卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗专家讲座

卵巢贮备功效减退患者在

IVF助孕中预治疗重庆市妇幼保健院遗传与生殖研究所曾品鸿卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第1页FSH、LH改变卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第2页卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第3页月经周期分为四个功效区卵泡期排卵期黄体期黄体-卵泡转换期卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第4页卵泡期E2是一个关键信号，E2具正、负反馈作用排卵期E2分泌达峰值正反馈作用使LH和FSH大量释放，促进排卵黄体期P和E2负反馈作用使FSH保持低水平抑制卵泡发育黄体卵泡转换期E2、P和Inhibin快速下降解除对下丘脑-垂体抑制，使FSH升高，开启新一轮周期卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第5页黄体-卵泡转换期经前2-4天黄体退化，循环中E2、P和Inhibin水平降至最低点，FSH开始增加FSH增加对募集新一群卵泡进入发育至关主要卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第6页卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第7页InhibinA↓解除对垂体FSH分泌抑制E2、P↓，致GnRH脉冲频率↑，解除对垂体负反馈抑制InhibinA、E2↓，GnRH脉冲频率↑，促进FSH分泌↑，其中FSH增加幅度高于LHFSH增加意在募集从闭锁状态下逃逸出来并发育60天卵泡簇，以促进优势卵泡形成卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第8页卵巢贮备功效降低(diminishedovarianreserve，DOR)卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第9页卵巢贮备功效普通是指卵巢内存留卵泡数量和质量，通惯用来反应女性生育能力.卵巢贮备功效降低(diminishedovarianreserve，DOR)指卵巢内产生卵子能力减弱，卵母细胞质量下降，此时血清中基础FSH≥12U／L，E2≥275pmol／L，造成生育能力下降.

卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第10页卵巢早老化(prematureovarianaging，POA)，指女性在30～40岁，普通在30岁、32岁左右出现DOR.卵巢早衰(prematureovarianfailure，POF)，是指在40岁以前出现闭经或月经稀发，两次FSH>40U/L，测定间隔超出1个月.卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第11页卵巢贮备功效患者临床表现不孕通常是POF和DOR患者最早期表现，伴伴随稀发排卵、月经不规律，最终发展成为闭经.大约50％POF患者会出现间歇性排卵现象，5％一10％患者在确诊POF多年后自然受孕.有报道停经3年内最少有1／3妇女卵巢内存在卵泡(约1000～个卵母细胞)，但这些残余卵泡对升高内源性促性腺激素不敏感.卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第12页卵巢贮备功效患者临床表现约25％患者可能在雌激素治疗1～5年内使衰退卵巢内残留部分卵泡功效恢复、自行恢复卵泡生长，约有5％一8％患者在雌激素治疗期间或之后发生妊娠。卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第13页DOR按临床发展不一样阶段分为3个阶段：隐匿性阶段：FSH正常、月经规律、生育能力下降.生化异常阶段：FSH升高、生育能力下降、月经规律.临床异常阶段：生化异常、月经紊乱甚至闭经、生育能力下降。而POF则是各种原因造成卵巢功效损害终末阶段.卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第14页Shortisbad“年纪大妇女卵泡期时间显著缩短(P<0.001)，18-24岁是14.2天，40-44岁是10.4天”.Lentonetal.1983“正常排卵者临床和继续妊娠率(84.4%,59.3%)显著高于早期排卵者(21.8%,9.3%)”.Checketal.“…甚至短卵泡期不规律出现也可能表明卵巢功效衰退”.Cedrin-Dumerinetal.卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第15页升高FSH影响FSH升高可能加速卵泡耗竭.血循环中连续高FSH浓度对卵泡本身FSH受体有下调作用，使残留卵泡处于功效抑制状态，造成卵泡对外源性促性腺激素反应不良.改变了卵子正常发育所需内环境，因而又造成卵子质量下降.卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第16页DOR患者临床表现窦前期缩短，月经周期缩短，表现为短周期.卵泡异质性，卵泡不一样时。优势卵泡提前发育（甚至月经期），卵泡大小不一.卵泡对外源性促性腺激素反应不良.甚至无反应.卵子质量下降.卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第17页DOR预治疗增加对外源性Gn敏感性.改进卵泡异质性，是卵泡大小基本一致.卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第18页HRT治疗（雌孕激素序贯治疗）E2预处理OC治疗其它：孕激素预治疗、DHEA治疗卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第19页HRT治疗（雌孕激素序贯治疗）卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第20页雌激素能够降低高促性腺激素水平，降解本身受体降调整，诱导卵泡颗粒细胞上促性腺激素受体形成，恢复卵巢对促性腺激素敏感性，能够促使卵泡复苏同时可降低高促性腺激素对卵泡刺激，降低抗卵巢抗体、抗颗粒细胞抗体、抗透明带抗体合成。雌激素(雌孕激素序贯)治疗POF患者可恢复自发排卵，停药后可使约1／4POF患者恢复卵泡自然生长和产生卵巢性激素。卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第21页激素替换治疗(HRT)可使部分残留卵泡功效抑制状态解除，FSH及LH值显著下降；有利于衰退卵巢内残留卵泡FSH受体功效复苏，恢复自然排卵.考虑到窦前卵泡发育到成熟卵泡最少为85天，故最少HRT治疗3—4月后，且FSH下降至一定程度(<12～20U／L)，并连续最少5周才考虑促排卵治疗比较适当.雌激素预治疗能够提升POF患者超促排卵成功率，血清FSH≤15U／L是诱发排卵成功关键.卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第22页MassimoTartagni.以50例POF患者为研究对象.分两组分别在超促排卵前应用口服炔雌醇(每次0．05mg，天天3次)2周和服用抚慰剂，两组患者均采取相同促排卵方案.结果发觉，应用雌激素预治疗患者FSH水平较抚慰剂组显著降低；排卵率(8／25；32％)显著高于抚慰剂组(0／25；0％).诱发排卵成功POF患者促排卵前FSH水平均低于15U/L.卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第23页激素治疗(雌孕激素序贯)负反馈降低了内源性FSH水平使之降到卵泡FSH阈值以下，卵巢残余卵泡中FSH受体恢复活性。外源性使用雌激素不但能够使FSH受体数目增加，还增强了FSH受体与FSH结合能力，增加对外源性促性腺激素敏感性，开启卵泡发育。通常E2剂量在4mg/天，后期加用P.激素治疗(雌孕激素序贯)越早，效果越好。恢复排卵可能性更大。卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第24页卢某，32岁，继发闭经一年.血清激素测定：FSH:67.3miu/ml.诊疗为：POF.拟行供卵IVF助孕。给予补佳乐4mg/天+黄体酮序贯治疗行内膜准备。序贯治疗六个月后恢复自发排卵，妊娠。卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第25页魏某，42岁。因“继发不育，输卵管原因，高龄”要求IVF助孕。月经周期6~7/23~25.检验发觉两次血FSH升高均>20miu/ml.曾行IVF助孕一次，拮抗剂方案，300iu/天开启，因COS反应差取消周期。给予补佳乐4mg/天+达芙通序贯治疗。后检验血FSH下降至13.8miu/ml。给予微刺激方案，获卵1枚，给予冷冻（8c，2）。卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第26页张某，36岁，因“原发不育，卵巢功效减退，弱精症”要求IVF助孕。2年前出现月经稀发，5~6/30~60。基础内分泌检验：血FSH:55.78miu/ml，LH28.74miu/ml。给予补佳乐4mg/天+达芙通序贯治疗六个月。后检验血FSH下降至14.56miu/ml，E2:126pg/ml。给予IVF，cos反应差取消。继续服用补佳乐4mg/天+达芙通序贯治疗。后检验血FSH:15.97miu/ml，LH3.34miu/ml。给予助孕，获卵1枚，但异常受精。卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第27页

