肝硬化基础知识培训专家讲座

第四篇消化系统疾病

第十四章肝硬化

（CirrhosisofLiver,LC）课时数：3课时肝硬化基础知识培训第1页

1.掌握本病病因、临床表现、并发症、诊疗和治疗标准。2.熟悉本病辅助检验、判别诊疗。3.了解本病发病机制、病理及预后。讲授目标和要求肝硬化基础知识培训第2页讲授主要内容定义

病因发病机制临床表现试验室和其它检验诊疗标准判别诊疗治疗

肝硬化基础知识培训第3页定义(Definition)是一个常见由不一样原因引发，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征慢性、进行性肝病。Adiffuseprocesscharacterizedbyfibrosisandconversionofnormalliverarchitectureintostructurallyabnormalnoduleswhichlacknormallobularorganization(WHO）.临床上有多系统受累，以肝功效损害和门脉高压为主要表现。晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生。肝硬化基础知识培训第4页【流行病学】肝硬化是我国常见疾病和主要死亡病因之一。肝硬化占内科总住院人数4.3%—14.2%，世界范围年发病率约为100/10万，发病高峰年纪在35—50岁，男女百分比约为3.6—8：1。肝硬化基础知识培训第5页病因(Etiology)病毒性肝炎(B,C,D,G?)急性肝炎-慢活肝-肝硬化酒精中毒：80g/d,10年血吸虫性肝纤维化胆汁淤积:肝外胆汁淤积肝内胆汁淤积循环障碍:慢性充血性心衰缩窄性心包炎Budd-ChiariSyndrome工业毒物、药品四氯化碳、磷、砷双醋酚酊、甲基多巴、四环素营养障碍慢性炎症性肠病、长久缺乏蛋白质、维生素代谢障碍血色病(ironoverload)肝豆状核变性（Wilson’sdisease）Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏糖原累积病半乳糖血症（Galactosemia）高酪氨酸血症遗传性果糖不耐受遗传性毛细血管扩张症卟啉病（Porphyria）免疫紊乱本身免疫性肝炎Graft-versus-hostdisease非酒精性脂肪性肝炎原因不明（Cryptogenic）肝硬化基础知识培训第6页肝硬化基础知识培训第7页发病机制

肝硬化演变发展过程网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷。再生结节形成：残余肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团。假小叶形成：自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割。肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压。肝硬化基础知识培训第8页各种原因→肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷→纤维组织增生、肝细胞结节状再生→损伤与修复重复交替→肝小叶结构改建、肝血液循环路径改建,肝变形、变硬→门静脉高压症、肝功效不全

肝硬化基础知识培训第9页肝硬化基础知识培训第10页肝硬化基础知识培训第11页肝硬化基础知识培训第12页肝硬化基础知识培训第13页肝内血循环紊乱

（1）血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压；（2）肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常关系。

这些严重肝血循环障碍，不但是形成门静脉高压症病理基础，且理加重肝细胞营养障碍，促进肝硬化病变深入发展。肝硬化基础知识培训第14页肝纤维化形成

正常时肝纤维组织合成和降解保持平衡，假如形成增多而降解降低则可造成肝纤维化。早期纤维化是可逆，但到后期有再生结节形成时则不可逆。

肝硬化基础知识培训第15页肝细胞变性坏死纤维组织增生

再生结节生成纤维间隔形成

假小叶形成

肝内血循环紊乱、

肝功效减退

门静脉高压肝硬化基础知识培训第16页病理

形态学分类小结节性肝硬化直径多在3mm，最常见

酒精性，血色病，肝外胆管梗阻，肝静脉输出梗阻，空回肠旁路，小结节型肝硬化常可进展为大结节型肝硬化大结节性肝硬化.直径

10～30mm,最大达50mm慢性丙肝、乙肝，alpha-1抗胰蛋白酶缺乏，原发性胆汁性肝硬化。大小结节混合性肝硬化大小结节混合。肝硬化基础知识培训第17页肝硬化器官病理改变肝硬化门脉高压和侧枝循环开放脾脏肿大门脉高压性胃病和肠病肝肺综合征睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩其它肝硬化基础知识培训第18页临床表现

（Clinicalfeatures）肝硬化临床表现多样，起病常隐匿，病情进展迟缓，可潜伏3～5年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，3～6个月可发展成肝硬化。临床上分为肝功效代偿期和失代偿期

