肾病综合征教学专家讲座

2023/4/251肾病综合征NephroticSyndrome(NS)彭贵军

第一临床医学院肾病内科肾病综合征教学第1页2023/4/252肾不但是人体主要排泄器官，也是一个主要内分泌器官肾病综合征教学第2页2023/4/253肾病综合征教学第3页2023/4/254肾单位（nephron）是组成肾脏结构和功效基本单位肾脏结构肾病综合征教学第4页2023/4/255肾脏结构-肾单位肾小球肾小囊肾小体近端小管曲部直部细段降支细部升支细部远端小管曲部直部肾小管肾单位glomerulustubule肾病综合征教学第5页2023/4/256肾病综合征教学第6页2023/4/257【肾脏生理功效】

排泄代谢产物，调整水，电解质及酸碱平衡，维持机体内环境稳定性

一、肾小球滤过功效：滤过率取决于毛细血管内压，肾小球内静水压，胶体渗透压，滤过膜面积和毛细血管滤过分数。脏层上皮细胞基底膜内皮细胞系膜细胞肾病综合征教学第7页2023/4/258二、肾小管重吸收和分泌功效

肾小球滤过原尿180L/天，电解质成份与血浆相同，而尿量仅1500ml/天，99%以上水和电解质被肾小管重吸收。三、肾脏和激素

血管活性激素：肾素，血管担心素，前列腺素族，激肽类系统非血管活性激素：1a-羟化酶，促红细胞生成素。肾病综合征教学第8页2023/4/259

㈡管型尿：蛋白质在肾小管内凝固（尿蛋白性质和浓度、尿液酸碱度以及尿量）清晨尿标本病因：肾小球或肾小管性疾病，炎症、药品刺激使粘蛋白分泌增多【肾脏疾病评定】一、病程预计：急性或慢性二、尿液检验：㈠蛋白尿：蛋白量连续≥150mg/天,排除“假性蛋白尿”微量白蛋白尿：24h白蛋白排泄率30～300mg/d肾病综合征教学第9页2023/4/2510

㈢

血尿：

镜下血尿：新鲜尿离心后沉渣镜RBC≥3个/HP1h尿RBC计数≥10万

12h尿RBC计数≥50万

肉眼血尿：洗肉水样，血样或有血凝快病因：①泌尿系疾病（肾炎，结石，肿瘤，炎症，损伤，药品损伤，过敏等）②邻近器官疾病涉及本系统③全身性疾病：出血性疾病④功效性出血：运动性出血肾病综合征教学第10页2023/4/2511（四）白细胞尿、脓尿和细菌尿:

白细胞：新鲜离心尿WBC≥5个/HP

或1h新鲜尿液WBC≥40万或12h尿中≥100万

脓尿：有蜕变白细胞尿

细菌尿：清洁外阴后无菌技术下采集中段尿标本涂片每个高倍镜视野均可见细菌或培养菌落计数>105个/ml时

肾病综合征教学第11页2023/4/2512三、肾小球滤过率测定：指肾在单位时间内去除血浆中某一物质能力。单纯以血肌酐反应GFR不够准确。四、影像学检验：超声显像、静脉尿路造影、CT、肾血管造影、放射性核素检验等。五、肾活检为了明确诊疗、指导治疗或判断预后，又无肾穿刺禁忌证时可行肾活检肾病综合征教学第12页2023/4/2513【肾脏疾病常见综合症】

一肾病综合症：大量蛋白尿，低白蛋白血症，显著水肿和或高脂血症二肾炎综合症：蛋白尿，血尿，高血压为特点综合征。

急性肾炎综合症：急起病，病程﹤一年。急进肾炎综合症：肾功效急剧恶化，数月发展为少尿或无尿肾功效衰竭慢性肾炎综合症：病程迁延一年以上。三无症状性尿异常单纯性血尿和或无症状蛋白尿，不能解释白细胞尿。四急性肾衰和急进性肾衰竭综合症五慢性肾衰竭综合症：任何原因造成地进行性，不可逆转肾单位丧失及肾功效损害。肾病综合征教学第13页2023/4/2514【肾脏疾病防治标准】

