老年代谢综合征

老年代谢综合征老年代谢综合征第1页代谢综合征---值得关注高危人群代谢综合征定义代谢综合征流行病学特征代谢综合征心血管病风险老年代谢综合征第2页定义因为胰岛素抵抗引发高胰岛素血症进而可致动脉粥样硬化代谢性疾病总称。包含肥胖、脂代谢异常、高血压、糖尿病、痛风等。老年代谢综合征第3页胰岛素抵抗基因,生活方式TG升高HDL-C降低sLDL高血压中心性肥胖代谢综合征遗传与环境相互作用老年代谢综合征第4页代谢综合征定义WHOa胰岛素抵抗

&/orFPG加上2个或2个以上:血压TG,HDL-C微量白蛋白尿中心型肥胖EGIRb胰岛素抵抗

(高胰岛素血症)加上2个或2个以上:血压TG,HDL-Cd中心型肥胖NCEPcFPG

加上2个或2个以上:血压TGHDL-C中心型肥胖aWorldHealthOrganisation;bEuropeanGroupforthestudyofInsulinresistance;cNationalCholesterolEducationProgram;dand/ortreatmentfordyslipidaemiaEschwegeE.DiabetesMetab;29:6S19-27老年代谢综合征第5页代谢综合征诊疗-来自WHO和NCEPATPIII标准Mets指标WHONCEPATPIII高血压正在接收降压治疗BP>140/90mmHg降压治疗及/或BP>130/85mmHg血脂异常血浆TG>1.7mmol/L(150mg/dl)及/或HDL-C:男性<0.9mmol/L(35mg/dl),女性<1.0mmol/L(40mg/dl)血浆TG>150mg/dlHDL-C:男性<40mg/dl,女性<50mg/dl肥胖BMI>30kg/m2及/或腰臀比:男性>0.9,女性>0.85腰围:男性>102cm,女性>88cm血糖代谢异常IR&(or)2型糖尿病或糖耐量异常(IGT)空腹血糖>110mg/dl其它微量白蛋白尿=过夜尿白蛋白分泌率>20g/min(30mg/gCr)诊疗标准IR&or2型糖尿病或IGT合并以上任何2项标准以上任何3项异常老年代谢综合征第6页ATP-III

明确了临床实用代谢综合征定义代谢综合征临床表现:有下述特征腹型肥胖男性腰围>102cm女性腰围>88cmTG150mg/dlHDL-C：男性<40mg/dl（1.00mmol/L),女性<50mg/dl（1.30mmol/L)血压130/85mmHg空腹血糖

110mg/dl(6.10mmol/L)在单个患者出现3种或3种以上临床表现即可诊疗代谢综合征老年代谢综合征第7页代谢综合征定义代谢综合征流行病学特征代谢综合征心血管病风险代谢综合征---值得关注高危人群老年代谢综合征第8页美国人MetS高度流行总体患病率为24％,男性与女性发病率相同代谢综合征发病率年纪(岁)依据NCEPATPIII诊疗FordESetal.JAMA;286:1195-200老年代谢综合征第9页代谢综合征在老年人群中分布田慧,陆菊明,潘长玉等.中华老年多器官杂志；1（1):19-21(N=2159)N=974N=1119N=281老年代谢综合征第10页代谢综合征定义代谢综合征流行病学特征

代谢综合征心血管病风险代谢综合征---值得关注高危人群老年代谢综合征第11页代谢综合征80%2型糖尿病患者,50%IGT及/或IFG患者有代谢综合征;这类患者心血管疾病危险性非常高.老年代谢综合征第12页代谢综合征合并糖尿病