肝硬化基础知识培训第19页代偿期症状较轻、缺乏特异性疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解营养普通，肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大肝功效检验正常或轻度异常肝硬化基础知识培训第20页失代偿期肝功效减退症状门脉高压表现全身多系统表现肝硬化基础知识培训第21页肝功效减退临床表现全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等消化系症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等。症状产生与门脉高压胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌丛失调等相关出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：a.肝合成凝血因子降低b.脾功效亢进c.毛细血管脆性增加肝硬化基础知识培训第22页内分泌紊乱主要有雌激素↑、雄激素↓－男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌肾上腺皮质激素↓－皮肤色素从容继发性醛固酮↑和抗利尿激素↑－对腹水形成和加重有促进作用肝硬化基础知识培训第23页门脉高压症表现

发生机制：门脉阻力增加门脉血流量增多

临床表现脾肿大：脾功效亢进侧枝循环建立和开放：PVP>200mmH2O食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V腹水：是LC最突出临床表现肝硬化基础知识培训第24页门静脉系腔静脉系

胃冠状静脉

食管和胃底静脉曲张

食管静脉

肋间静脉

脐静脉

脐周和腹壁静脉曲张

腹壁静脉

直肠上静脉

痔静脉扩张

直肠中、下静脉

肝硬化基础知识培训第25页图示侧枝循环建立和开放肝硬化基础知识培训第26页肝硬化基础知识培训第27页图示腹水形成肝硬化基础知识培训第28页腹水形成机制：门脉高压和肝功效减退门脉高压：PVP>300mmH2O；血浆胶体渗透压下降；有效血容量不足：致肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽及激肽释放酶-激肽活性降低，从而造成肾血流量、排钠和排尿降低。

；其它原因：心房钠尿肽相对不足及机体对其敏感性下降；抗利尿激素增多：致水重吸收增多肝硬化基础知识培训第29页多系统表现血液系统：贫血、血小板降低、白细胞降低、DIC肺：胸水、肝肺综合征（门体分流及血管活性物质增加，肺毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气/血流比值失调引发低氧血症）心血管：外周血管扩张、心输出量增加、高动力循环、低血压、心肌病肾脏：水钠贮留-继发性醛固酮增多、肝性肾小球硬化、肝肾综合症内分泌：性腺机能不足，男性女性化、糖尿病、甲状旁腺激素增多神经系统：肝性脑病、周围神经病变肌肉骨胳系统：肌肉萎缩、肥大性骨关节病等皮肤：肝掌、蜘蛛痣、指甲改变等肝硬化基础知识培训第30页肝触诊早期：表面尚平滑晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛其它：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等体征肝硬化基础知识培训第31页图示肝掌和蜘蛛痣肝硬化基础知识培训第32页图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张肝硬化基础知识培训第33页并发症食管、胃底静脉曲张：最常见，

上消化道出血原因：门脉高压性胃病消化性溃疡异位静脉曲张胃窦毛细血管扩张肝性胃肠功效衰竭肝硬化基础知识培训第34页肝性脑病：最严重并发症，最常见死亡原因感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染－肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等自发性腹膜炎----致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为腹痛、腹水快速增加、腹膜刺激征等。

肝硬化基础知识培训第35页

肝肾综合症(HRS)：又称功效性肾衰

特征：自发性少尿或无尿氮质血症稀释性低钠血症和低尿钠肾脏无显著器质性病理改变。

机理：关键步骤是肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率连续降低

●交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加；

●肾素-血管担心素系统活性增强；

●肾PGs合成降低，血栓素（TXA2）

增多；

●内毒素血症：增加肾血管阻力；

●白细胞三烯产生增加，引发肾血管收缩。肝硬化基础知识培训第36页主要诊疗标准：肾小球滤过率低，血清肌酐大于1.5mg/dl或24小时肌酐去除率小于40ml/min；除外休克、重症感染、体液丢失和正在用肾毒性药品治疗；扩容治疗（扩容1.5升）后肾功效无显著改进；蛋白尿小于500mg/d，且无尿路疾病或实质性肾病超声波统计。HRS诊疗肝硬化基础知识培训第37页次要诊疗标准：尿量小于500ml/d尿钠小于10mmol/L尿渗透压远大于血浆渗透压尿红细胞小于50/HP血钠浓度小于130mmol/L肝硬化基础知识培训第38页肝肺综合征:指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成三联征。因为肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，致通气/血流百分比失调所致。临床表现为呼吸困难和低氧血症，内科治疗多无效。肝细胞癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝快速增大、连续肝区疼痛、肝表面发觉肿块或血性腹水，应怀疑。电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒门静脉血栓形成肝硬化基础知识培训第39页试验室和其它检验血常规：贫血、血象三少尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿。肝功效试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全方面损害，ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、γ-球蛋白、PT、PIIIP、透明质酸酶、板层素。氨基比林、吲哚菁绿去除试验异常。免疫学检验：T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性本身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标识（+）肝硬化基础知识培训第40页腹水常规：漏出液SBP：漏出液与渗出液之间TB：淋巴细胞为主PHC：血性影像学检验：X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张B超：可显示肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水CT、MRI：显示左右肝百分比、肝脾表面情况、腹水肝硬化基础知识培训第41页内镜检验：胃镜：直接窥见静脉曲张部位、范围、程度、有没有糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有主要意义，并可行内镜下治疗肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜：可观察硬化肝脏大致形态并取肝组织活检肝组织活检：确定诊疗、严重性、有没有活动性肝炎、病因学诊疗肝硬化基础知识培训第42页肝硬化基础知识培训第43页肝硬化基础知识培训第44页诊疗标准

