血栓管理和进展专家讲座

血栓预防管理及进展神经内科赵连爱血栓管理和进展专家讲座第1页背景静脉血栓栓塞症（VTE）因其高发病率、高致残率、高漏诊率和高病死率，越来越引发临床广泛关注。现已成为继缺血性心脏病和卒中之后位列第三心血管疾病，给人类健康带来了严重威胁。规范VTE风险评定、处理流程、预防及护理办法等标准对VTE诊疗、防治及转归起着关键作用。依据山东省护理质控中心对VTE风险评定及预防护理指导意见，制订我院住院患者VTE风险评定与护理。血栓管理和进展专家讲座第2页一、定义及相关概念（一）静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包含深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），二者相互关联，是VTE在不一样部位和不一样阶段两种临床表现形式。（二）深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常凝结引发静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于下肢深静脉。（三）肺动脉血栓栓塞症指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉主干或其分支造成肺循环和呼吸功效障碍，是造成住院患者死亡主要原因之一。血栓管理和进展专家讲座第3页DVT血栓管理和进展专家讲座第4页

下肢深静脉血栓形成（DVT）

血栓管理和进展专家讲座第5页VTE危害大：DVT易脱落形成PE，而PE是院内死亡主要原因之一肺栓塞(PE)迁移栓子深静脉血栓(DVT).近50%近端DVT进展为PE，79%PE患者合并下肢DVTPE患者院内死亡率高，PE是最常见院内死亡原因之一PE患者院内死亡率(%)分析美国国家医院出院调查(NHDS)数据库-年数据，共抽样调查14721例确诊PE非新生儿住院患者，评定确诊PE患者院内死亡率和每年死亡人数血栓管理和进展专家讲座第6页肺栓塞（PE）指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支造成肺循环和呼吸功效障碍疾病，是围手术期死亡主要原因之一美国每年约50~60万人患有肺栓塞，其中住院患者为30万例，其中5万人死于PE，诊疗为PE病人50%以上死于1年内；病死率达10%；幸存下来病人中，1%发展为肺动脉高压；PE在美国是第三位常见死亡原因，仅次于缺血性心脏病及脑卒中。发生PE若不及时抢救，大部分患者在30min内死亡；

早期预防、早期发觉、早期治疗是降低VTE发病率和病死率关键。血栓管理和进展专家讲座第7页8导管相关血栓（CRT）是指导管外壁或导管内壁血凝块形成。是血管内置管后常见并发症之一血管内置管常见于中心静脉导管（CVC）和经外周穿刺中心静脉导管（PICC）以及血管介入手术用导管中心静脉导管相关性血栓发生率高达27～67%。在有症状中心静脉导管相关血栓中，15～36%可发生PE，与DVT造成PE百分比基本一致血栓管理和进展专家讲座第8页经济舱综合征（ECS）

