颅脑损伤专业讲座

颅脑损伤专业讲座颅脑损伤专业讲座第1页颅脑损伤概念颅脑损伤(headinjury)：是指颅脑在外力作用下所致损伤，不论在平时或战争时期都是一类极为常见损伤性疾病。颅脑损伤约占全身损伤15%～20%，仅次于四肢损伤居第二位，但因为伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。

概述颅脑损伤专业讲座第2页颅脑损伤原因颅脑损伤最常见原因是车祸，占全部患者二分之一左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部伤害。跌落伤更多见于儿童。颅脑损伤主要发生在成年人，好发于15～44岁，平均年纪在30岁左右，男性为女性两倍。颅脑损伤专业讲座第3页颅脑损伤分类颅脑损伤：包含头皮损伤(scalpinjury)、颅骨损伤(skullinjury)、脑损伤(braininjury)，三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。所以学，既要依据头皮、颅骨、脑三者各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全方面整体了解。颅脑损伤常与身体其它个别损伤复合存在，称为多发伤。颅脑损伤至今尚无理想分类方法。颅脑损伤专业讲座第4页颅脑损伤分类按解剖层次分：头皮损伤、颅骨损伤、颅内损伤(脑损伤、血肿)按是否与外界相通分：闭合性损伤、开放性损伤按脑损伤病理过程分：原发性脑伤：脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤继发性脑伤：脑水肿、颅内血肿颅脑损伤专业讲座第5页颅脑损伤分类按损伤累及范围分：局灶性损伤：脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等弥漫性损伤：弥漫性轴突损伤、弥漫性脑肿胀、缺氧性脑损伤、弥漫性血管损伤按昏迷程度(Glasgow昏迷计分法):轻型脑伤：13～15分，伤后昏迷在30min内。中型脑伤：8～12分，伤后昏迷在30min至6h。重型脑伤：3～7分，伤后昏迷在6h以上，或在伤后24h内意识恶化再次昏迷6h以上者。有些人将其中3～5分者列为特重型。颅脑损伤专业讲座第6页Glasgow昏迷计分法颅脑损伤专业讲座第7页小结：颅脑损伤分类颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤头皮血肿颅盖骨折原发性：脑震荡、脑挫裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤颅底骨折继发性：脑水肿、颅内血肿颅脑损伤专业讲座第8页第一节头皮损伤(ScalpInjury)头皮挫伤

头皮裂伤头皮血肿头皮撕脱伤颅脑损伤专业讲座第9页头皮解剖图示表皮层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层骨板

颅脑损伤专业讲座第10页头皮解剖和特点表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头，伤口哆开。帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在腔隙，有导血管与颅内交通。骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。颅脑损伤专业讲座第11页头皮解剖图示血管多且被结缔组织包绕固定，如断裂不易回缩，故出血多。又叫腱膜下层，疏松，出血与感染易扩散颅脑损伤专业讲座第12页一、头皮血肿按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿颅脑损伤专业讲座第13页头皮血肿(scalphematoma)

多因钝器伤所致。血肿类型:皮下血肿(subcutaneoushematoma)帽状腱膜下血肿(subgalealhematoma)骨膜下血肿(subperiostealhematoma)颅脑损伤专业讲座第14页头皮血肿临床特点血肿类型

临床特点皮下血肿

血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心软或凹陷，周围较硬，无波动感帽状腱膜下血肿

血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感显著骨膜下血肿血肿范围不超出颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折颅脑损伤专业讲座第15页皮下血肿示意图颅脑损伤专业讲座第16页皮下血肿示意图颅脑损伤专业讲座第17页头皮血肿处理程序头皮擦伤剪发清创消毒包扎 头皮血肿头皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿血肿普通较大触诊有波动感穿刺抽血

局部加压包扎不需特殊处理颅脑损伤专业讲座第18页头皮血肿处理小血肿：1～2周自行吸收，无需特殊处理。较大血肿：穿刺抽血加压迫包扎。穿刺无效，血肿不消或增大，切开去除血肿并止血。儿童巨大血肿：致贫血者，应输血。警觉颅内血肿：头皮血肿，尤其是合并颅骨骨折血肿，要注意并发颅内血肿可能。血肿感染：需切开引流。