治疗标准：去除诱因，普通治疗，抑制免疫及炎症反应，防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替换治疗。一、肾小球病理及免疫发病机制研究和对慢性肾衰竭发病机制及相关病理生理研究,为制订适当治疗方案创造了条件，促进了糖皮质激素、细胞毒药品和新型免疫调整剂等合理应用。

环孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被应用于临床（肾移植预防排斥，难治性肾小球病），但长久疗效、有效剂量及不良反应等还有待于深入确定。肾病综合征教学第14页2023/4/2515二、降压治疗肾小球病常伴BP升高,CRF患者90%BP升高。连续BP升高是加速肾功恶化主要原因之一。

应选择延缓肾功恶化、有肾保护作用ACEI及ARB类降血压药.肾病综合征教学第15页2023/4/2516三、降低尿蛋白治疗因为蛋白尿本身对肾有害作用，故不但要重视病因治疗降低尿蛋白，也要重视对症治疗，直接降低尿蛋白排泄。四、红细胞生成素、活性维生素D3等广泛应用使CRF者症状及生活质量改进。HMG-COA还原酶抑制剂他汀类药降脂和抗凝治疗在一些肾脏疾病患者中也显示一些独特治疗作用。肾病综合征教学第16页2023/4/2517五、饮食治疗优质低蛋白饮食；低钠饮食（＜6g/d）；肾病综合征教学第17页2023/4/2518六、肾衰竭肾脏替换治疗

（一）腹膜透析：连续性和间歇性腹膜透析两种。近年腹膜透析技术改进，感染并发症显著降低。（二）血液透析：经过扩散、对流及吸附去除体内积聚毒性代谢产物，去除体内潴留水分纠正酸中毒，到达治疗目。伴随透析设备更趋先进治疗效果更加好、更安全。肾病综合征教学第18页2023/4/2519（三）肾移植：成功肾移植可恢复正常肾功效（包含内分泌和代谢功效）。长久需用免疫抑制剂。新型免疫抑制剂应用，肾移植存活率显著改进。七、中西医结合治疗

“辩证施治”为肾脏疾病提供了又一治疗伎俩，大黄、雷公藤，黄芪等制剂作用也已得到很多试验研究证实。一些中草药（如关木通等）含有肾毒性已得到重视。肾病综合征教学第19页2023/4/2520肾小球疾病概述

肾小球疾病系指一组有相同临床表现(如血尿、蛋白尿、高血压等)，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球疾病。按病因可分为原发性：继发性：狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病遗传性肾小球疾病：Alport综合症肾病综合征教学第20页2023/4/2521原发性肾小球疾病临床分型急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)隐匿性肾小球肾炎(latentglomerulonephritis)肾病综合征(nephroticsyndrome)肾病综合征教学第21页2023/4/2522原发性肾小球病发病机制

一、免疫介导性炎症反应免疫机制（体液免疫和细胞免疫）是肾小球疾病始发机制，在此基础上炎症细胞（单核－巨噬细胞、中性粒细胞等）和炎症介质（补体、血管活性胺、生物活性肽等）参加下，最终造成肾小球损伤和产生临床症状。肾病综合征教学第22页2023/4/2523（一）体液免疫1.循环免疫复合物（CIC)沉积外源性或内源性抗原刺激机体产生抗体，在血循环中形成CIC，CIC沉积或被肾小球捕捉，激活炎症介质后造成肾炎产生。普通认为肾小球系膜区和（或）内皮下IC常是CIC发病所在。肾病综合征教学第23页2023/4/25242.原位免疫复合物形成血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球外源性抗体（或抗原）相结合，在肾局部形成IC，造成肾炎。

肾小球基底膜上皮细胞IC常是原位IC发病所在。肾病综合征教学第24页2023/4/2525（二）细胞免疫细胞免疫在一些类型肾炎发病机制中起到主要作用。微小病变型肾病患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子；急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发觉较多单核细胞。肾病综合征教学第25页2023/4/2526（三）炎症反应炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介质，炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质又相互促进和制约。炎症细胞：单核－巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血小板等炎症介质：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、补体、酶、细胞黏附分子等肾病综合征教学第26页2023/4/2527二、非免疫非炎症机制

