抗心律失常药物应用原则

抗心律失常药物应用原则抗心律失常药物应用原则第1页主要内容抗心律失常药品当代观点抗心律失常药品选择基础标准抗心律失常药物应用原则第2页一、AAD当代观点90年代初,CAST结果公布,大家注意到：心肌梗死后伴室性期前收缩患者中，应用Ⅰ类药品虽可使室性期前收缩降低，但总死亡率上升CAST试验是药品治疗转折点Ⅰ类药品开始衰落抗心律失常药物应用原则第3页通常，心律失常是一项中间指标。早搏、短阵室速出现是一个“message”（信息），心律失常本身是一个“messenger”（携带信息载体），医生取得这个“message”，应该主动治疗它原发疾病，而不是去杀掉这些“messenger”，而用以治疗又是对心肌传导、收缩有抑制，产生致心律失常作用药品，所以必定造成疾病加重，死亡率增加。CAST后开始冷静对待AAD和冷静对待心律失常抗心律失常药物应用原则第4页开始认识到并不是全部心律失常治疗都要治疗只有危及生命心律失常要治疗开始认识药品利弊只有那些从治疗中获益者才接收治疗CAST试验是药品治疗转折点抗心律失常药物应用原则第5页抗心律失常和促心律失常来自共同靶点(1)Ⅰ类AAD，钠通道阻滞减慢传导，中止折返减慢传导，诱发折返，引发无休止室速(2)Ⅲ类AAD钾通道阻滞延长QT间期，延长ERP，抗颤作用延长QT间期，增加复极离散，致颤作用(3)Ⅳ类AAD钙通道阻滞阻滞ICa-L，抑制自律性和后除极电位，抗心律失常负性肌力，收缩功效抑制，HF加重

AAD一分为二抗心律失常药物应用原则第6页缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌已重构，对AAD药品敏感正常心肌中应用抗心律失常病态心肌中应用促心律失常反应采取办法，提升心肌对AAD耐受性①抗缺血、抗HF治疗，包含ACEI/ARB②防止低K+、低Mg2+③抗交感活性治疗，-阻滞剂

AAD对心肌作用一分为二抗心律失常药物应用原则第7页增加促心律失常反应原因HF心肌：复极已不一样时，QT延长，对Ikr阻滞剂尤其敏感(小心应用ibutilide、sotalol)肥大心肌：INa已降低，QRS波增宽，对Ⅰ类AAD尤其敏感(禁专心律平)缺血心肌：Iks下调，增加儿茶酚胺敏感性，诱发交感风暴(阻滞剂可预防猝死)HF、AMI者增加交感活性，增加促心律失常反应低血K+，对Ikr阻滞剂十分敏感，Tpd

所以用药前要了解心肌状态，以增加安全？抗心律失常药物应用原则第8页警觉药品通道病Ikr阻滞剂(依布利特、多非利特、索他洛尔)模拟LQT2（试验性），交感刺激诱发TdPIks阻滞剂(chromanol293B)模拟LQT1，由交感活性增加诱发TdP。ⅠC类AAD(氟卡尼、心律平)抑制INa模拟Brugada综合症Brugada综合症带有特征性(RBBB型，STv1-3↑)药品性，无特征性，仅为QRS波增宽异丙肾素负荷模拟儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)抗心律失常药物应用原则第9页心律失常药品治疗现在观点上游治疗

病因治疗，延缓心肌重构(ACEI/ARB、醛固酮受体阻滞剂、他汀类等应该治在室律失常、猝死之前）正确选取AAD，治疗危及生命心律失常加强抗交感活性认识了解心肌状态，预防药品性通道病抗心律失常药物应用原则第10页二、AAD选择基础标准对于危及患者生命心律失常，考虑药品有效性是决定选择主要依据。当心律失常治疗立足于改进患者症状时，安全用药主要性愈加凸显。医生针对不一样患者，须权衡利弊，明确心律失常治疗终点所在，制订最正确治疗方案。抗心律失常药物应用原则第11页把握抗心律失常药品适应证

错误认识造成抗心律失常药品过分使用,甚至滥用心律失常都需要治疗?都需使用抗心律失常药品?高明医生知道哪些病人需要治疗更高明医生知道那些病人不需要治疗适应症：临床上造成明确与之相关症状和/或含有潜在或直接造成心脏性猝死危险心律失常需要干预抗心律失常药物应用原则第12页药品治疗安全性应放在首位过去心律失常治疗把心律失常看得很重，治疗目标就是消除心律失常，所以评价药品，把有效性放在首位但实际治疗结果，心律失常发作次数是降低，可能患者症状也减轻了，但对远期结果不见得有利，已经有多起大量循证医学试验证实AAD安全性上存在问题。抗心律失常药物应用原则第13页药品治疗对死亡率影响试验名称入选病例标准病例数药品随访时间(月)死亡率P治疗组对照组CASTⅠ心梗后LVEF降低1455英卡胺氟卡胺107.7%3.0%＜0.01CASTⅡ心梗后，LVEF＜40%1325莫雷西嗪1817%3.0%＜0.02SWORD心梗后，LVEF＜40%3121D-索他洛尔185.0%3.1%＜0.01EMIAT心梗后，LVEF＜40%1486胺碘酮2113.9%13.7%NSCAMIAT心梗后，LVEF＜40%1202胺碘酮216.2%8.3%NSGESICA心梗后，LVEF＜35%516胺碘酮2433.5%41.4%NSCHF-STAT心梗后，LVEF＜40%674胺碘酮4539%44%NS抗心律失常药物应用原则第14页药品治疗障碍在于促心律失常，抗心律失常失常药品几乎都有促心律失常作用，因为经典抗心律失常药品基础都作用于离子通道，修饰通道活性，调整心电生理，起抗心律失常作用，但作用失平衡，引发电生理障碍，反而诱发心律失常，由此起促心律失常作用。所以什么情况应该用药品，什么情况不需用药品，应慎重地对待