显著增加冠心病危险代谢综合征与非代谢综合征比较：p=0.0003

AnandSSetal,Circulation;108:420-425n=148n=184n=844有没有代谢综合征或是否合并糖尿病患者年纪及性别调整后冠心病发生率老年代谢综合征第13页代谢综合征：冰山概念心血管负担就象是冰山一角，而潜在那一个别就是一系列代谢异常（引自JPDespres）。环境代谢综合征生活方式遗传2型糖尿病血脂异常高血压肥胖3条或3条以上标准腰围高血压甘油三酯血糖HDL-C心血管事件发生率×3老年代谢综合征第14页对于MetS及其所包含各项指标治疗，是预防心血管疾病策略主要组成个别。老年代谢综合征第15页代谢综合征防治

大力开展健康教育建立健康生活方式坚持科学饮食治疗计划和运动疗法，控制体重，改进胰岛素抵抗主动治疗高血压、高血糖、高血脂并达标老年代谢综合征第16页

代谢综合征各种参数异常,包含胰岛素抵抗,高血压,及血脂异常在人群中发生率逐年上升糖尿病患者中动脉粥样硬化发生率高心血管疾病是糖尿病患者最常见死亡原因

LDL-C可增加心血管疾病危险,HDL-C可延缓心血管疾病进展降低心血管危险各种治疗方法适合用于代谢综合征总结老年代谢综合征第17页老年心血管病

老年代谢综合征第18页主要内容一、心血管系统增龄性改变二、老年冠心病三、老年急性冠脉综合征四、老年心力衰竭老年代谢综合征第19页心血管系统增龄性改变（亚临床心血管老化）心脏增龄性改变心肌细胞凋亡间质胶原纤维和脂肪组织增多心脏淀粉样变心瓣膜增厚、钙化或粘液样变机械功效改变：心脏舒张和收缩功效下降电学改变：窦房结固有心律降低；运动时最快心率随增龄而降低。老年代谢综合征第20页血管增龄性改变

脉压增大

1、生理性动脉硬化颈动脉内膜中层厚度（IMT）增大

脉搏波传导速度（PWV）加紧。

2、静脉老化（弹性降低、管腔扩充、静脉瓣萎缩）

3、毛细血管床降低；毛细血管脆性和通透性增加，易发生局部组 织液增多或水肿。心血管系统增龄性改变易发生静脉曲张和深静脉血栓形成老年代谢综合征第21页老年冠心病老年代谢综合征第22页概述定义：冠心病是冠状动脉性心脏病简称。广义冠心病所包含病因范围除了动脉粥样硬化外还包含冠脉痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性病因十分少见(<10%)，故窄义上冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。

老年代谢综合征第23页供给心脏血管叫冠状血管。冠状血管分为左右两支。左冠状动脉供给左室前壁、侧壁血液，右冠状动脉供给下壁及右室心肌血液。冠心病是指冠状动脉发生器质性损伤或功效性改变造成管腔狭窄，造成心肌供血不足而引发心绞痛、急性心肌梗死等各种不一样表现和症状，少数表现为猝死。老年代谢综合征第24页流行病学冠心病是一个全球性健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死首因,我国冠心病发病率也呈逐年增加趋势。

老年代谢综合征第25页流行病学美国:每年冠心病患者约600万例

发生心脏事件约150万例次

用于冠心病开支为500亿美元

我国:

冠心病发病率10年增加2-3倍

急性心肌梗塞10年增加2倍以上

发病总趋势是北方高于南方

冠心病致死率位肿瘤、脑血管

意外后居第三位。

老年代谢综合征第26页发病年纪冠心病多发于中老年人。男性超出40岁患病率随年纪增加而升高，每10岁患病率上升1倍。女性发病年纪比男性平均晚10年。我国，男性平均发病年纪为61岁，女性平均发病年纪为63岁。老年代谢综合征第27页老年人

冠心病发病率最高，尸检发觉，50％老年女性和70-80％老年男性都有阻塞性冠脉病变。冠脉造影显示，老年人冠脉多支病变常见，病变更广泛，钙化程度严重，易于发生心肌梗死。老年代谢综合征第28页冠心病是怎样发生？冠状动脉粥样硬化及血栓是怎样形成