A肾实质性高血压引发肾小动脉硬化性损伤；

B三高学说：肾小球内高压力、高灌注、高滤过，引发肾小球硬化；

C长久大量蛋白尿造成肾小球及肾小管慢性损伤；

D脂质代谢异常引发肾小血管和肾小球硬化。

肾病综合征教学第27页2023/4/2528教学目标和要求掌握NS诊疗标准、病理生理、并发症、诊疗关键点及主要治疗；熟悉原发性NS病因、常见病理类型及临床特征；了解NS普通治疗、对症治疗及防治并发症，预后。肾病综合征教学第28页2023/4/2529诊疗标准1、大量蛋白尿（heavyproteinuria): ﹥3.5g/24h2、低白蛋白血症（hypoalbuminemia): ﹤30g/L 3、水肿（edema）4、高脂血症（hyperlipidemia）其中1、2项为诊疗所必需肾病综合征教学第29页2023/4/2530肾病综合征教学第30页2023/4/2531病因一、原发性肾小球疾病

(一)微小病变肾小球病(多见于儿童)(Minimalglomerulonephritis)

(二)局灶性节段性肾小球硬化

(Focalsegmentalglomerulopathy)(三)系膜增生性肾小球肾炎（mesangialProliferativeglomerulonephritis)

(四)系膜毛细血管性肾小球肾炎

(mesangicapillaryProliferativeglomerulonephritis)

(五)膜性肾病(多见于中老年）

(Membranousnephropathy)

肾病综合征教学第31页2023/4/2532病因二、继发性肾小球疾病

(一)感染：链球菌感染后肾炎、乙型病毒性肝炎

(二)药品：金、汞制剂、抗毒素、造影剂

(三)新生物：主要见于实体瘤、淋巴瘤及白血病

肾病综合征教学第32页2023/4/2533(四)系统性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、血管炎、肺出血-肾炎综合征(Goodpasturesyndrome)、糖尿病

(五)遗传性疾病：遗传性肾炎

(六)其它：肾淀粉样变性、肾血管性高血压、慢性间质性肾炎伴膀胱输尿管返流、肾移植慢性排异。肾病综合征教学第33页2023/4/2534【病理生理】一、大量蛋白尿。二、血浆蛋白减低。三、水肿。四、高脂血症。肾病综合征教学第34页2023/4/2535一、蛋白尿(albuminuria)肾病综合征教学第35页2023/4/2536肾病综合征教学第36页2023/4/2537肾病综合征教学第37页2023/4/2538肾病综合征教学第38页2023/4/2539

生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球机制：(一）分子大小选择性屏障：1.可阻止大分子血浆成份滤过；2.分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小相关，以有效分子半径为限；一、蛋白尿(albuminuria)肾病综合征教学第39页2023/4/2540小于2.0nm中性物质，如GS、尿素可不受限制，自由滤过；大于4.2nm者则完全不能滤过。2.0〜4.2nm者，随有效半径增加，其滤过率逐步降低。但血浆白蛋白分子半径3.6nm，分子量6.9万却极难滤过；一、蛋白尿(albuminuria)肾病综合征教学第40页2023/4/2541（二）电荷选择性屏障：滤过膜各层均含有阴电荷上皮细胞、内皮细胞表面涎蛋白(PolyseiticSialopeetein)基底膜内外稀疏层硫酸肝素样物(Neparansulfate)可阻止带阴电荷血浆蛋白（如白蛋白）滤过。肾病综合征教学第41页2023/4/2542病理生理大量蛋白尿肾小球滤过屏障分子屏障电荷屏障当这些屏障作用（尤其是电荷屏障）受损时，肾小球对血浆蛋白（多以白蛋白为主）通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，当远超出近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。凡增加肾小球内高压力及高滤过原因（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白），均可加重尿蛋白排出。肾病综合征教学第42页2023/4/2543病理生理

