循证经济学评价影像学诊疗中的应用

概述

伴随循证医学理念在我国医学领域普及，要求医师将最好研究证据、患者利益、临床实践进行有机结合。在选择一项医疗办法时候，不但要注意其临床结果，如有效率、治愈率、敏感度、特异度等，更需要关注提升病人生活质量和所花费医疗成本。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第1页

概述临床经济学评价（Clinicaleconomicevaluation）就是应用经济学原理和方法来评价临床诊疗、预防和治疗技术与办法经济学效果，找出影响合理利用有限资源原因，指导医师在临床中做出合理决议。

当前，经济学评价在许多国家已经被广泛应用于医学各个领域规划和方案评价，以此作为政府和临床医师决议依据。而我国只是在药品治疗、计划免疫方面有所应用，在临床诊疗方面研究和应用极少。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第2页

临床经济学评价方法及应用

最小成本分析(cost-minimizationanalysis,CMA)假设几个不一样医疗卫生服务方案效果相同或相同，比较其成本，选择成本最小方案。尽管这种前提“假设”限制了该分析方法应用，但相关影像诊疗最小成本分析研究文件仍可见到。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第3页临床经济学评价方法及应用成本－效果分析(cost-effectivenessanalysis,CEA)在临床经济分析各种方法中最为惯用。该方法同时考虑各种卫生服务方案成本和对应这些成本所带来效果，经过比较，寻找出最能节约资源卫生诊疗和治疗方案。成本/效果比(C/E)为该分析方法比较效应量。成本普通用货币单位，效果则用可测量自然单位(如检出某肿瘤阳性数、生命延长时间等)。使用可测量自然单位表示效果前提条件是该方案基线时间短且对生命质量产生影响较少。影像学CEA通惯用中间结果来表示效果，如：住院日、再次入院率、防止非必要外科手术例数等。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第4页临床经济学评价方法及应用

成本－效用分析(cost-utilityanalysis,CUA)该分析方法与CEA类似，不一样是所代表效果不再是自然单位而是一个主观效用。CUA显著掺入了患者对医疗风险、舒适度、等候时间等主观偏好价值。最终医疗方案是由患者确定，而且要明确反应患者价值和优先度。CUA已经成为经济学评价方法中被广泛推荐分析方法。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第5页临床经济学评价方法及应用成本－效用分析(cost-utilityanalysis,CUA)效用衡量单位是质量调整生命年(quality-adjustedlifeyear,QALYs)，它把因为疾病降低（生命质量提升）和降低死亡率（数量增加）所获好处综合到一个指标中。测量基本原理是经过患者对完全健康偏好分值为(1)和死亡偏好分值为(0)，由评价者在健康标尺上对患者偏好作出权重，并以一定效用值(0-1)来表示，即可计算患者QALY。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第6页

临床经济学评价方法及应用成本－效益分析(cost-benefitanalysis,CBA)该方法将健康结果赋予货币值来比较完全不一样卫生方案经济效率。以效益/成本比值表示结果，大于1有价值，比值越高越有价值。该分析方法优点是将全部医疗卫生结果都换算成为统一单位，这么就能够直接比较几个方案成本。然而，将卫生服务效果赋以货币值是该分析方法一个难点，尤其对于某种诊疗方案来说，有时是难以实施，这就限制了其在医疗领域推广应用。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第7页临床经济学评价方法及应用贴现率(discounting)在作经济学评价时，投入成本，产出结果之间以及二者本身都可能会有时间跨度，必须将不一样时间发生成本放在同一个时间点上进行比较，这就必须考虑一个年贴现率问题。国外研究中通常使用年贴现率为3％。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第8页惯用分析模型决议树模型决议树（decisiontree）是临床经济学评价中最常使用分析模型。主要用于模拟短期内临床方案选择和对应结果。一旦临床上确定一个需要分析问题，接下来就是经过建立决议树模型来实现分析过程。该方法克服了临床医师盲目，主观决议缺点，整个分析过程用图示表示，使分析过程直观而有条理，便于分析者明确各种决议预期结果。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第9页惯用分析模型当前惯用CEA分析模型是决议树模型。整个模型树状结构能够看作是一个水平流程图，包含了全部可能备选方案、包含临床事件和最终结局。各个方案和各分枝之间不能交叉和重合。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第10页