冠状动脉粥样硬化是一个慢性、多病灶免疫性炎症和纤维性病变，脂质沉积是其主要促发原因。老年代谢综合征第29页内膜结构破坏，增生纤维膜覆盖于脂质池上，病变向中膜发展，破坏管壁并同时可有纤维结缔组织增生，冠脉逐步狭窄。假如内外原因发生改变使纤维斑块出血、坏死、溃疡，血小板聚集成血栓，阻塞血管引发供血心肌缺血、坏死。老年代谢综合征第30页稳定动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜老年代谢综合征第31页斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜老年代谢综合征第32页

冠心病危险原因

高血压高血脂

高血糖高度肥胖

吸烟

遗传原因

性别年纪老年代谢综合征第33页冠心病当代分型依据冠状动脉病理改变特点进行分型隐匿型冠心病心绞痛型冠心病心肌梗死型冠心病心力衰竭和心律失常型冠心病猝死型冠心病老年代谢综合征第34页老年心绞痛（anginapectoris）老年代谢综合征第35页定义

心肌缺血引发临床综合征：表现为发作性心前区不适和压迫感。经典由劳力诱发，休息及舌下含服硝酸甘油即缓解。老年代谢综合征第36页分型劳力型初发劳力型稳定劳力型恶化劳力型自发型卧位型变异型梗死后心绞痛不稳定心绞痛是指除稳定劳力型心绞痛以外上述全部类型心绞痛

老年代谢综合征第37页发病机制

冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)老年代谢综合征第38页心绞痛冠脉供血心肌耗氧心率加紧心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量降低冠脉狭窄固定

冠脉痉挛

老年代谢综合征第39页临床表现

发作性胸痛特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、严寒连续时间：3～5min，不少于1min、不超出15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快

老年代谢综合征第40页辅助检验

心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.05mV老年代谢综合征第41页辅助检验放射性核素检验：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描胸片：普通正常，无特异性UCG：UCG不足室壁运动异常提醒冠心病多层螺旋X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建：提供参考冠状动脉造影：诊疗和治疗——“金标准”老年代谢综合征第42页心绞痛治疗—发作期

马上停顿体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉→心肌供血↑扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓老年代谢综合征第43页心绞痛治疗—缓解期

1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；变异型心绞痛首选老年代谢综合征第44页4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改进微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA—再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）老年代谢综合征第45页早期应用他汀类：

降脂以外作用，稳定斑块，预防降低事件血小板功效凝血(PAI-1，纤溶酶原激活物1)炎症(hs-CRP)(+)平滑肌细胞LDL-CHDL-CTG粘度内皮功效胶原巨噬细胞MMPs（基质金属蛋白酶）老年代谢综合征第46页心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定义：冠状动脉血供急剧降低或中止使得心肌严重而持久缺血造成心肌坏死概述：

冠心病严重类型发病率逐年上升死亡率极高老年代谢综合征第47页病因和发病机制

冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环还未充分建立→急剧降低或中止→心肌持久缺血达1小时以上不稳定粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉连续痉挛，使冠状动脉完全闭塞老年代谢综合征第48页病理冠状动脉病变

AS+闭塞性血栓（96%）老年代谢综合征第49页临床表现先兆

以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状

1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效

2.全身症状:发烧、心动过速

3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛

4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞

5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿老年代谢综合征第50页体征

心脏体征:

心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音

血压:普通都降低，且可能不再恢复

其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭相关其它体征老年代谢综合征第51页诊疗心电图表现特征性改变

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型

3.T波倒置

无Q波心肌梗死者

无病理性Q波

对应导联ST段压低≥0.1mV老年代谢综合征第52页老年代谢综合征第53页定位诊疗

依据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL—高侧壁II、III、aVF—下壁V1～V6—广泛前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室V1～V3—前间壁V3～V5—局限前壁老年代谢综合征第54页试验室检验普通化验检验

白细胞血沉血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天门冬酸氨基转移酶

LDH乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌坏死标识物老年代谢综合征第55页血清心肌酶及坏死标识物水平动态改变老年代谢综合征第56页其它检验超声心动图