血浆蛋白减低

白蛋白从尿中丢失胃肠道粘膜水肿→饮食减退、蛋白质摄人不足、吸收不良或丢失

近曲小管上皮细胞分解增加肝脏白蛋白合成不足以克服丢失和分解低白蛋白血症免疫球蛋白及补体↓抗凝及纤溶因子↓金属结合蛋白↓感染、免疫功效低下高凝微量元素缺乏内分泌紊乱内分泌素结合蛋白↓肾病综合征教学第43页2023/4/2544肾小球损伤蛋白尿血浆白蛋白↓血浆胶体渗透压↓血容量↓Na+吸收↑水肿AVP（精氨酸血管升压素）释放水潴留(RAS活性)病理生理

水肿肾病综合征教学第44页2023/4/2545水肿病理生理

血浆胶体渗透压下降原发于肾内钠水潴留原因水分从血管腔内进入组织间隙低白蛋白血症水肿肾病综合征教学第45页2023/4/2546胆固醇↑和(或)甘油三酯↑低密度脂蛋白（LDL）↑极低密度脂蛋白浓度（VLDL）↑脂蛋白（a）浓度↑常与低蛋白血症并存！病理生理

高脂血症与肝脏合成脂蛋白增加、脂蛋白分解减弱相关肾病综合征教学第46页2023/4/2547

高脂血症后果

动脉硬化年纪提前，发病率增加。冠心病、心肌梗塞发病年纪提前，发病率增加。脂尿：主要是因为含有脂质小管细胞脱化所致肾病综合征教学第47页2023/4/2548主要病理类型有：微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化【原发性肾病综合征病理类型及其临床表现】肾病综合征教学第48页2023/4/2549微小病变型肾病阴性光镜免疫病理电镜肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合PASM（×400）电镜（×5000）本病特征性改变和主要诊疗依据病理改变肾病综合征教学第49页2023/4/2550约占儿童原发性NS80-90%，成人原发性NS10-20%。男性多于女性。好发于儿童，成人发病率较低，但老年人发病率又呈增高趋势。经典临床表现为NS，仅15％左右患者伴有镜下血尿。普通无连续性高血压及肾功效减退，可因严重钠水潴留造成一过性高血压，通常于利尿后即可消失。30-40％病例可能在发病后数月内自发缓解。微小病变型肾病临床特点肾病综合征教学第50页2023/4/255190％病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗后两周左右开始利尿，尿蛋白可在数周内快速降低至阴性，血浆白蛋白逐步恢复最终可达临床完全缓解。复发率高达60％，若重复发作或长久大量蛋白尿未得到控制，可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而为局灶性节段性肾小球硬化。普通认为，成人治疗缓解率和复发率均较儿童低。微小病变型肾病临床特点肾病综合征教学第51页2023/4/2552系膜增生性肾小球肾炎病理改变肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生光镜增生程度轻度中度重度Mc轻度（PASM，×400）重度（PASM，×400）中度（PASM，×400）肾病综合征教学第52页2023/4/2553系膜增生性肾小球肾炎病理改变电镜系膜区可见到电子致密物IgG在系膜区沉积（荧光，×400）电子致密物（D）沉积于系膜区（电镜，×5000）常伴有C3于肾小球系膜区或系膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积免疫病理IgA肾病非IgA肾病以IgA沉积为主以IgG(我国)或

