新病历书写基本规范专家讲座

新《病历书写基本规范》

新病历书写基本规范第1页第一章基本要求新病历书写基本规范第2页病历概念与范围第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门(急)诊病历和住院病历。注意：病历绝不是仅指“病历文档”新病历书写基本规范第3页病历书写概念第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。注解：医务人员记载医疗活动才是病历新病历书写基本规范第4页病历书写标准第三条病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。注解：增加了“规范”要求新病历书写基本规范第5页病历书写要求第四条病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求。注意：门急诊病历不能再使用圆珠笔！ 计算机打印要符合病历保留要求！新病历书写基本规范第6页语言要求第五条病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。注解：外文不能随便用新病历书写基本规范第7页术语与书写要求第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。新病历书写基本规范第8页书写修改规范第七条病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。注解：上级医师修改病历也需按此程序新病历书写基本规范第9页署名、实习、进修医师书写要求第八条病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。新病历书写基本规范第10页原要求“应该经过本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名”。现要求为“应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名”。

新病历书写基本规范第11页数字、时间书写要求第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计。注意：24小时制与很多医生习惯不一样新病历书写基本规范第12页知情同意第十条对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。新病历书写基本规范第13页第二章门(急)诊病历书写内容及要求

新病历书写基本规范第14页急诊留观统计新增“急诊留观统计”（急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观察期间统计，重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向）”原要求为：“对收入急诊观察室患者，应该书写留观期间观察统计。”（第十五条）新病历书写基本规范第15页第三章住院病历书写内容及要求

新病历书写基本规范第16页住院病历内容改动和调整较大“住院志”改为“住院统计”；原“化验单（检验汇报）”称为“辅助检验汇报单”；增加了“麻醉同意书”和“病危（重）通知书”麻醉统计单、手术及手术护理统计单、护理统计、出院统计（或死亡统计）、疑难病例计讨论统计、会诊意见、上级医师查房统计、死亡病例讨论统计等纳入病程统计中（有较大调整并有新增内容）。护理统计只保留危重病人护理统计。（第十六条）新病历书写基本规范第17页在现病史中，对各项要求增加了详细要求A．发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

B．主要症状特点及其发展改变情况：按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况。

C．伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系。

D．发病以来诊治经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分。

E．发病以来普通情况：简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。（第十八条第三款）新病历书写基本规范第18页增加要求统计“食物”过敏史在既往史中，增加要求统计“食物”过敏史。是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。（第十八条第四款）新病历书写基本规范第19页对个人史，婚育史、月经史，家族史等作出了详细界定A．个人史：统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。

B．婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。

C．家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。（第十八条第五款）新病历书写基本规范第20页对辅助检验新要求对辅助检验（入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果）要求“应分类按检验时间次序统计检验结果”；如系在其它医疗机构所作检验，除应该写明该机构名称外，还应写明“检验号”。（第十八条第八款）新病历书写基本规范第21页初步诊疗新增要求对初步诊疗要求增加了：“对待查病例应列出可能性较大诊疗”。（第十八条第九款）新病历书写基本规范第22页对病程统计要求及内容改动比较大A．首次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应该在患者入院8小时内完成。首次病程统计内容增加要求统计“拟诊讨论”，即原要求“诊疗依据及判别诊疗”。还尤其对“病例特点”、“拟诊讨论”和“诊疗计划”作了说明：

a.病例特点：应该在对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。

b.拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗):依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析。