了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功效诊疗室壁瘤/乳头肌功效不全放射性核素

心肌显象/血池扫描心向量图

老年代谢综合征第57页心肌梗死诊疗经典临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标识物动态改变老年代谢综合征第58页新AMI诊疗指南心肌损伤标识物显著增高（CK-MB、TnT/I

)

而且含有下述一项即可诊疗

1）新出现病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）经典胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后老年代谢综合征第59页心肌梗死判别诊疗

心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层老年代谢综合征第60页心肌梗死治疗标准

保护和维持心脏功效挽救濒死心肌，预防梗死扩充及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症老年代谢综合征第61页治疗监护和普通治疗:

休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:是一个主动治疗办法3～6小时内,疗效最正确消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭老年代谢综合征第62页心肌梗死再灌注治疗标准：尽早恢复梗死相关冠脉血流量，挽救受损心肌，降低梗死面积和保护心功效方法：

1.溶栓治疗(thrombolysistherapy)2.介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)老年代谢综合征第63页溶栓治疗对STEMI患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接收溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。老年代谢综合征第64页溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最正确时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高老年代谢综合征第65页溶栓适应证病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛连续不能缓解，心电图最少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年纪≤70岁②发病虽超出6h（6～18h之间），但胸痛连续不缓解，ST段仍连续抬高者③年纪虽>70岁，但普通情况好且无溶栓禁忌证者老年代谢综合征第66页常见药品及使用方法尿激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完老年代谢综合征第67页冠状动脉再通指标①胸痛2h内快速缓解或消失②2h内抬高ST段快速回降>50%或恢复至等电位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）⑤冠状动脉造影证实原来闭塞血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）老年代谢综合征第68页介入治疗以完全疏通梗死相关动脉，快速恢复和连续增加濒危心肌血供为治疗目标经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术老年代谢综合征第69页左冠状动脉前降支近端95％狭窄老年代谢综合征第70页球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失老年代谢综合征第71页消除心律失常

必须及时消除，以免引发猝死

VPBs/VT：Lidocaine马上ivVf:非同时直流电除颤

迟缓性心律失常:Atropine/起搏

控制休克

补液/升压药/IABP+PTCAorCABG

治疗心力衰竭老年代谢综合征第72页限制梗死面积药品硝酸甘油Β-B，钙拮抗剂，ACEI极化液抗凝剂并发症处理室壁瘤梗死后综合征老年代谢综合征第73页老年急性冠脉综合征（Acutecoronarysyndrome

ACS)Q波急性心肌梗死非Q波急性心肌梗死不稳定型心绞痛心脏缺血性猝死老年代谢综合征第74页纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征

——稳定性斑块和脆弱斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层老年代谢综合征第75页ACS分型（以CK-MB为标准）老年代谢综合征第76页ACS分型（以TNT为标准）老年代谢综合征第77页老年ACS特点：冠状动脉常为多支血管病变，病变复杂（弥漫、钙化、迂曲、慢性闭塞等）。首发症状常不经典，常合并陈旧性心肌梗死、心脏传导阻滞等，心电图改变亦不经典，同时伴随各种疾病也造成ACS诊治困难。老年人心脏贮备功效降低，发生ACS后更轻易失代偿，并发症发生率高，病死率增加。病变重，症状不经典！老年代谢综合征第78页老年ACS治疗策略主动进行ACS筛查：病史、体检、心电图、试验室检验等，血清肌钙蛋白有主要价值。强调危险分层，有利于判断预后和早期识别高危患者。老年STEMI及高危UA/NSTEMI，推荐早期进行介入治疗。年纪不应成为早期介入治疗障碍。主动进行药品治疗：抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、调脂治疗等。老年代谢综合征第79页老年心力衰竭老年代谢综合征第80页定义是一个临床综合征各种心脏疾病引发心脏结构、功效异常，心脏收缩和/或舒张功效受损，泵血降低临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征老年代谢综合征第81页心血管事件链老年代谢综合征第82页心衰分类急性/慢性心衰1.3.收缩性/舒张性心衰2.2左心衰/右心衰/全心衰老年代谢综合征第83页慢性心功能不全老年代谢综合征第84页病因1．心肌舒缩功效减弱心脏老化，顺应性降低缺血性心脏病，心肌炎，原发性心肌病、结缔组织疾病心肌损害，代谢性心肌病（DM、心肌淀粉样变）2．心肌负荷过分（1）压力（后）负荷过分：高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肥厚梗阻型心肌病、肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄、慢性阻塞性肺疾患、二尖瓣狭窄和血液粘稠度增加（2）容量（前）负荷过分：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、左右心分流性先心、动静脉瘘、甲状腺功效亢进、慢性贫血老年代谢综合征第85页诱因