颅脑损伤专业讲座第19页头皮裂伤(scalplaceration)多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一(与帽状腱膜层是否破裂相关)。头皮血供丰富，出血较多，轻易休克。按裂伤形态分为:单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤颅脑损伤专业讲座第20页头皮裂伤处理头皮裂伤→剪发→消毒清创→全层缝合头皮处理:抢救止血：加压包扎。清创缝合:争取24小时内清创。头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣。术中注意有没有颅骨骨折及脑膜损伤。防治感染：TAT、抗生素颅脑损伤专业讲座第21页皮下松解术颅脑损伤专业讲座第22页皮下松解术颅脑损伤专业讲座第23页皮下松解术颅脑损伤专业讲座第24页头皮撕脱伤(scalpavulsion)头皮撕脱伤是一个严重头皮损伤。多因发辨卷入转动机器中，使头皮个别或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱。猛烈疼痛及大量出血，易发生休克，但较少合并颅骨骨折或脑损伤。颅脑损伤专业讲座第25页头皮撕脱伤处理抢救:无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。争取6～8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。防治感染：TAT、抗生素。颅脑损伤专业讲座第26页护理诊疗/问题疼痛：与头皮血肿及裂伤相关。焦虑/恐惧：与头皮损伤及出血相关。皮肤完整性受损：与头皮裂伤相关。潜在并发症：感染、休克。颅脑损伤专业讲座第27页护理目标疼痛减轻，不适感逐步消失。损伤得到修复，感染得到预防。精神放松，情绪稳定，能安心接收治疗。血容量保持相对稳定。颅脑损伤专业讲座第28页护理办法早期冷敷，后期热敷。病情观察:亲密观察BP、P、R、尿量和神志意识改变。有没有脑损伤合并。伤口护理：注意创面有没有渗血、有没有皮瓣坏死和感染。保护撕脱头皮。预防感染：严格无菌操作，观察有没有感染征象，遵医嘱应用抗生素、TAT。对症处理：必要时给予镇静和镇痛剂，合并脑伤者禁用吗啡类药品。颅脑损伤专业讲座第29页第二节颅骨骨折(skullfracture)颅脑损伤专业讲座第30页颅骨骨折(skullfracture)

颅骨骨折(fractureoftheskull)是指受暴力作用所致颅骨结构改变。临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。分类:按部位分：颅盖骨折和颅底骨折。百分比4:1按骨折形态分：线形、凹陷性和粉粹性骨折按骨折是否与外界相通分：开放性与闭合性骨折颅脑损伤专业讲座第31页颅骨骨折形成机制颅脑损伤专业讲座第32页凹陷性骨折机理（图示）颅脑损伤专业讲座第33页颅骨骨折分类（图示）颅脑损伤专业讲座第34页凹陷性骨折图示颅脑损伤专业讲座第35页颅盖骨折(fractureofskullvault)

线性骨折:发生率最高，可单发或多发。局部压痛、肿胀。X线摄片确诊。应警觉脑损伤或颅内血肿，尤其是颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿。无须尤其治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。凹陷骨折:可触知凹陷区，压迫脑功效区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征。小儿多为“乒乓球”凹陷。确诊常须X线摄片或CT。颅脑损伤专业讲座第36页颅底骨折(fractureofskullbase)

多间接暴力所致，常线形骨折，个别凹陷。硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折，可确诊。分为：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅脑损伤专业讲座第37页颅底线型骨折示意

颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。

颅脑损伤专业讲座第38页颅前窝骨折(fractureofanteriorfossa)