主干即主节点，惯用小方格表示，代表决议节点（decisionnode），从该节点可发出许多分枝，代表可能备选方案。分枝上小圆圈所表示节点，称为概率节点（chancenode），概率节点发出分枝代表可能出现临床事件或临床结局。最终止局用小三角形表示，代表终末节点（terminalnode）。决议树结构示意图惯用分析模型西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第11页惯用分析模型Markov模型该模型最早用于模拟慢性疾病发展过程，20世纪90年代后才逐步用于卫生经济评价领域中。该方法分析原理是将所研究疾病按照其对健康影响程度划分为几个不一样健康状态，并依据各个状态在一定时间内相互间转换概率，结合每个状态上资源消耗和健康结果，经过屡次循环运算，预计出疾病发展结局或费用。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第12页

惯用分析模型Markov模型分析过程设置Markov状态，即依据研究目标和疾病自然转归过程，确立各个状态间可能存在得相互转换。确定循环周期和每个周期中各状态间转换概率。确定各健康状态效用值。最终将这些设定参数输入模型，就会产生分析结果。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第13页

经济学评价模型分析参数设置

因为诊疗试验只影响患者短期效果而不是长久预后，所以衡量诊疗试验所产生临床效果较治疗性试验困难。诊疗试验成本－效果分析在方法学上较治疗性试验要复杂。影像学检验属于诊疗试验，在进行经济学评价时也存在上述困难。以下我们以决议树作为评价模型，探讨影像诊疗学（成本效果CEA）分析详细过程。提出问题明确分析目标西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第14页

经济学评价模型分析参数设置确定模型中标准病例选择病例要求能代表某种疾病发病人群基本特征，定义范围包含年纪、性别、病情等特征。如一位62岁、疑似有乳腺肿块女性。所用数据或特征是否含有普遍性、是否以准确定义为前提。多数情况是要求查阅大量文件，少数情况下也可采取教授提议或者普通性结论。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第15页

经济学评价模型分析参数设置确定所要比较诊疗方案依据研究目确实立所要比较方案或方案组合。需要注意是所要比较方案越多，分析过程越复杂，而且需要假设条件越多，这么势必会减弱评价结果稳定性。通常采取方法是只比较两种不一样方案。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第16页

经济学评价模型分析参数设置确定时间基线每种方案在一定时期内会产生一定效益并伴随一定风险。所以，时间长短应以每个方案效果和风险，应该尽可能在某一时间范围内显示完全为准。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第17页

经济学评价模型分析参数设置确定每种检验方案有可能出现主要临床结局在确定可能出现临床结局时需要认真考虑到每种方案优缺点，而且对临床结局如肿瘤检出率、意愿支付力、生命延终年、QALYs必须有清楚描述。对于影像诊疗经济学评价惯用正确诊疗率、住院时间、患者意愿支付力等中间结局来定义临床结局。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第18页

经济学评价模型建立

以决议树模型为例，该方法以树形结构展示了全部分析过程，模型中分枝步骤代表了包含相关成本、效果值事件发生平均次序，这些值能够依据树中每一分枝似然比值、概率值平均分配。对于复杂医疗决议过程（诊疗方案）有强大分析功效。惯用分析软件有DATA、TreeAge。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第19页

经济学评价模型建立确定每种方案临床结局发生概率（probability）模型中每一分支临床结果都有对应发生概率，如某个患者行影像学检验后所得阳性结果概率。这些数值能够起源于以往数据，但最好是起源于权威文件，或大样本研究结果，在文件中缺乏相关数据报道时，可采取教授意见或小样本研究结果。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第20页

经济学评价模型建立明确结果指标及每种检验方案效果值（effectiveness）

假如采取QALYs或其它反应患者健康偏好价值指标作为效果值，将必定会受到时间影响。伴随社会进步，人民生活质量日益提升，人们对健康偏好值也会伴随时间逐步改变，这会对评价结论产生一定影响。不过能够经过敏感性分析来减弱其对评价结果影响。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第21页