3．心律失常

1．感染：最常见，尤呼吸道感染2．过分劳累与情绪激动4．电解质紊乱与酸碱平衡失调

6．失血与贫血

7．输血输液过多过快8．一些抑制心肌收缩药品9．原有心脏病变加重或伴发其它疾病10．麻醉与手术

5．妊娠与分娩

老年代谢综合征第86页老年心力衰竭病因特点：病因组成不一样：非老年人心衰病因以心肌炎、心肌病、风心病为多，老年人心衰以高血压、冠心病、肺心病居多。多病因并存：如高血压合并冠心病，冠心病合并肺心病等，往往一个心脏病为主要病因，另一个促进心衰发生和发展。诱因更主要：主要有感染、心肌缺血、心律失常、输液等。老年代谢综合征第87页老年心力衰竭病理生理特点：心排出量显著降低较易发生低氧血症心率对负荷反应低下：老年人心衰时心率可不增快，即使在运动和发烧等负荷情况下，心率增快也不显著。老年代谢综合征第88页老年心力衰竭临床特点：症状不经典：老年人常采取宁静生活方式，缺乏体力活动而不出现劳力性呼吸困难。有些老年人白天在进食或运动后发生阵发性呼吸困难，其意义同夜间阵发性呼吸困难。老年人中度心衰能够完全无症状，一旦存在某种诱因，则可发生急性左心衰竭。老年代谢综合征第89页老年心力衰竭临床特点：非特异性症状常见：疲乏无力，胃肠道症状、精神神经症状等。可能提醒心衰临床表现：卧位干咳而坐位减轻，白天尿少而夜间多尿；不寻常面、颈部大汗淋漓。体征特异性差：颈静脉怒张、心尖搏动移位不能作为心衰指标。老年人心衰时心率可不快，甚至心动过缓。肺部湿罗音不一定代表心衰表现，因可能合并慢支或其它肺部疾病。老年人踝部水肿既可见于心衰，也常见于活动少、慢性静脉功效不全和低蛋白血症。老年代谢综合征第90页老年心力衰竭临床特点：并发症多：心律失常、肾功效不全、水电解质及酸碱平衡失调。再入院者多。老年代谢综合征第91页临床表现依据病变心脏和淤血部位不一样，分为左心室衰竭，右心室衰竭和全心衰竭左室衰竭：肺循环淤血和心排血量降低右室衰竭：体循环淤血

全心衰竭：体循环淤血、心排血量降低老年代谢综合征第92页症状——左心衰1、呼吸困难：较早出现和最常见症状（劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难2、咳嗽、咳痰、咯血3、疲劳、乏力：可因休息而消失4、少尿及肾功效损害老年代谢综合征第93页体征心脏增大心尖抬举样搏动心尖部舒张期奔马律心动过速交替脉肺部湿罗音老年代谢综合征第94页症状——右心衰疲劳重力性水肿：离床行走时踝部水肿，卧床时骶部、腰背部和腿部水肿脏器淤血症状肝肿大胃肠道症状：厌食、腹胀肾脏淤血：尿量降低、夜尿增多、蛋白尿和肾功效减退老年代谢综合征第95页体征——右心衰edema颈静脉充盈或怒张、肝颈反流征阳性

肝肿大和压痛