是指因为长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也能够引发DVT和/或PTE，所以广义ECS又称为旅行者血栓形成。血栓管理和进展专家讲座第9页血栓后综合征（PTS）是DVT潜在远期并发症，能造成下肢静脉溃疡甚至是截肢。血栓后综合征（PTS）可表现为：水肿、疼痛、硬化、皮下组织功效受损。约有1/3患者在首次DVT发生后5年内发生PTS.血栓管理和进展专家讲座第10页血栓形成三要素--Virchow三联症血流迟缓血管壁损伤高凝状态Virchow三联症：血流迟缓、血管壁损伤、高凝状态血栓管理和进展专家讲座第11页二、评定工具及风险分级（一）Caprini风险评定量表版Caprini风险评定量表（见附件一）应用于全部住院患者，包含普通情况、体质指数、VTE病史等40个危险原因，按不一样原因对VTE风险影响不一样，危险原因分别赋值，每个危险原因评分1～5分。按总得分情况分为4组，低度危险（低危）1分，中度危险（中危）2分，高度危险（高危）3～4分，极高度危险（极高危）≥5分。其中，如存在5分项危险原因，提议直接定为极高危，无需再深入评定。血栓管理和进展专家讲座第12页Caprini风险评定量表（汉字版）危险原因得分：1分年纪41～60岁，计划小手术，肥胖（BMI>25kg/㎡），异常妊娠妊娠期或产后（1个月），口服避孕药或使用雌激素，需要卧床休息患者，肠炎病史，下肢水肿静脉曲张，严重肺部疾病（1个月内），肺功效异常，COPD，急性心肌梗塞，充血性心力衰竭（1个月内），败血症（1个月内），大手术史（1个月内），其它高危原因血栓管理和进展专家讲座第13页Caprini风险评定量表（汉字版）危险原因得分：2分年纪61～74岁石膏固定（1个月内）卧床（>72h）恶性肿瘤（既往或现患）中央静脉置管腹腔镜手术（>45min）大手术（>45min）血栓管理和进展专家讲座第14页Caprini风险评定量表（汉字版）危险原因得分：3分年纪≥75岁VTE病史VTE家族史肝素诱导血小板降低症其它先天性或取得性血栓症抗心磷脂抗体阳性凝血酶原0A阳性因子VLeiden阳性狼疮抗凝物阳性血清同型半胱氨酸升高血栓管理和进展专家讲座第15页Caprini风险评定量表（汉字版）危险原因得分：5分脑卒中（1个月内）急性脊髓损伤（1个月内）择期下肢关节置换术髋关节、骨盆或下肢骨折多发性创伤（1个月内）血栓管理和进展专家讲座第16页Caprini风险评定量表（汉字版）备注：权衡抗凝与出血风险后采取个性化预防。对中危伴出血患者，首选物理预防，待出血风险降低后加用药品预防。对有争议，疑难，特殊病例或未尽事宜请VTE管理委员会会诊。0～1分：低危；尽早活动，物理预防；2分：中危，无出血风险者给予药品预防加物理预防；有出血风险者给予物理预防；3～4分：高危，给予药品预防加物理预防；≥5分：极高危，办法同高危。血栓管理和进展专家讲座第17页评定工具及风险分级（二）RAPT血栓形成危险度评分量表该量表（见附件二）主要用于评定创伤患者血栓形成风险度，评分包含四方面原因：年纪原因、潜在原因、医源性原因、损伤相关原因。每个危险原因2～4分，按总得分情况分为3组，≤5分为低危，5～14分为中危，＞14分为高危。备注：Caprini风险评定量表通用于全部成人住院患者，统一使用此量表能够确保VTE风险评定同质性；RAPT血栓形成危险度评分量表适合创伤骨科患者，分别对各专科患者进行有效预警，有利于对风险患者采取预见办法，降低患者VTE发生率。血栓管理和进展专家讲座第18页RAPT血栓形成危险度评分量表潜在原因肥胖（BMI>25kg/㎡）2分恶性肿瘤2分凝血异常2分VTE病史3分医源性原因中心静脉导管＞24h2分24h内输血＞4单位2分手术时间＞2h2分修复或结扎大血管3分血栓管理和进展专家讲座第19页RAPT血栓形成危险度评分量表损伤性原因胸部AIS＞22分腹部AIS＞22分头部AIS＞22分脊柱骨折3分GCS＜8分连续4h以上3分下肢复杂骨折4分骨盆骨折4分脊髓损伤（截瘫、四肢瘫等）4分血栓管理和进展专家讲座第20页RAPT血栓形成危险度评分量表年纪原因40-60岁2分61-74岁3分≥75岁4分1．≤5分：为低危，DVT发生率为3．6％；2．5-14分：为中危，DVT发生率为16．1％；3．＞14分：为高危，DVT发生率为40．7％；注：RAPT：静脉血栓形成危险度评分；AIS：简明损伤定级；GCS：格拉斯哥昏迷评分

。血栓管理和进展专家讲座第21页Wells评分——DVT临床可能性量表临床特征 分数活动性癌症（患者在6个月内接收过癌症治疗或近期接收过姑息治疗） 1下肢瘫痪，轻瘫或下肢石膏固定 1近期卧床≥3天或12周内接收过全麻或局麻大手术 1沿深静脉分布区不足触痛 1整个下肢水肿 1小腿肿胀，周径超出无症状一侧3cm（测量位置：胫骨粗隆下10cm） 1局限于患侧下肢凹陷性水肿 1侧支浅表静脉形成（非静脉曲张） 1DVT病史 1与DVT诊疗可能性相当或更有可能其它诊疗 -2血栓管理和进展专家讲座第22页Padua量表风险因子活动性癌症（原位或远处转移和/或过去6个月内接收过化疗或放疗） 3VTE病史（排除浅表静脉血栓） 3活动能力下降（因患者受限制或遵医嘱需卧床最少3d） 3已知血栓形成倾向（抗凝血酶，蛋白C或S缺乏；因子VLeiden，凝血酶原基因G0A突变；抗磷脂综合征） 3近期（≤1个月）创伤和/或手术 2高龄（≥70岁） 1心衰和/或呼吸衰竭 1急性心肌梗死或缺血性脑卒中 1急性感染和/或风湿性疾病 1肥胖症（BMI≥30） 1正在接收激素治疗 1血栓管理和进展专家讲座第23页Autar量表年纪相关（周岁）评分10-30031-40141-50251-60361-704>705体型/肥胖指数(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)体型BMI评分体重不足16-180体重适中20-251超重26-302肥胖31-403过分肥胖>404创伤风险种类评分项目（仅限术前）