IgM沉积为主肾病综合征教学第53页2023/4/2554在我国发病率很高，在原发性NS中约占30%，显著高于西方国家。男性多于女性，好发于青少年。约50%患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征；部分患者为隐匿起病。系膜增生性肾小球肾炎临床特点肾病综合征教学第54页2023/4/2555非IgA系膜增生性肾小球肾炎者约50%表现出为NS，约70%有血尿；而IgA肾病者几乎都有血尿，约15%出现NS。伴随肾病变程度由轻至重，肾功效不全及高血压发生率逐步增加。呈NS者，对糖皮质激素及细胞毒性药品治疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差。系膜增生性肾小球肾炎临床特点肾病综合征教学第55页2023/4/2556系膜毛细血管性肾小球肾炎光镜系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢展现“双轨征”。上皮细胞系膜细胞系膜插入基膜样物质形成基底膜内皮细胞PASM，×400病理改变肾病综合征教学第56页2023/4/2557系膜毛细血管性肾小球肾炎病理改变免疫病理电镜常见IgG和C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁。系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。IgG呈花瓣状颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁（荧光，×400）系膜插入，内皮下电子致密物沉积（电镜，×5000）肾病综合征教学第57页2023/4/2558占我国原发性NS10-20%；男性多于女性，好发于青壮年。1/4-1/3患者在上呼吸道感染后发病，表现为急性肾炎综合征；约50-60%患者表现出为NS；几乎全部患者均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿；其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿。系膜毛细血管性肾小球肾炎临床特点肾病综合征教学第58页2023/4/2559肾功效损害、高血压及贫血出现早，病情多连续进展。50％-70％患者血清补体C3连续降低，对提醒本病有主要意义。本病所致NS治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药品治疗可能仅对部分儿童病例有效，多数成人疗效差。病变进展较快，发病10年后约有50％病例将进展为慢性肾衰竭。系膜毛细血管性肾小球肾炎临床特点肾病综合征教学第59页2023/4/2560膜性肾病光镜肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐嗜复红小颗粒(Mason染色)；进而有钉突形成(嗜银染色)，基底膜逐步增厚。钉突电子致密物沉积PASM，×800病理改变肾病综合征教学第60页2023/4/2561膜性肾病病理改变免疫病理1gG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积电镜早期可见基底膜上皮侧有排列整齐电子致密物，常伴有广泛足突融合IgG呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积（荧光，×400）上皮下电子致密物（D）沉积（电镜,×5000）肾病综合征教学第61页2023/4/2562男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐匿，约80％表现为NS，约30％伴有镜下血尿，普通无肉眼血尿。常在发病5-10年后逐步出现肾功效损害。极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40％-50％。膜性肾病临床特点肾病综合征教学第62页2023/4/2563占我国原发性NS20%，病变常呈迟缓进展。约有20％-35％患者临床表现可自发缓解。约60-70%早期膜性肾病患者（还未出现钉突）经糖皮质激素和细胞毒药品治疗后可达临床缓解。但随疾病逐步进展，病理改变加重，治疗疗效较差，常难以降低尿蛋白。膜性肾病临床特点肾病综合征教学第63页2023/4/2564局灶性节段性肾小球硬化光镜病理改变病变呈局灶、节段分布，主要表现为受累节段硬化(系膜基质增多，毛细血管闭塞、球囊粘连等)，对应肾小管萎缩、肾间质纤维化。局灶：受累肾小球仅占全部肾小球50％以下节段：病变仅累及每个肾小球部分毛细血管PASM（×400）PAS（×400）肾病综合征教学第64页2023/4/2565局灶性节段性肾小球硬化病理改变免疫病理1gM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜肾小球上皮细胞足突广泛融合IgM在肾小球受累节段呈团块状沉积（荧光，×400）肾小球上皮细胞足突广泛融合（电镜，×5000）肾病综合征教学第65页2023/4/2566占我国原发性NS5-10%。好发于青少年男性。多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。临床以NS为主要表现，约3/4患者伴有血尿，约20％可见肉眼血尿；本病确诊时患者约半数有高血压，30%有肾功效减退；部分患者可伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲肾小管功效障碍。局灶性节段性肾小球硬化临床特点肾病综合征教学第66页2023/4/2567本病对糖皮质激素和细胞毒药品治疗反应较慢，大多数疗效不佳，逐步发展至肾衰竭。但约25％轻症病例（受累肾小球较少）或继发于微小病变型肾病者经治疗仍有可能得到临床缓解，病情可比较稳定。局灶性节段性肾小球硬化临床特点肾病综合征教学第67页2023/4/2568【并发症】一、感染。二、血栓、栓塞并发症。三、急性肾衰竭。四、蛋白质及脂肪代谢紊乱。肾病综合征教学第68页2023/4/2569并发症因为应用糖皮质激素，其感染临床征象常不显著；感染是造成NS复发和疗效不佳，甚至患者死亡主要原因之一，应给予高度重视。感染原因