病史：肝炎、饮酒等肝功效减退和门脉高压症临床表现肝脏质地坚硬有结节感肝功效试验有阳性发觉肝活检有假小叶形成肝硬化基础知识培训第45页病因诊疗：如：乙型病毒性肝炎后肝硬化病理诊疗病理生理诊疗(功效诊疗)：代偿期或失代偿期

并发症诊疗：肝性脑病，上消化道出血等

肝硬化基础知识培训第46页判别诊疗肝肿大判别诊疗慢性肝炎、肝包虫病、华氏睾吸虫病、淀粉样变性、肝癌、血吸虫病、血液病。腹水判别诊疗结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、Budd-ChiariSyndrome、慢性肾炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿。肝硬化并发症判别诊疗上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死、慢性肾盂肾炎、急性肾衰肝硬化基础知识培训第47页治疗无特效治疗针对病因及加强普通治疗失代偿期以对症治疗、改进肝功效和抢救并发症为主治疗标准：应是综合性，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗肝硬化基础知识培训第48页休息饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食；肝功效显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质有腹水时饮食应少盐或无盐；禁酒、防止进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏药品。支持治疗:静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等；应尤其注意维持水、电解质和酸碱平衡，病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆等。普通治疗肝硬化基础知识培训第49页药品治疗当前无必定有效逆转肝硬化药品维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等肝硬化基础知识培训第50页限制钠、水摄入：腹水患者必须限钠，给无盐或低盐饮食；钠盐：500～800mg(氯化钠1.2～2.0g)／日水：1000ml／d左右，显著低钠血症，500ml/日以内。利尿剂：主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）；主张联合应用，百分比100mg：40mg，最大剂量：400mg/d：160mg/d标准：小剂量开始，速度宜缓，预防低钾及诱发并发症体重下降<0.5kg/天腹水治疗肝硬化基础知识培训第51页放腹水和输注白蛋白适应症：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白40g/次提升血浆胶体渗透压：定时、小量、屡次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白腹水脓缩回输：是治疗难治性腹水很好方法5千～1万ml→500ml回输禁忌症：感染性或癌性腹水不良反应和并发症：发烧、感染、电解质紊乱等。肝硬化基础知识培训第52页腹腔-颈静脉引流TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt）能有效降低门静脉压力适合用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水易诱发肝性脑病

难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无显著好转。肝硬化基础知识培训第53页药品治疗：血管收缩药血管扩张药联适用药介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）脾栓塞术TIPSS门脉高压症治疗肝硬化基础知识培训第54页内镜治疗：硬化疗法套扎组织粘合剂注射手术治疗：适应症依据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功效状态及肝硬化病因综合考虑。目标：降低门脉压力，消除脾功效亢进方法：分流术、断流术、脾切除术禁忌症：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症者

肝硬化基础知识培训第55页肝硬化基础知识培训第56页上消化道出血：禁食、静卧、重症监护；补充血容量、纠正休克；止血治疗：药品止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑三腔二囊管压迫止血介入内镜：硬化剂注射、静脉套扎术、喷洒或注射药品止血手术治疗并发症治疗肝硬化基础知识培训第57页肝硬化基础知识培训第58页自发性腹膜炎：早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上）腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗加强支持治疗。肝性脑病肝硬化基础知识培训第59页肝肾综合征：当前无有效治疗去除诱因：快速控制上消化道大量出血、感染等诱发原因；严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡；输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，以提升循环血容量，改进肾血流，在扩容基础上应用利尿剂；血管活性药品：如多巴胺、酚妥拉明、依前列醇、特利加压素等，可改进肾血流量，增加