E2预处理卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第28页卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第29页在COH前黄体中期给予E2：可降低高Gn水平，诱导卵泡颗粒细胞上形成Gn受体，使卵巢功效复苏.能够降低对卵巢有害抗卵巢抗体、抗颗粒细胞抗体、抗透明带抗体合成.E2：可延缓卵泡生长速度，降低卵泡早期窦卵泡不均一性，使更多卵泡同时生长、成熟，增加获卵数，提升卵母细胞质量.卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第30页基础FSH(bFSH)水平，>9U／L且FSH／LH≥3.两侧卵巢窦卵泡数≤6个.天天使用外源性Gn剂量>300U或Gn总量>3000U时，获卵数<4个。排除患有卵巢肿瘤、子宫内膜病变、生殖器畸形者。卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第31页随机分为3组，每组病例数>40例：A组口服妈富隆(去氧孕烯炔雌醇，南京欧加农制药厂)，月经周期第3天开始，1片／d，服用21d后停药.B组口服妈富隆+补佳乐(戊酸雌二醇，广州先灵制药厂)，月经周期第3天开始服妈富隆，1片／日，服用21d后停药，后续用补佳乐2mg／d。一直服用至撤血停药.C组黄体中期给予补佳乐，4mg／d.卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第32页卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第33页卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第34页卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第35页对卵巢贮备功效相对较差患者在IVF短方案促排卵前黄体期给予雌激素预治疗。能够预防超促排卵过程中单个优势卵泡过早出现，提升获卵数，有利于子宫内膜生长，最终提升妊娠率.从黄体中期开始天天口服4mg补佳乐方案.OC组对垂体抑制过深，Gn使用量和Gn使用时间显著增加，且高效孕激素抑制内膜生长，可能影响胚胎着床.卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第36页结论卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第37页DOR患者预治疗目标：增加对外源性Gn敏感性.改进卵泡异质性，是卵泡大小基本一致.卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗第38页HRT（雌孕激素序贯治疗）增强了FSH受体