蛋白质营养不良免疫功效紊乱应用糖皮质激素治疗部位常见感染部位次序为呼吸道、泌尿道、皮肤肾病综合征教学第69页2023/4/2570以肾静脉血栓最为常见(发生率约10％-50％，其中3/4病例因慢性形成，临床并无症状)；也可发生肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓。血栓及栓塞并发症

→是直接影响NS治疗效果和预后主要原因原因

血液浓缩(有效血容量降低)；高脂血症造成血液粘稠度增加；机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；血小板功效亢进；应用利尿剂和糖皮质激素等。部位并发症肾病综合征教学第70页2023/4/2571肾静脉血栓形成：急骤发作肉眼血尿、腰痛、肾区肿块、急性肾功效减退等，可行肾静脉造影。下肢深静脉内血栓：双下肢不对称肿胀、小儿屡次股静脉穿刺取血，尤应警觉，血管B超有助诊疗。肺栓塞：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等，可行肺灌注扫描。并发症肾病综合征教学第71页2023/4/2572并发症急性肾衰竭有效血容量不足肾血流量下降肾前性氮质血症(尤以微小病变型肾病者居多)肾间质高度水肿大量蛋白管型压迫肾小管阻塞肾小管肾小管腔内高压肾小球滤过率骤然降低肾小管上皮细胞损伤、坏死急性肾实质性肾衰竭肾病综合征教学第72页2023/4/2573并发症蛋白质及脂肪代谢紊乱

药品结合蛋白↓影响一些药品药代动力学影响疗效长久低蛋白血症营养不良小儿生长发育迟缓金属结合蛋白丢失微量元素(铁、铜、锌等)缺乏免疫球蛋白↓机体免疫力低下感染内分泌素结合蛋白↓内分泌紊乱(如低T3综合征等)高脂血症血液粘稠度↑发生血栓、栓塞并发症↑心血管系统并发症肾小球硬化肾小管-间质病变促进肾病变慢性进展肾病综合征教学第73页2023/4/2574诊断确诊NS确认病因，除外继发性病因和遗传性疾病，最好进行肾活检，作出病理诊疗。判定有没有并发症。肾病综合征教学第74页2023/4/25751.过敏性紫癜性肾炎

除有大量蛋白尿外，以下特征可考虑过敏性紫癜性肾炎：①最常见于儿童；②斑点状紫癜，常见于臀部和下肢，常有腹痛（约2/3病人）和关节痛（约1/3病人）；③多数紫癜后1－4周出现肾损害，肾活检有利于本病诊疗；④血小板计数多正常，50%病人血清IgA升高，血冷球蛋白多阳性。肾病综合征教学第75页2023/4/2576判别诊疗2.狼疮性肾炎：

狼疮性肾炎（LN）在出现大量蛋白尿时，易被误诊为原性肾病综合征。好发于青少年和中年女性，除大量蛋白尿外，符合下述10条中3条就能够诊疗为LN。①蝶形皮疹；②盘状红斑；③光敏感；④口腔溃疡；⑤多发性关节炎；⑥浆膜炎；⑦神经系统病变：癫痫或精神病；⑧血液系统病变：溶血性贫血或白细胞降低或淋巴细胞降低或血小板降低；⑨免疫系统损害：LE细胞或抗DNA抗体或Sm抗体阳性；⑩抗核抗体阳性。肾病综合征教学第76页2023/4/25773.乙肝相关性肾炎

多见于儿童及青少年，常见为膜性肾病。①有HBV感染血清学证据；②有肾病综合征临床表现；③肾组织中证实有乙肝病毒抗原沉积（如能发觉HBV-DNA或HbsAg提醒乙肝病毒在肾组织复制）。肾病综合征教学第77页2023/4/25784.糖尿病肾病