骨折累及眶顶及筛骨。脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦)。眶周皮下及球结膜下淤血引发“熊猫眼”征。颅神经损伤(嗅神经、视神经)。颅脑损伤专业讲座第39页颅脑损伤专业讲座第40页颅中窝骨折(fractureofmiddlefossa)脑脊液耳漏(累及颞骨岩部)。鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦)颈内动脉海锦窦漏:颈内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血。乳突区(Battle征)淤血。颅神经损伤(Ⅱ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ听。颅脑损伤专业讲座第41页颅中窝骨折示意图颅脑损伤专业讲座第42页颅后窝骨折(fractureofposteriorfossa)

颞骨岩部骨折出现Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤(少见，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)颅脑损伤专业讲座第43页判别脑脊液与血液将血样液体滴于白色滤纸上，血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈为脑脊液漏。进行血样液体RBC计数并与外周血RBC比较。脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿糖试纸测定。颅底骨折伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜已破但鼓膜完整，CSF经耳咽管流至咽部而咽下有腥味液体。颅脑损伤专业讲座第44页颅底骨折骨折部位瘀斑部位脑脊液漏可能累及脑神经颅前窝眶周、球结膜下(“熊猫眼”征、“兔眼”征鼻漏嗅神经、视神经颅中窝乳突区、颞部鼻漏或耳漏面神经、听神经颅后窝乳突部、咽后壁、枕部无舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经颅脑损伤专业讲座第45页颅神经损伤机制骨折线经过颅底骨孔，使孔内神经产生挤压或断裂。在脑运动过程中，颅神经遭受牵拉甚或撕断，或与颅骨内面发生摩擦而挫伤。神经在血管之间受压，见于小脑幕切迹疝时动眼神经被挤压在大脑后动脉和小脑上动脉之间形成损伤。外伤使供给神经血管损伤，致使神经缺血而发生功效障碍。颅脑损伤专业讲座第46页线性骨折无特殊处理，对症处理。警觉硬脑膜外血肿凹陷骨折标准是手术复位。手术指征:合并脑损伤或骨折直径＞5cm致颅高压骨折压迫脑功效区引发神经功效障碍非功效区骨折凹陷深度＞1cm(小儿0.5cm)开放性粉碎性凹陷骨折静脉窦骨折手术应慎重，作好大出血输血准备颅脑损伤专业讲座第47页凹陷骨折修复