经济学评价模型建立确定每种检验方案成本（cost）

成本预计能够来自于当前临床实际工作中成本，也可起源于文件或者国家相关某种医疗服务项目标成本花费要求。在计算成本时存在时间贴现问题，如5年前100元，因为存在物价上涨、人民币升值等原因不能等同于当前100元，假设每年通货膨胀率为3％，其应该相当于当前103元，所以考虑成本贴现率才能使评价结果客观、可信。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第22页

经济学评价模型建立模型中条件假设CEA模型通常需要大量条件假设，这些假设必须合理反应临床实际决议过程。不过往往因为现有数据限制，这些假设过程比较简单，对于研究者来说必须详细描述每种条件假设。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第23页

经济学评价模型分析过程

基线分析

依据上述假设条件和引入参数进行CEA分析。在CEA分析过程中，要同时考虑到成本和效果，即“成本－效果比”最小才是最正确方案。所以在分析中应该充分考虑所采取每种方案平均成本和效果。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第24页

经济学评价模型分析过程在完成每种方案平均成本-效果分析后，会出现以下四种结果：方案B成本低且效果优于方案A；方案B成本高且效果差于方案A；方案B效果优于方案A但成本高；方案B效果差于方案A但成本低。当前临床上新出现一个花费较高但效果很好治疗或诊疗方法(B)时，决议者也不得不考虑到是否值得采取新方法来代替常规方法(A)。此时，就必须经过“增量成本效果比”进行比较。

西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第25页经济学评价模型分析过程增量成本效果比（ICER）计算公式以下：ICER＝(成本B－成本A)/(效果B－效果A)。

针对诊疗试验（影像学检验），公式中成本是经过时间贴现后货币价值。效果能够是诊疗某种疾病准确度、筛查出某种疾病阳性数、存活年限等。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第26页

经济学评价模型分析过程敏感性分析仅仅对引入参数和前提假设有很好反应评价结果是不可靠。一些参数和假设条件改变会对模型结论产生显著影响，所以检测这些参数和假设条件稳定性是很有必要。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第27页

经济学评价模型分析过程模型分析可信度主要取决于三个原因模型所能揭示临床问题程度。选取数据力度。模型中所假设条件说服力度。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第28页

模型中不确定原因处理

在用模型预计成本和临床结果时碰到不确定原因主要是参数不确定性时，这就是关于参数真实数值不确定性。能够采取以下方法来消除：单原因敏感性分析多原因敏感性分析最大－最小分析法西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第29页

模型中不确定原因处理参数不确定性敏感性分析步骤明确哪些是不确定参数。界定参数合理变动范围。按照参数变动范围重新计算结果，依据计算结果判断评价结果对这一参数或一些参数变动是否敏感。

西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第30页

模型中不确定原因处理单原因敏感性分析

是指在相同基线值下，保持其它参数不变，只改变其中一个参数，重新进行分析方法。模型中全部参数均能够用来进行单原因敏感性分析，实际操作中可依据研究者兴趣和设计思绪进行有目标分析。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第31页

模型中不确定原因处理两原因敏感性分析同时改变两个参数，看其对效果影响，经典两原因敏感性分析，应选择单原因分析中敏感参数进行分析，或选择一对有内在关联性参数进行两原因敏感性分析。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第32页

模型中不确定原因处理最大－最小分析利用概率方法模拟每个参数变动范围，寻找出参数在最大范围或最小范围内改变时对评价结论影响。假如对参数最大范围改变都不敏感时，表明该结论稳定性好。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第33页模型中不确定原因处理对于CEA模型分析敏感性分析主要指改变参数设定（发病率、成本、临床效果等）重新进行CEA分析来确定其对结论影响。每个CEA参数需要依据临床有意义值范围变动进行评价。假如研究结论对参数改变不敏感时，说明该结论可信度高，反之评价所得结论说服力度很差。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第34页

模型中不确定原因处理在模型中所包括参数较少时，敏感性分析结果甚至比CEA结论本身更为主要。经过测试每个未知参数并判断哪个会显著影响CEA结论，这将有利于对该影响原因进行深入和深入研究。敏感性分析在判别优先研究原因方面有很大帮助。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第35页西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第36页