除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿之外，①年纪多在45岁以上；②有多年（10年以上）糖尿病病史；③糖尿病其它器管微血管病变（如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等肾病综合征教学第78页2023/4/25795.肾淀粉样变性

好发于中老年，原发性淀粉样变病因不清，主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经；继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝、脾等器官。肾受累时体积增大。肾活检能确诊。肾病综合征教学第79页2023/4/25806.骨髓瘤性肾损害

该病有以下特点：①好发于中老年，男性多见；②骨痛；③血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带；④尿本周氏蛋白阳性；⑤骨髓象显示浆细胞异常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特点者，可考虑本病诊疗。肾病综合征教学第80页2023/4/2581一、普通治疗1.水肿显著者，应卧床休息，水肿消退后，起床活动；不然活动将增加肾缺血；2.水肿病人低盐（<3g/d），限水（24h尿量+500～800ml=次日摄入水量）。3.优质蛋白饮食（0.8－1.0g/kg/d），热量30～35kcal/kg/d）。4.少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）饮食。肾病综合征教学第81页2023/4/2582二、对症治疗利尿消肿降低尿蛋白降脂治疗肾病综合征教学第82页2023/4/2583（一）、利尿消肿

标准：1．低蛋白血症是浮肿根本原因，消除尿蛋白，纠正低蛋白血症，才能真正利尿消肿。2．轻度浮肿无须用利尿药利尿。中度以上浮肿，才需利尿消肿。3．利尿不可过快、过猛，不然易引发血液浓缩，更易并发血栓形成。肾病综合征教学第83页2023/4/2584噻嗪类利尿剂：如氢氯噻嗪。髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，抑制钠和氯重吸收，增加钾排泄.潴钾利尿剂：如氨苯蝶啶、螺内酯。远曲小管后段，排钠、氯，潴钾，与噻嗪类利尿剂适用袢利尿剂：如速尿等。髓袢升支，抑制钠、氯和钾重吸收肾病综合征教学第84页2023/4/2585渗透性利尿剂：如低右等。提升血浆胶体渗透压，使组织中水分回吸收，降低水、钠重吸收而利尿。提升血浆胶体渗透压：如血浆或血浆白蛋白。对严重低白蛋白血症、高度浮肿而少尿者，可考虑使用。其它：血液超滤、腹水回输肾病综合征教学第85页2023/4/2586连续性大量蛋白尿可造成肾小球高滤过、加重肾小管－间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球疾病预后主要原因。降低尿蛋白能够有效延缓肾功效恶化。（二）、降低尿蛋白肾病综合征教学第86页2023/4/2587惯用药品：ACEI：如贝那普利血管担心素受体拮抗剂：如氯沙坦长期有效二氢吡啶类钙拮抗剂：如氨氯地平

ACEI经过降低肾小球内压，直接影响肾小球基底膜对大分子通透性，降低尿蛋白，延缓肾损害进展。（二）、降低尿蛋白肾病综合征教学第87页2023/4/2588（三）、降脂治疗机理：已经有许多试验和临床资料表明，高脂血症可加速肾损伤，显著增加蛋白尿，促进肾小球节段性硬化。降脂药品经过降低血脂，降低肾小球系膜区和小管间质中脂蛋白深积，进而减缓肾小球硬化。肾病综合征教学第88页2023/4/2589适应症：肾综长久不缓解且伴高脂症者；肾综合并高脂血症伴冠心病者；脑血栓形成及易患原因患者。惯用药品有：他汀类、贝特类、烟酸类。（三）、降脂治疗肾病综合征教学第89页2023/4/2590三、主要治疗－抑制免疫与炎症反应糖皮质激素（简称激素）：强松、地塞米松、甲基强松龙细胞毒药品：环磷酰胺、氮芥环孢素：赛斯平霉酚酸酯（骁悉）雷公藤多甙肾病综合征教学第90页2023/4/2591（一）糖皮质激素作用