手术操作:骨折片完整、边缘无重合者手术整复。婴幼儿凹陷骨折，可用胎头吸引器复位。凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内者，行碎骨片摘除。骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查，同时将硬脑膜缝合。颅骨缺损者伤后六个月作颅骨成形术。颅脑损伤专业讲座第48页凹陷骨折整复①骨片重合处钻孔②咬除重合处骨缘③用骨膜起子整复④复位后骨瓣取下整复颅脑损伤专业讲座第49页凹陷性骨折手术示意图颅脑损伤专业讲座第50页凹陷性骨折手术示意图颅脑损伤专业讲座第51页颅脑损伤专业讲座第52页颅底骨折诊疗及治疗诊疗：主要依据临床表现确诊，X线、CT帮助诊疗。治疗:颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并脑损伤、CSF漏。CSF漏1～2周自愈，≥4周应手术修补硬脑膜。耳鼻出血及CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。伴CSF漏颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生素、TAT。碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片。颅脑损伤专业讲座第53页护理评定健康史：受伤过程—暴力性质、大小、方向、着力点及身体情况，当初有没有意识障碍及口鼻流血、流液等，有没有合并伤。身体情况：症状、体征，注意有没有脑脊液漏。诊疗检验：Ｘ线、CT，对脑脊液漏(CSFleak)有疑问时,可搜集流出液作葡萄糖定量检测来确定。心理-社会情况：病人对疾病心理反应，家眷对疾病认识和对患者关心支持程度。颅脑损伤专业讲座第54页护理诊疗/问题疼痛:与损伤和颅内压增高相关。知识缺乏:缺乏脑脊液外漏护理知识。感知改变:与颅神经损伤相关。焦虑/恐惧:与颅脑损伤和担心治疗效果相关。潜在并发症:颅内压增高、颅内低压综合症、颅内出血、感染等。颅脑损伤专业讲座第55页护理目标病人疼痛和不适得到减轻。使病人及家眷了解脑脊液外漏相关护理知识。病人感知功效障碍得到改进。病人情绪稳定，能配合治疗和护理。并发症未发生或发生后得到及时发觉和处理。颅脑损伤专业讲座第56页护理办法脑脊液漏护理护理重点一抗二要三防止四禁颅脑损伤专业讲座第57页一抗：应用抗生素预防感染二要：要头高斜坡卧位；要保持鼻、耳道外面清洁三防止：防止擤鼻涕、打喷嚏、猛烈咳嗽四禁：禁止耳鼻道填塞、冲洗、药液滴入和禁腰穿颅脑损伤专业讲座第58页护理办法观察病情：意识、瞳孔、生命体征、颅内压增高症状、肢体活动情况，及时发觉脑疝迹象。帮助做好辅助检验预防性应用抗生素、TAT疼痛护理：遵医嘱应用镇静、止痛剂心理护理颅脑损伤专业讲座第59页脑脊液外漏护理促进漏口闭合：维持特定体位：前窝骨折神志清醒者半坐位，昏迷者抬高床头30cm患侧卧位，中、后窝骨折卧于患侧，直至停顿漏夜后3日。预防颅内感染：及时清洁外耳道或鼻前庭，每日酒精消毒2~3次。鼻、耳不可填塞、冲洗或注入药品。禁忌挖耳、抠鼻、从鼻腔吸痰或插胃管,禁忌腰穿。防止用力咳嗽、打喷嚏、擤涕及用力排便。观察和统计脑脊液流出量及有没有颅内感染征象。颅脑损伤专业讲座第60页护理评价病人疼痛是否得到缓解。能否正确对待损伤所致反应。感知功效障碍是否得到改进。能否配合治疗和护理，遵从指导。并发症发生是否被及时发觉和处理。颅脑损伤专业讲座第61页健康教育指导正确卧位预防颅内感染。颅骨折骨性愈合需要较长时间：线形骨折，成人需2～5年，小儿需1年。颅骨缺损，伤后六个月左右可作颅骨成形术。颅骨缺损注意局部防止碰撞。颅脑损伤专业讲座第62页第三节脑损伤（braininjury）颅脑损伤专业讲座第63页病因和分类脑损伤(braininjury)：脑膜、脑组织、脑血管及脑神经受外力作用后所发生损伤。病因和分类：依据脑损伤病理改变先后分原发性脑损伤(primarybraininjury)继发性脑损伤(secondarybraininjury)依据伤后脑组织伤后是否与外界相通分开放性脑损伤(openbraininjury)闭合性脑损伤(closedbraininjury)原发性脑损伤:指暴力作用于头部时马上发生脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤等。

继发性脑损伤：是指受伤一定时间后在原发伤基础上出现脑受损病变，主要有脑水肿、颅内血肿。锐器或火器所致，常伴头皮裂伤、颅骨骨折，硬脑膜破裂，有脑脊液漏。钝性物体或间接暴力所致，硬脑膜完整，无脑脊液漏。颅脑损伤专业讲座第64页闭合性脑损伤原因：多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。方式:直接损伤:①加速损伤②减速损伤③挤压伤。间接损伤:①传递性损伤:如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤②甩鞭式损伤③胸部挤压伤时并发脑损伤。颅脑损伤专业讲座第65页开放性脑损伤