小肝癌影像学诊疗循证经济学评价

研究目标从诊疗学经济学角度，就怎样合理配置影像诊疗资源及优化诊疗方案问题，经过对小肝癌影像诊疗经济学评价研究，探讨该方法在影像诊疗领域应用价值，为其它类似研究提供方法学借鉴，最终能使这类研究结果成为临床医师诊疗决议和政府决议部门合理配置卫生资源主要依据。

西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第37页

小肝癌影像学诊疗循证经济学评价研究方法－－所选分析模型利用EXCEL（Version5.0, MicrosoftCorporation,Redmond,Washington）和TreeAgePro（Boston,Massachusetts）软件建立决议树分析模型，进行小肝癌影像诊疗策略成本－效果分析（CEA）。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第38页小肝癌影像学诊疗循证经济学评价研究方法对以下诊疗策略进行了经济学评价（1）US&AFP：全部患者首先行US检验，US检验结果为阳性时深入行AFP检验，综合二者检验结果进行对应治疗。

（2）CHCT&AFP：全部患者首先行CHCT检验，CHCT检验结果为阳性时深入行AFP检验，综合二者检验结果进行对应治疗。（3）MRI&AFP：全部患者首先行MRI检验，MRI检验结果为阳性时深入行AFP检验，综合二者检验结果进行对应治疗。

西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第39页小肝癌影像学诊疗循证经济学评价研究方法

（4）US&AFP&CHCT：全部患者首先行US检验，US检验结果为阳性时深入行AFP检验，依据AFP检验结果决定是否行CHCT检验，综合三者检验结果进行对应治疗。（5）US&AFP&MRI：全部患者首先行US检验，US检验结果为阳性时深入行AFP检验，依据AFP检验结果决定是否行MRI检验，综合三者检验结果进行对应治疗。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第40页参数§基线分析值改变范围高危人群肝癌发病率31.5~6AFP(%)敏感度6539~64特异度8576~91US(%)敏感度7559~78特异度9086~93US&AFP(%)敏感度8880~97特异度9088~94CHCT(%)敏感度9087~97特异度8985~97MRI(%)敏感度8858~100特异度8633~94成本（￥）US检验9020～110CHCT检验*795640～910MRI平扫检验750400～800AFP检测8010～160决议树模型中所用参数（基线分析及敏感性分析）

小肝癌影像学诊疗循证经济学评价西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第41页

小肝癌影像学诊疗循证经济学评价基线分析步骤首先对两组（A、B）诊疗策略分别进行CEA评价。

A：US&AFP、CHCT&AFP、MRI&AFP方案

B：US&CHCT&AFP、US&MRI&AFP方案然后对C组（上述两组方案所选定推荐方案）进行CEA评价。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第42页

小肝癌影像学诊疗循证经济学评价敏感性分析参数及步骤单原因敏感性分析：每次只改变一个参数，使之在模型输入参数所要求范围内改变，并经过计算ICER来以确定其对诊疗策略影响。两原因敏感性分析：同时改变两个参数，详细方法同上，经过C/E比来确定评价结果稳定性。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第43页

小肝癌影像学诊疗循证经济学评价结果和分析1.A组方案决议分析过程

怀疑有肝脏占位性病变患者能够选取三种诊疗策略（US&AFP、CHCT&AFP、MRI&AFP）深入明确有没有肝癌发生。图中在每一节点处均显示了成本/效果比，粉红色线表示经CEA评价后，所推荐选取诊疗策略。西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第44页B组方案决议分析过程

小肝癌影像学诊疗循证经济学评价结果和分析西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第45页3.优选方案决议分析过程a患者意愿支付力＜￥600CEA分析过程

b患者意愿支付力>￥600CEA分析过程小肝癌影像学诊疗循证经济学评价西安交通大学医学院第二从属医院影像中心循证经济学评价影像学诊疗中的应用第46页小肝癌影像学诊疗循证经济学评价结果和分析三组方案基线分析结果。（1）A组方案经CEA分析后，US&AFP方案成本－效果比最小为￥104/Ac，其次为CHCT&AFP方案为￥84