评分头部损伤1胸部损伤1脊柱损伤2盆腔损伤3下肢损伤4运动能力评分能走动0运动受限（需要辅助工具）1运动严重受限（需他人帮助）2轮椅3完全卧床4特殊风险种类评分口服避孕药：120-35岁1>35岁2激素替换治疗2怀孕及产褥期3易栓症4现有高风险疾病：选择对应项目评分溃疡性结肠炎1红血球增多症2静脉曲张3慢性心脏疾病3急性心肌梗塞4恶性肿瘤（活性）5脑血管意外6DVT病史7外科干预：仅对一项适合外科干预评分小手术<30分钟1择期大型手术2急诊大手术3胸部手术3妇科手术3腹部手术3泌尿外科手术3神经外科手术3科手术（腰部以下）4血栓管理和进展专家讲座第24页静脉血栓风险评定量表比较

量表名称针对人群针对疾病及主要目标指南推荐前瞻性验证研究Wells量表DVT或PTE疑似患者DVT或PTE早期诊疗与排除诊疗美国内科医师学会与美国家庭医师学会VTE诊疗指南有Padua量表内科住院患者VTE发生风险预测及VTE预防ACCP9-内科住院患者有Caprini量表内、外科住院患者VTE发生风险预测及VTE预防ACCP9-非骨科手术患者暂缺Autar量表外科患者（常规手术）VTE发生风险预测及VTE预防ACCP9-骨科住院患者有ＲＡＰT量表外科创伤患者（急诊）VTE发生风险预测及VTE预防ACCP9-骨科住院患者（急性创伤）有血栓管理和进展专家讲座第25页三、评定与统计（一）评定时机1、新入院患者2h内完成评定与统计，入院行急症手术患者返回后完成评定，遇抢救等情况可延长至6小时内完成统计。2、低危患者每七天评定一次。3、中危患者最少每七天评定2次。4、高危及以上患者每日评定。5、患者出现病情改变，如手术、分娩、病情恶化等随时评定。6、出院时评定。（二）统计护士进行风险评定后将评定分数统计于评定栏内，填写日期、时间并署名血栓管理和进展专家讲座第26页四、VTE护理管理流程完成患者VTE风险评定后，护士依据护理管理流程对不一样风险等级患者采取针对性处理办法。（一）低危患者：尽早活动，健康宣传教育，能够进行物理预防。（二）中危及以上患者：向医生汇报评定情况，关注患者D-二聚体、深静脉彩超，遵医嘱给予基础预防、物理预防、药品预防。（三）发生血栓：如患者发生血栓遵医嘱给予对应处理。血栓管理和进展专家讲座第27页五、预防护理办法（一）警示标识：评定高危或极高危患者在床边或其它醒目位置放置VTE高风险警示标识。（二）环境：保持病室平静、整齐，空气清新，使患者保持良好精神状态。（三）基础预防1、术中和术后适度补液、饮水、防止脱水；2、抬高患肢：抬高低肢20～30°（略高于心脏水平），禁止腘窝及小腿下单独垫枕；3、改进生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂；4、规范静脉穿刺技术，尽可能防止深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液；血栓管理和进展专家讲座第28页五、预防护理办法5、早期活动，尽早下床；（1）被动运动对于因疾病原因或手术要求等双下肢不能自主活动患者给予按摩比目鱼肌、腓肠肌并给予踝关节被动运动。人工挤压腓肠肌，应避开伤口，从足部到大腿由远到近被动按摩，10～30分钟/次，6～8次/日；足踝关节屈伸运动，10秒*10～30次/组，最少8组/日。（2）主动运动卧床、清醒后或麻醉作用消失后，指导患者主动踝泵运动（用力、最大程度、重复地屈伸踝关节），10秒*10～30次/组，最少8组/日；如病情允许可做膝关节屈伸运动；指导术后患者行深呼吸，每小时10～20次，增加膈肌运动，促进血液回流。血栓管理和进展专家讲座第29页五、预防护理办法（四）物理预防遵医嘱为患者使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵，以加速血液回流，预防血液瘀滞。1、梯度压力袜（1）准确测量腿部尺寸。步骤以下：脚后跟到臀弯长度、小腿肚围长、脚后跟到膝盖弯长度（膝长型）、大腿根围长。（2）依据尺寸选择对应型号梯度压力袜。（3）能够24小时连续使用，能有效增加静脉回流，降低血流在小腿瘀滞，是一个非常安全、方便、非侵入性预防方案。护士应注意依据患者情况注意查看梯度压力袜穿戴是否正确，肢体血运情况。血栓管理和进展专家讲座第30页五、预防护理办法2、间歇性充气加压装置从足、小腿、大腿序贯加压，使血流增加200%-240%，临床多为足底、小腿联合气囊加压泵，频率为30分钟/次，2～4次/日。物理预防禁忌症：充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