分火器伤与非火器伤两类。火器伤道形状分类

1.切线伤

2.盲管伤

3.颅内反跳伤

4.颅外反跳伤

5.贯通伤颅脑损伤专业讲座第66页脑损伤机理颅脑损伤通常是各种应力作用结果。依暴力作用于头部方式可分为：直接损伤、间接损伤和旋转损伤。直接损伤：外力造成颅骨变形，并使头颅产生加速或减速运动，亦可产生直线性或旋转性运动，使脑组织受到压迫、牵拉、滑动及负压吸附等各种应力产生损伤。间接损伤：暴力作用于身体其它部位然后传造成头部造成脑损伤。旋转损伤：外力作用方向没有经过头部轴心，使头颅沿其它轴线做旋转，颅底蝶骨嵴、大脑镰、小脑幕锐利边缘等造成脑损伤。颅脑损伤专业讲座第67页脑受伤机制外力直接暴力间接暴力加速性损伤减速性损伤挤压性损伤挥鞭样损伤传递性损伤胸部挤压伤又称创伤性窒息颅脑损伤专业讲座第68页加速性损伤(injuryofacceleration)运动着物体撞击于静止状态头部所发生脑损伤。如棍棒或石块击伤。冲击伤(impactlesion)受力侧脑损伤。颅脑损伤专业讲座第69页颅脑损伤专业讲座第70页减速性损伤(injuryofdeceleration)运动着头部碰到静止物体而致伤，如坠落和跌伤。除着力部位产生冲击伤外，常造成着力对侧损伤——对冲伤(contre-couplesion)颅脑损伤专业讲座第71页减速运动脑损伤

粗箭头表示头部运动方向，细箭头表示头部受到外界物体抵抗颅脑损伤专业讲座第72页颅脑损伤专业讲座第73页颅脑损伤专业讲座第74页挤压性损伤(crushinjury)两个不一样方向外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。头颅变形引发颅内出血。颅脑损伤专业讲座第75页挥鞭性损伤(Whiplashinjury)当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。颅脑损伤专业讲座第76页创伤性窒息(Traumaticasphyxia)胸部挤压伤，因胸部受到猛烈挤压，胸内压骤然升高，上腔静脉逆流入颅，造成脑淤血水肿、点状出血、小血管破裂等。颅脑损伤专业讲座第77页创伤性窒息颅脑损伤专业讲座第78页脑损伤好发部位1.前额受力所致额颞叶伤灶2.颞部受力所致对侧颞叶伤灶3.枕部受力所致额颞叶伤灶4.枕部受力所致额颞叶伤灶5.顶盖部受力所致颞枕部叶内侧伤灶

颅脑损伤专业讲座第79页脑震荡

(cerebralconcussion)

头部外伤后出现一过性脑功效障碍，无肉眼可见神经病理改变，但显微镜下可见神经组织结构紊乱。是最常见轻度原发性脑损伤。颅脑损伤专业讲座第80页临床表现短暂意识障碍：昏迷＜30min逆行性遗忘(retrogradeamnesia)：清醒后不能回想受伤前及受伤时情况。植物神经功效紊乱：意识障碍期间表现面色苍白、冷汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失等，但随意识恢复很快趋于正常。脑外伤后综合征：头痛头昏、恶心、呕吐，失眠等。神经系统检验无阳性体征脑脊液检验无红细胞CT检验颅内无异常发觉颅脑损伤专业讲座第81页治疗标准通常无需特殊治疗卧床休息：休息1～2周左右可望完全恢复对症治疗：镇静、镇痛。禁用吗啡、度冷丁亲密观察：警觉并发症，如颅内血肿加强心理治疗颅脑损伤专业讲座第82页脑挫裂伤