可能经过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白疗效。肾病综合征教学第91页2023/4/2592（二）激素给药时间选择

清晨1次给药法：模拟激素正常生理分泌生物节律

一日分3次给药法：治疗效果好，对下丘脑—垂体—肾上腺轴抑制作用显著，易掩盖感染

隔日给药法：降低下丘脑—垂体—肾上腺轴抑制肾病综合征教学第92页2023/4/2593清晨顿服优点和理论依据内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律，早晨8点最高，凌晨4-5点最低，后者刺激下丘脑和垂体分泌促肾上腺皮质释放激素（CRH）和促肾上腺皮质激素（ACTH）清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低，对CRH和ACTH分泌影响最小糖皮质激素作用主要与峰浓度相关肾病综合征教学第93页2023/4/2594内源性糖皮质激素昼夜节律肾病综合征教学第94页2023/4/2595（三）激素用药标准

初量足、减量慢、维持长肾病综合征教学第95页2023/4/2596（1）起始足量：选取中－长程激素（惯用泼泥松）1.0mg/kg·日，全日量小于60mg，晨顿服或分三次口服。8周内仍未阴转可依据病情可适当延长至10～12周，最长不可超出12周。（2）迟缓减药：足量治疗后每2－3周减原用量10％，当减至20mg/d时维持1－2月再逐步减量。有部分病例于减量过程中症状易重复。（3）长久维持：最终以最小有效剂量10mg/d维持六个月至一年，全日量顿服或两日量隔日一次顿服。肾病综合征教学第96页2023/4/2597（四）GC副作用1.加重氮质血症及低白蛋白血症2.加重水肿和低钾血症3.诱发加重消化道出血4.加重高脂血症5.感染6.药品性糖尿病7.骨质疏松症，甚至股骨头无菌性缺血性坏死8.皮质醇增多症肾病综合征教学第97页2023/4/2598

CTX（环磷酰胺）作用和适应症

作用特点：双功效烷化剂，作用于免疫系统定向干细胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反应，主要杀伤B细胞，抑制T细胞，作用迟缓持久。

适应症：普通不作首选或单独治疗，激素依赖型、激素无效型及频繁复发肾病综合症，也用于难治性肾炎。

肾病综合征教学第98页2023/4/2599难治性肾综是指肾上腺糖皮质激素依赖、抵抗或经常复发NS.肾上腺糖皮质激素依赖：于最初缓解后于糖皮质激素减量过程中复发或停药两周内复发；肾上腺糖皮质激素抵抗：使用激素1mg/kg/d，12周后不缓解；经常复发：最初缓解后六个月内复发2次，一年内复发3次。肾病综合征教学第99页2023/4/25100

环磷酰胺(CTX)使用方法

(1)口服：50mg，2/日或100mg/日

(2)静注：200mg/隔日

(3)静脉冲击疗法：0.5-1.0/m2体表面积总量6-8g或累积剂量<300mg/kg肾病综合征教学第100页2023/4/25101

CTX毒副作用①胃肠反应②出血性膀胱炎③肝损害④骨髓抑制⑤感染⑥严重脱发⑦性腺抑制⑧致癌、致畸：多见膀胱癌、生殖系癌、急性白血病等肾病综合征教学第101页2023/4/25102霉酚酸酯(骁悉、MMF)

1.MMF作用机制

MMF在体内代谢为酶酚酸，酶酚酸为次黄嘌呤核苷酸脱氢酶(IMPDH)抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸经典合成路径，选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成。肾病综合征教学第102页2023/4/251032.MMF作用特点(1)高度选择性：主要作用于活化淋巴细胞(2)抑制细胞毒性T细胞产生(3)直接抑制B细胞产生抗体(4)降低粘附分子合成(5)抑制血管平滑肌细胞、血管内皮细胞、肾小球系膜细胞、纤维母细胞生长(6)对血管炎性病变更有治疗作用(7)无肝肾毒性，无骨骼抑制肾病综合征教学第103页2023/4/251043.MMF适应症

难治性肾病综合症，激素及CTX无效者或有