c.诊疗计划：提出详细检验及治疗办法安排。（第二十二条第一款）新病历书写基本规范第23页B．日常病程统计原要求由医师书写，现改为由“经治医师”书写，保留“也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写”，加上了“但应有经治医师署名”要求。原要求书写日常病程统计时，首先标明统计日期，现要求“首先标明统计时间；取消了“对病情稳定慢性病患者，最少５天统计一次病程统计”要求，也就是说应该最少3天统计一次病程。（第二十二条第二款）新病历书写基本规范第24页C．上级医师查房统计中，原要求主治医师日常查房统计“应该于患者入院48小时内完成”，现改为主治医师日常查房统计“间隔时间视病情和诊疗情况确定”。原要求科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房统计，内容删去了“补充病史和体征、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划等。主治医师日常查房统计间隔时间视病情和诊疗情况确定内容包含在查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房统计，内容包含查房医师姓名、专业技术职务”等。只要求统计查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。（第二十二条第二款）新病历书写基本规范第25页D．疑难病例讨论统计内容要求增加“主持人小结意见”。（第二十二条第四款）E．转科统计内容要求增加“转出、转入科室”统计。（第二十二条第六款）F．把原第九条基本要求中“因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”要求放到了抢救统计要求中。原要求抢救统计中一项内容为“抢救无效时间”，现改为“抢救时间”。（第二十二条第八款）新病历书写基本规范第26页G．增加了“有创诊疗操作统计”，并明确“有创诊疗操作统计是指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)统计。应该在操作完成后即刻书写。内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名”。（第二十二条第九款）新病历书写基本规范第27页H．会诊统计增加了“会诊统计应另页书写”要求。增加要求“常规会诊意见统计应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计”；“申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行情况”。（第二十二条第十款）新病历书写基本规范第28页I．术前小结增加“要求统计手术者术前查看患者相关情况”。（第二十二条第十一款）J．术前讨论统计内容增加“详细讨论意见及主持人小结意见”。（第二十二条第十二款）新病历书写基本规范第29页K．新增“麻醉术前访视统计”，并明确“麻醉术前访视统计是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评定统计。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、简明病史、与麻醉相关辅助检验结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（第二十二条第十三款）新病历书写基本规范第30页L．麻醉统计内容要求增加“术前特殊情况”、“手术方式及日期”、“麻醉诱导及各项操作开始及结束时间”、麻醉期间用药“名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况”。（第二十二条第十四款）新病历书写基本规范第31页M．新增“手术安全核查统计”，并明确“手术安全核查统计是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计，输血病人还应对血型、用血量进行查对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确认并签字”。（第二十二条第十六款）新病历书写基本规范第32页N．原“手术护理统计”改称“手术清点统计”，统计内容增加所用“血液”情况，无须再统计术中护理情况。（第二十二条第十七款）O．新增“麻醉术后访视统计”，并明确“麻醉术后访视统计是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视统计。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统计，麻醉医师签字并填写日期”。（第二十二条第十九款）新病历书写基本规范第33页P．死亡病例讨论统计内容增加“主持人小结意见、统计者署名”。（第二十二条第二十二款）Q．普通患者护理统计不再作为病历内容。危重患者护理统计改称“病重（病危）患者护理统计”。（第二十二条第二十三款）新病历书写基本规范第34页R．手术同意书原“是指手术前，经治医师向患者通知拟施手术相关情况，并由患者签署同意手术医学文书”，现改为“是指手术前，经治医师向患者通知拟施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术医学文书”。原要求患者署名，现要求患者“签署意见并署名”；原要求“医师署名”，现要求“经治医师和术者署名”。（第二十三条）新病历书写基本规范第35页S．新增“麻醉同意书”，并明确“麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者通知拟施麻醉相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见医学文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、术前诊疗、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响特殊情况，麻醉中拟行有创操作和监测，麻醉风险、可能发生并发症及意外情况，患者签署意见并署名、麻醉医师署名并填写日期”。（第二十四条）新病历书写基本规范第36页T．新增“输血治疗知情同意书”，并明确“输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者通知输血相关情况，并由患者签署是否同意输血医学文书。输血治疗知情同意书内容包含患者姓名、性别、年纪、科别、病案号、诊疗、输血指征、拟输血成份、输血前相关检验结果、输血风险及可能产生不良后果、患者签署意见并署名、医师署名并填写日期。（第二十五条）新病历书写基本规范第37页U．特殊检验、特殊治疗同意书原要求“由患者签署同意检验、治疗”，现要求“由患者签署是否同意检验、治疗”。（第二十六条）V．新增“病危（重）通知书”，并明确“病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷通知病情，并由患方署名医疗文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、科别，当前诊疗及病情危重情况，患方署名、医师署名并填写日期。一式两份，一份交患方保留，另一份归病历中保留”。（第二十七条）新病历书写基本规范第38页第四章打印病历内容及要求（新增章节）新病历书写基本规范第39页第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应该按照本要求内容录入并及时打印，由对应医务人员手写署名。

新病历书写基本规范第40页第三十二条医疗机构打印病历应该统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保留期限和复印要求。

新病历书写基本规范第41页第三十三条打印病历编辑过程中应该按照权限要求进行修改，已完成录入打印并署名病历不得修改。新病历书写基本规范第42页第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制订。第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制订。第三十八条本规范自年3月1日起施行。我部于年颁布《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔〕190号）同时废止。新病历书写基本规范第43页“其它”要求中值得注意有新病历书写基本规范第44页怎样写好病历？