(cerebralcontusionandlaceration)脑挫伤:脑组织破坏较轻，软脑膜尚完整;脑裂伤：软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。二者常同时并存，故合称脑挫裂伤。颅脑损伤专业讲座第83页病理生理脑做裂伤主要是大脑皮层损伤，可单发，也可多发，好发于额、颞极及其基底。脑挫伤：软脑膜下有散在点状或片状出血灶。脑挫裂伤：血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿。外伤性脑水肿反应多在伤后3～7天出现，3～4天为高峰颅内压增高脑疝伤灶区日后可形成疤痕、囊肿，可发生癫痫。蛛网膜与软脑膜粘连可形成脑积水。广泛性脑挫裂伤数周以后可造成外伤性脑萎缩。颅脑损伤专业讲座第84页临床表现及诊疗临床表现意识障碍：昏迷＞30分钟，严重者连续长久昏迷。局灶症状和体征:如失语、锥体束征、抽搐、偏瘫。头痛与恶心呕吐：与ICP↑、植物神经功效紊乱或蛛网膜下腔出血相关。 颅内压增高与脑疝：继发脑水肿或颅内血肿所致。意识障碍加重、血压↑、心率↓、偏瘫、瞳孔不等大、锥体束征阳性。脑膜刺激征：与外伤性蛛网膜下腔出血相关。诊疗：外伤史、临床表现、CT、MRI、血性脑脊液颅脑损伤专业讲座第85页治疗标准非手术为主普通治疗静卧、休息：床头抬高15～30cm，侧卧为宜。保持呼吸道通畅：必要时气管切开。营养支持：补充营养，维持体液平衡。防治感染：遵医嘱应用抗生素。对症处理：镇静、止痛，忌用吗啡、哌替啶严密观察病情：意识、瞳孔、生命体征。颅脑损伤专业讲座第86页治疗标准防治脑水肿:脱水剂、激素、过分换气、吸氧、限制液体入量(1500ml/d左右)、冬眠低温(32～34℃)。蛛网膜下腔出血处理：应用止血剂，天天或隔天腰穿迟缓放出血性脑脊液约20ml。促清醒：克脑迷、氯酯醒、胞二磷胆碱，安宫牛黄丸、紫雪丹。促进脑功效恢复:应用神经营养药，三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C等。手术治疗脑减压术、脑挫裂伤病灶去除术。颅脑损伤专业讲座第87页开放性颅脑损伤

(Openbraininjury)非火器伤——平时多见火器伤——战时多见颅脑损伤专业讲座第88页临床特点除有各种闭合性脑损伤临床表现外，还有以下特点：头部有伤口，出血多，休克发生率高。伤口污染和颅内异物存留易造成颅内感染、脑脓肿形成。创口愈合后，易形成脑与脑膜或脑与头皮瘢痕性粘连，癫痫发病率高。火器伤，伤情复杂、严重，死亡率高。颅脑损伤专业讲座第89页治疗标准抢救标准：防治休克，保持呼吸道通畅，保护脑组织。早期清创：力争伤后6h内清创，应用抗生素前提下，72h内仍可清创。防治感染：TAT、抗生素其余按脑挫裂伤处理颅脑损伤专业讲座第90页颅内血肿

(Intracranialhematoma)颅脑损伤中最多见、最危险、又是可逆继发性病变。约占颅脑损伤8%～10%。颅脑损伤专业讲座第91页颅内血肿分类依血肿起源和部位硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿依时间急性颅内血肿：3天以内发生亚急性颅内血肿：3天到3周以内发生慢性颅内血肿：超出3周颅脑损伤专业讲座第92页颅内血肿分类颅脑损伤专业讲座第93页硬脑膜外血肿(epiduralhematoma)

发生率：约占颅内血肿25%～30%。血液积聚部位：颅骨与硬脑膜之间。出血起源：脑膜中动脉、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。形成机制：与颅骨损伤关系亲密，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内硬脑膜动脉或静脉窦引发出血，或骨折板障出血。出血起源以脑膜中动脉最常见。

成人幕上血肿＞20ml，幕下＞10ml颅高压脑疝颅脑损伤专业讲座第94页硬脑膜外血肿(epiduralhematoma)表现与诊疗头部外伤史：颅盖、尤其是颞部直接暴力伤，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。意识障碍：表现有三种类型

1.昏迷→中间清醒期→再昏迷约70%2.昏迷→意识好转期→昏迷加重

3.无原发昏迷→意识障碍瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。颅脑损伤专业讲座第95页硬脑膜外血肿(epiduralhematoma)颅内压增高：头痛猛烈、频繁呕吐。生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。CT检验：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗标准手术去除血肿为主颅脑损伤专业讲座第96页硬脑膜外血肿(大致)颅脑损伤专业讲座第97页硬脑膜下血肿(subduralhematoma)

