳定右心衰竭征象反应迟钝慢性阻塞性肺疾病专家讲座第54页院外治疗COPD加重早期，病情较轻适当增加以往所用支气管舒张剂剂量和频度若未曾使用抗胆碱药品，可用，直至病情缓解对更严重，可给予数天较大剂量雾化治疗全身使用激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功效恢复，口服(若FEV1<50%)激素联合长期有效β2激动剂雾化吸入COPD症状加重，尤其是咳嗽、痰量增多并呈脓性时应主动给予抗生素治疗慢性阻塞性肺疾病专家讲座第55页住院治疗COPD急性加重到医院就诊或住院治疗指征收入ICU指征慢性阻塞性肺疾病专家讲座第56页入院治疗主要方案依据症状、血气分析结果、胸部X线片等评定病情控制性氧疗抗生素支气管扩张剂激素机械通气其它治疗办法慢性阻塞性肺疾病专家讲座第57页控制性氧疗氧疗是COPD加重期住院患者基础治疗吸氧浓度不宜过高，注意可能发生潜在CO2潴留及呼吸性酸中毒鼻导管或面罩氧疗30min后复查动脉血气慢性阻塞性肺疾病专家讲座第58页分级病原微生物抗生素I级及Ⅱ级COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌青霉素、β-内酰胺/酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸）、大环内酯（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素）、第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛）、多西环素、左氧氟沙星等，普通可口服Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重，无铜绿假单胞菌感染危险原因流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属β-内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素（头孢呋辛）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）等Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重，有铜绿假单胞菌感染危险原因以上细菌及铜绿假单胞菌第三代头孢菌素（头孢他定）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）COPD住院患者抗