慢心力衰竭诊断治疗指南

慢心力衰竭诊断治疗指南慢心力衰竭诊断治疗指南第1页+慢心力衰竭诊断治疗指南第2页定义慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure）因为任何原因初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引发心肌结构和功效改变，最终造成心室泵血和(或)充盈功效低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。慢心力衰竭诊断治疗指南第3页流行病学国外－－患病率约为1.5-2.0％

65岁以上可达6％-10％我国－－患病率为0.9%

女性高于男性慢心力衰竭诊断治疗指南第4页病理生理机制心室重构：一系列复杂分子和细胞机制造成心肌结构、功效和表型改变。伴有胚胎基因再表示病理性心肌细胞肥大，造成心肌细胞收缩力降低，寿命缩短心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿转折点心肌细胞外基质过分纤维化或降解增加ColucciWS．AmJCardiol，1997,80(11A)：15L-25L慢心力衰竭诊断治疗指南第5页病理生理机制心室重构初始心肌损伤后交感神经系统和肾素－血管担心素－醛固酮系统（RAAS）兴奋性增高，各种内源性神经内分泌和细胞因子激活；其长久、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功效恶化，又深入激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。BraunwaldE，BristowMRCongestiveheartfailure：fiftyyearsofprogress．Circulation，，102(20Suppl4)：IV14-23．慢心力衰竭诊断治疗指南第6页慢性心衰阶段划分和防治策略A：前心衰阶段B：前临床心衰阶段C：临床心衰阶段D：难治性终末期心衰阶段ACC／AHAGuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult慢心力衰竭诊断治疗指南第7页慢性心衰阶段划分和防治策略阶段A：前心衰阶段(pre－heartfailure)

心衰高发危险人群，但当前尚无心脏结构或功效异常，也无心衰症状和(或)体征。防治策略控制危险原因和主动治疗高危人群原发病；有多重危险原因者可应用ACEI(IIa类，A级)、ARB(IIa类，C级)。慢心力衰竭诊断治疗指南第8页慢性心衰阶段划分和防治策略阶段B：前临床心衰阶段（pre－clinicalheartfailure）患者从无心衰症状和(或)体征，但已发展成结构性心脏病，相当于无症状性心衰，或NYHA心功效I级防治策略包含全部阶段A办法ACEI、β受体阻滞剂可用于左室射血分数(LVEF)低下患者，不论有没有心肌梗死史(I类，A级)冠状动脉血运重建术(I类，A级)；瓣膜置换或修补术(I类，B级)埋藏式自动复律除颤器（ICD）慢心力衰竭诊断治疗指南第9页慢性心衰阶段划分和防治策略阶段C：临床心衰阶段患者已经有基础结构性心脏病，以往或当前有心衰症状和(或)体征；或当前虽无心衰症状和(或)体征，但以往曾所以治疗过。包含NYHAⅡ、Ⅲ级和个别Ⅳ级心功效患者。防治策略全部阶段A、B办法常规应用利尿剂(I类，A级)、ACEI(I类，A级)、β受体阻滞剂(I类，A级)为改进症状可加用地高辛(IIa类，A级)。醛固酮受体拮抗剂(I类，B级)、ARB(I类或IIa类，A级)等可应用于一些选择性患者。CRT(I类，A级)、ICD(I类，A级)可选择适当病例应用。慢心力衰竭诊断治疗指南第10页慢性心衰阶段划分和防治策略

阶段D：难治性终末期心衰阶段患者有进行性结构性心脏病，虽经主动内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预患者

防治策略全部阶段A、B、C办法心脏移植、左室辅助装置、正性肌力药、血液透析慢心力衰竭诊断治疗指南第11页慢心力衰竭诊断治疗指南第12页心衰患者临床评定心脏病性质及程度判断心功效不全程度判断液体潴留及其严重程度判断其它生理功效评价慢心力衰竭诊断治疗指南第13页心衰患者临床评定心脏病性质及程度判断病史及体格检验二维超声心动图及多普勒超声X线胸片心电图核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影心肌活检慢心力衰竭诊断治疗指南第14页心衰患者临床评定超声心动图慢心力衰竭诊断治疗指南第15页心衰患者临床评定超声心动图慢心力衰竭诊断治疗指南第16页心衰患者临床评定超声心动图E：经二尖瓣舒张早期血流速度A：舒张晚期血流速度慢心力衰竭诊断治疗指南第17页心衰患者临床评定心功效不全程度判断

NYHA心功效分级

I级：日常活动无心衰症状

II级：日常活动出现心衰症状

III级：低于日常活动出现心衰症状

IV级：在休息时出现心衰症状慢心力衰竭诊断治疗指南第18页心衰患者临床评定心功效不全程度判断

6分钟步行试验重度心衰：<150m中重度心衰：150－450m轻度心衰：>450m慢心力衰竭诊断治疗指南第19页心衰患者临床评定液体潴留及其严重程度判断短时间内体重增加是液体潴留可靠指标每次随诊应统计体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血程度(有没有肺部罗音、肝脏肿大)，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等慢心力衰竭诊断治疗指南第20页心衰患者临床评定血浆脑利钠肽（BNP）判别心原性和肺原性呼吸困难，BNP正常呼吸困难基础可除外心原性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包含死亡发生。心衰经治疗，血浆BNP水平下降提醒预后改进。MaiselA.B-typenatriureticpeptidelevels：diagnosticandprognosticincongestiveheartfailure：whatsnext?Circulation，．105(20)：2328-2331．慢心力衰竭诊断治疗指南第21页慢性心衰药品治疗慢心力衰竭诊断治疗指南第22页心衰药品治疗慢心力衰竭诊断治疗指南第23页心衰药品治疗利尿剂利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留药品，是标准治疗中必不可少组成个别。全部心衰患者有液体潴留证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最快速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、β受体阻滞剂则需数周或数月。慢心力衰竭诊断治疗指南第24页心衰药品治疗利尿剂利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用(I类，C级)。

襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适合用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功效正常心衰患者(I类，B级)。利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，托塞米10mg/d),逐步加量。氢氯噻嗪100mg／d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量长久维持。在长久维持期间，仍应依据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重改变是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量指标。慢心力衰竭诊断治疗指南第25页心衰药品治疗利尿剂长久服用利尿剂尤其在服用剂量大和联适用药时，应严密观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功效不全)出现。出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)处理对策：呋塞米静脉注射40mg，继以连续静脉滴注(10～40mg/h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量增加肾血流药品(如多巴胺100～250ug/min)。慢心力衰竭诊断治疗指南第26页心衰药品治疗血管担心素转换酶抑制剂全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包含阶段B无症状性心衰和LVEF<40％－45％者。除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终生应用。阶段A人群也可应用。

ACEI普通与利尿剂适用，如无液体潴留亦可单独应用。

ACEI与B受体阻滞剂适用有协同作用。ACEI与阿司匹林适用并无相互不良作用，对冠心病患者利大于弊。慢心力衰竭诊断治疗指南第27页心衰药品治疗血管担心素转换酶抑制剂ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应（如严重血管性水肿）、无尿性肾功效衰竭患者或妊娠妇女须绝对禁用。慎用：双侧肾动脉狭窄血肌酐水平显著升高[>265.2umol/L(3mg/d1)]高血钾症(>5.5mmol/l)低血压(收缩压<90mmHg)，经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。慢心力衰竭诊断治疗指南第28页心衰药品治疗血管担心素转换酶抑制剂采取临床试验所要求目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受最大剂量。从极小剂量开始，如能耐受则每隔1－2周剂量加倍，一旦到达最大耐受量即可长久维持应用。起始治疗后1－2周内应监测血压、血钾和肾功效，以后定时复查。肌酐增高<30％为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。肌酐增高>30％一50％为异常反应，ACEI应减量或停用。应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。适用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并马上应用襻利尿剂。如血钾>5.5mmol/l，应停用ACEI。慢心力衰竭诊断治疗指南第29页心衰药品治疗β受体阻滞剂全部慢性收缩性心衰、NYHAII一Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAI级患者(LVEF<40％)，均必须应用β受体阻滞剂，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAIV级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。慢心力衰竭诊断治疗指南第30页慢性心衰用药步骤慢心力衰竭诊断治疗指南第31页用药步骤第一步应用利尿剂只要存在液体潴留，利尿剂须最早应用缓解症状存在液体潴留时用ACEI、β-block效果差，不安全慢心力衰竭诊断治疗指南第32页用药步骤第二步：尽早加用ACEI/β-block

孰先孰后并不主要，关键在于尽早应用

原因:CIBISIII试验

β-block是当前唯一能降低心源性猝死药品心衰早期交感神经激活在先慢心力衰竭诊断治疗指南第33页用药步骤第三步：ACEI/β-block联合慢心力衰竭诊断治疗指南第34页用药步骤第四步：再加用地高辛/螺内脂可酌情选择

提议：心功效II级＋地高辛心功效III、IV级＋螺内脂慢心力衰竭诊断治疗指南第35页用药步骤第五步：可能需要加用地高辛和螺内脂，并适用其它特殊干预仅适适用于重度和顽固难治性心衰各种药品适用不良反应增多，须严密观察慢心力衰竭诊断治疗指南第36页舒张性心衰因为左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，造成左心室在舒张期充盈受损、心搏量(即每搏量)降低、左室舒张末期压增高而发生心衰。多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠状动脉疾病或房颤。慢心力衰竭诊断治疗指南第37页舒张性心衰诊疗有经典心衰症状和体征；LVEF正常(>45％)，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功效异常证据；无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型(浸润性)心肌病等慢心力衰竭诊断治疗指南第38页舒张性心衰治疗主动控制血压（I类，A级）控制房颤心率和心律（IIb类，C级）应用利尿剂（I类，C级）ACEI、ARB、β受体阻滞剂等（IIb类，C级）地高辛不推荐应用（IIb类，C级）慢心力衰竭诊断治疗指南第39页心衰合并心律失常合并室性心律失常β受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（I类，A级），可用于连续或非连续性室性心律失常（IIa类，C级）抗心律失常药品仅适合用于严重、症状性室速，胺碘酮可作为首选（IIb类，B级）无症状、非连续性室性心律失常不提议常规或预防性使用除β受体阻滞剂以外抗心律失常药品（Ⅲ类，A级）I类抗心律失常药应防止使用（Ⅲ类，B级）慢心力衰竭诊断治疗指南第40页心衰合并心律失常合并房颤治疗主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（I类，C级）β受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房