颅内血肿中最常见。急性硬脑膜下血肿(acutesubduralhematoma)发生率：约占颅内血肿40%。血液积聚：硬脑膜下腔。出血起源：复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致皮层动脉或静脉破裂；单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。血肿多位于额颞部，继发于对冲性脑挫裂伤。颅脑损伤专业讲座第98页硬脑膜下血肿(subduralhematoma)

意识障碍：复合血肿普通无经典中间清醒期，单纯性血肿可有较长中间清醒期。意识进行性加重。颅内压增高：头痛、呕吐,意识改变,脑疝体征。腰穿：有血性脑脊液。CT见新月形或半月形影。一经确诊尽早手术(钻孔引流术)。颅脑损伤专业讲座第99页急性硬膜下血肿病理和CT颅脑损伤专业讲座第100页硬脑膜下血肿(subduralhematoma)慢性硬脑膜下血肿(chronicsubduralhematoma)好发50岁以上老人，有轻微外伤史。慢性颅内高压症状：头痛、恶心、呕吐和视乳突水肿。血肿压迫所致局灶症状和体征：轻偏瘫、失语和不足癫痫等。脑萎缩、脑供血不全症状：智力障碍、精神失常、记忆减退等。CT是主要诊疗方法颅骨钻孔冲洗术，术后引流48～72小时。颅脑损伤专业讲座第101页慢性硬膜下血肿CT颅脑损伤专业讲座第102页分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重意识障碍为主，若血肿位于主要脑功效区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术去除术。

3、脑内血肿颅脑损伤专业讲座第103页护理评定健康史：受伤经过，意识障碍情况，有没有逆行性遗忘、有没有中间清醒期、有没有恶心、呕吐、头痛等症状，有没有口鼻耳流血和脑脊液外漏，抢救经过，既往健康情况。身体情况：生命体征、意识情况、瞳孔及神经系统体征，确定是开放性还是闭合性损伤，有没有颅内压增高征象。辅助检验：结合X线、CT、MRI、超声波、脑血管造影、脑脊液检验等判断损伤类型和严重程度。心理-社会支持情况：病人及家眷心理反应，家眷对病人关心程度和支持能力。颅脑损伤专业讲座第104页护理诊疗/问题疼痛：与颅内压增高和手术切口相关。清理呼吸道无效：与意识障碍相关。营养失调：低于机体需要量与呕吐、高热、长久不能正常进食相关。体温调整无效：与脑干受损相关。焦虑/恐惧：与担心脑损伤治疗效果相关。潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫、感染、压疮、废用综合症等。颅脑损伤专业讲座第105页护理目标疼痛得以缓解。呼吸道保持通畅，无缺氧征象。病人意识逐步恢复，能够有效语言沟通。营养情况能够维持，体液平衡得到维持。生命体征平稳，情绪稳定，能配合治疗和护理。并发症被预防或被及时发觉和处理。颅脑损伤专业讲座第106页护理办法现场抢救保持呼吸道通畅：去除口鼻咽部血块、呕吐物，病人侧卧，昏迷者置口咽通气管，必要时气管插管、气管切开或辅助呼吸。妥善处理伤口：开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，并消毒，伤口局部不冲洗、不用药，消毒纱布保护外露脑组织，防止受压。尽早用抗生素和TAT。颅脑损伤专业讲座第107页防治休克：有休克征象，平卧、保暖、吸氧、扩容。做好护理统计：受伤史、检验发觉、抢救经过、生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等。建立观察统计单。颅脑损伤专业讲座第108页护理办法病情观察和统计

15~30min观察统计一次，稳定后适当延长。意识：意识障碍程度可反应脑损伤轻重，出现迟早和有没有加重，可作为区分原发性和继发性脑损伤依据。颅脑损伤专业讲座第109页传统分级:清醒、含糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷Glasgow昏迷评分法:最高15分，最低3分

1.轻型:13～15分，伤后意识障碍在20分钟以内；

2.中型:8～12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；

3.重型:3～7分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。颅脑损伤专业讲座第110页护理办法瞳孔改变：伤后一侧瞳孔散