抗心律失常药物应用原则第15页

急性心律失常药品治疗标准

假如心律失常本身造成了严重血液动力学紊乱，普通应采取电击复律与静脉用药联合，尽快纠正心律失常或控制过快心室率以稳定血液动力学。此时针对心律失常治疗应刻不容缓。未造成显著血液动力学紊乱，而只是加重了病人症状，应在病因治疗基础上考虑对心律失常治疗。抗心律失常药物应用原则第16页ACS合并新发房颤假如血压稳定，可采取β-阻滞剂控制心室率，以缓解房颤引发症状并可减轻过快心室率造成心肌缺血情况恶化。如病人合并心力衰竭，不能使用β-阻滞剂，可静脉应用胺碘酮来控制心室率

抗心律失常药物应用原则第17页ACS合并重复发作恶性室性心律失常电击复律后或静脉药品治疗情况下，仍重复发作者应考虑尽快实施经皮冠状动脉介入或主动脉内气囊反搏治疗。紧急血运重建将是挽救病人生命最有效治疗办法。假如仅依靠电击复律加上大剂量抗心律失常药品或联合几个抗心律失常药品治疗往往无效，并可造成电——机械分离？抗心律失常药物应用原则第18页ACS合并室性早搏急性冠状动脉综合征合并一些心律失常，如室性早搏等，对血液动力学和基础疾病并无不良影响，则不应针对心律失常本身采取抗心律失常药治疗。此时主要治疗是抗缺血和抗血栓治疗，包含介入治疗。抗心律失常药物应用原则第19页

急性心律失常临床处理常见误区对心律失常本身治疗过分忽略AAD可能对病人带来危害,尤其是大剂量、联合静脉使用时。比如对频发室早、短阵室速或心率较慢而血压稳定室速，为急于控制心律失常，而采取大剂量静脉用药，或联合使用两种或两种以上抗心律失常药，可造成严重低血压甚至电机械分离。咱们有时间等候在主动病因治疗和病人整体情况改进后，依据病情改变和依然存在心律失常性质，做出治疗决议。

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慢性心律失常药品治疗标准

应依据病因，是否合并器质性心脏病及心律失常性质来决定治疗方案和选择抗心律失常药品。治疗前应依据详细病史，体检及试验室检验结果进行综合评定。抗心律失常药物应用原则第21页

评定要处理两个问题：（1）患者心律失常是否需要治疗；（2）采取何种方式治疗。对十分常见室性或房性早搏，很多情况下，并不需要治疗，病人症状大多并非由早搏引发，而是因为对这种心律失常过分担心、忧虑引发。医生对诊疗和预后不恰当解释，将加重病人心理负担。儿童频发室早无症状而成人却有症状儿童不知道忧愁抗心律失常药物应用原则第22页室早治疗标准室早治疗标准是不给予针对性治疗，更不能对无症状性室早进行长久抗心律失常药品治疗。针对明确病因室早治疗十分必要，对于频发、复杂、伴有显著症状室早，中西药治疗都可选择。对于室早治疗，应仅限于有显著症状或显著血流动力学改变患者。一旦患者病症缓解，应减药或停药。

抗心律失常药物应用原则第23页多数室早：无须治疗

无症状偶发及频发室早（甚至已形成三联律或二联律）均无需治疗。功效性室早及病理性室早均如此。有器质性心脏病病人室性早搏和非连续性室速不是引发猝死或使死亡增加直接原因，而只是基础心脏病临床表现。

抗心律失常药物应用原则第24页心肌炎后室早：过分治疗普遍存在

少数症状严重者可给予针对性药品治疗，症状消失后应继续治疗2~3个月，随即进行动态心电图检验以决定下一步治疗。当患者仍存在复杂性室早时，须继续治疗2~3个月。急性期6个月后不再进行抗心律失常药品治疗，此时室早与局部炎症形成瘢痕相关，而与远期预后无关，既不影响正常生活和工作，也不会发生致命性心律失常，过分治疗有害无益。

抗心律失常药物应用原则第25页有症状房颤不论房颤是连续性或永久性，首选治疗策略是抗血栓治疗加上药品控制心室率。预防脑卒中在房颤治疗中最为主要。需要维持窦性心律，对未合并器质性心脏病或轻度病变患者，可选普罗帕酮，氟卡尼或索他洛尔。对合并高血压者，假如不伴有显著左心室肥厚，一样可选择上述药品。伴有显著左心室肥厚、心力衰竭者应选择胺碘酮。抗心律失常药物应用原则第26页AAD应用地位(1)急性中止危及生命心律失常①无脉性VT/VF，配合电复律，预防复发②血流动力学稳定VT，药品中止③多形性VT(包含TdP)，药品纠正(2)急性中止重症快速心律失常①中止阵发性室上速发作②快速AF，控制心率或复律(3)慢性治疗①AF复律后维持窦律(胺碘酮)②VT/VF二级预防(