（基础篇——写好一份医学文书）新病历书写基本规范第45页1.打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历基础清楚医学思维模式是写好病历关键最基本文字功底要具备深刻了解病历价值新病历书写基本规范第46页2、最基本书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应该使用正确墨水标准上用汉字，外文缩写要规范，必须用标准规范医学术语，杜绝自创术语新病历书写基本规范第47页3、最基本医学素质主诉言简意赅，重点突出病史统计全方面准确，条理清楚，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）形式上最少符合普通格式要求内容上最少不能自相矛盾诊疗符合ICD标准首次病程统计是首先表达写作者高素质文件主要辅助检验必须在病程统计中表达新病历书写基本规范第48页4、严格时限要求病历必须在要求时间内完成首次病程：8小时 住院统计：24小时 首次查房：48小时 出院统计：出院24小时内 手术统计：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救统计：抢救后6小时 死亡统计：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 新病历书写基本规范第49页怎样写好病历？

（提升篇——写好一份法律文书）新病历书写基本规范第50页前提：转变认识病历正在从纯粹医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）新病历书写基本规范第51页1、注意病历上署名全部署名必须手写，不得打印绝不允许代署名署名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资责问题能够造成巨额赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员应该由接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。）新病历书写基本规范第52页2、病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹以往“小刀刮，胶布粘”手艺注定要失传了新病历书写基本规范第53页3、书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式一例病人提出特殊要求甲状腺手术术前讨论空洞无物，未包括关键问题手术统计千篇一律，未有尤其描述病历统计缺点造成巨额赔偿新病历书写基本规范第54页关于病历若干实际问题

（从医疗安全管理和纠纷处理角度）新病历书写基本规范第55页1、病历复印问题主观病历和客观病历区分复印和封存方法医院内复印和在法院复印区分运行中病历能够复印吗？病人要求封存病历原件怎么办？病人长久不拆封怎么办？谁有权复印他人病历？新病历书写基本规范第56页2、病人请假离院病历记载问题标准上不允许，但面临现实问题患方书写“离院期间责任自负”法律价值最可靠记载方式新病历书写基本规范第57页3、使用外购药品病历记载问题标准上不用外购药品，但面临现实问题仅仅签署“一切责任自负”是不够注意病历中要表达出对药品形式审查新病历书写基本规范第58页4、尸检交待和提议病历记载问题尸检交待过程要在病程中统计请患方签字确认是否尸检患方拒绝签字怎么办？

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如实统计，双签字在医疗纠纷受理通知书中表达新病历书写基本规范第59页5、电子病历和机打病历问题真正电子病历和电子署名还很遥远机打病历不能降低要求绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写）绝不允许拷贝病历打印错误处理问题新病历书写基本规范第60页病历书写引发法律问题新病历书写基本规范第61页1、病历中关键内容伪造

案例1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并判定。 医疗事故判定认为不属于医疗事故，但判定后病人查看医院提交手术统计时发觉与自己出院后从医院正规复印出来病历在手术过程和出血量等关键步骤有重大差异。经调查发觉是张大夫在判定前偷偷改了手术统计。

新病历书写基本规范第62页后果原判定因使用伪造病历而无效；伪造手术统计作废；原始手术统计已经销毁，无法重新判定；医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术统计本按最多赔偿2－3万元）新病历书写基本规范第63页警示病历伪造是最不能容忍恶劣行为直接造成病历丧失法律证据真实性重新判定机会可能丧失责任程度被数倍扩大新病历书写基本规范第64页2、病历内容随意杜撰

案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，天天还要做跟着上级大夫做手术，发觉写病历比较辛劳。但有一天她创造了一个提升写病历效率好方法。病人刚才入院，小李就洁净利索地快速问诊查体，然后快速写完首次病程、住院统计，然后把明天要做手术统计也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提升了。

【问】小李大夫“小聪明”值多少钱？假如患者在手上中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中与真实经过完全不一样手术统计内容，被指伪造病历怎么办？新病历书写基本规范第65页后果提前写好手术统计被指为“伪造病历”真实手术统计反而无法进入病历欠缺手术统计病历不能成为判定依据医方不战而败，直接被推定责任损失可能巨大新病历书写基本规范第66页警示严重违规杜撰病历等同于伪造一样产生直接推定责任法律后果在医院并无技术差错情况下负担巨大责任对病历不严厉对待付出沉痛代价新病历书写基本规范第67页3、病历随意“整理”

案例3：一例高标医疗诉讼案件中发生突发情况——医院提交全部病程统计都是电脑打印，而患者手上却有全套主管医生手写病程统计。经查医生出于对自己高标准要求而整理了病程统计，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印病程，但面对两份形式显然不一样、内容也有很多差异病程统计，医院该怎样应对？

【问】主管医生到底是重新整理了一份优异医学文件——还是灾难性法律文书新病历书写基本规范第68页后果被整理病历一样被指“伪造”证据因欠缺真实性而可能“失效”一旦失效将造成巨额损失患方不正当取得证据也有一定法律效力新病历书写基本规范第69页警示一切源于对病