胸腔镜应用进展

电视胸腔镜手术就是胸外科医生借助传导到电视上图像，使用普通或特殊器械完成胸腔内手术操作，是近二十年来胸外科领域最新进展之一。胸腔镜应用进展第1页胸腔镜历史发展：

胸腔镜发展经历了大约两个世纪变迁，走过了兴起、全盛、衰落和振兴艰莫非路。★医用内镜最早由Bozzini医生于1806年实施，到1856年Desormeau医生对内镜加以改进，将其插入病人膀胱，在明火照明下进行观察。胸腔镜应用进展第2页胸腔镜历史发展：★最早胸腔镜治疗由瑞典医生Jacobaeus于1904年完成。在那个年代，人工气胸是治疗结核病有效方法，使病肺萎陷促进结核空洞闭合。将改进内镜插入患者胸腔内，在电灯泡照明下，用加热烧红烙器烙断粘连带，以增强人工气胸肺萎陷效果，到达治疗空洞肺结核目标。胸腔镜应用进展第3页

Jacobaeus医生在1921年和1922年分别在Suegery和Gynecologyandobstetecs上介绍了这一技术，使胸腔镜应用得到了广泛推广。1945年因为抗结核药品创造，结核病治疗得到根本改进，胸腔镜就极少使用了。大多数医生因惧怕感染、出血和空气栓塞而拒绝使用胸腔镜。胸腔镜历史发展：胸腔镜应用进展第4页

★60到90年代，胸腔镜在欧美少数国家应用较多，主要用于胸内疾病胸腔镜检验。操作在局麻下由个人完成。伴随光源改进（冷光源），以及连接摄像系统将图像传递到电视屏幕上，尤其是80年代EndoGIA等高技术内镜手术器械问世，加之先进麻醉和监护水平为胸腔镜外科振兴提供了必要条件。胸腔镜历史发展：胸腔镜应用进展第5页

★1987年法国Pillipemouret应用腹腔镜开展了胆囊切除术，在此推进下，胸腔镜手术（Video-AssistedThoracoscope)进入90年代得到快速发展，从简单以诊疗为主检验工具演变为能精细操作手术技术。腔镜外科兴起在外科领域开创了新理念：微创外科（MinimaryInvasiveSurgery）。胸腔镜历史发展：胸腔镜应用进展第6页

★我国于1992年由北京王俊和广东何建行率先引进这一新技术，并逐步推广到全国各地大医院，经过近20年发展，取得了长足进步，但因为受设备和技术条件限制，我国胸腔镜外科水平与普及程度，仍显著落后与欧美等发达国家。胸腔镜历史发展：胸腔镜应用进展第7页

★胸腔镜：10mm、5mm、3.5mm镜；0、20和30度镜。★光源：冷光源。★摄像机：提供两维平面图像。★显示器★电刀或超声刀胸腔镜设备和主要器械：胸腔镜应用进展第8页胸腔镜设备和主要器械：★套管：3—15mm,开放式。★内镜切割缝合器。★其它：各种专用抓钳、分离钳、针持、剪刀、施夹器和吸引器等。胸腔镜应用进展第9页胸腔镜操作关键点：

★双腔气管插管全麻，健侧单肺通气，患侧肺萎陷，多采取侧卧位。腋中线或腋后线先做一个小切口，放置套管，将胸腔镜探入胸腔，观察病变情况和位置，再做两个或以上小切口进行手术操作。切口选择遵照垒球场式布局标准，本垒是胸腔镜位置，病变是2垒，两边操作孔分别是1垒和4垒，各孔道间距离尽可能远些，防止器械相互碰撞影响操作。胸腔镜应用进展第10页

★Nuss手术治疗漏斗胸：漏斗胸(funnelchest)是人类最常见胸壁畸形，发病率为1/300-1/800，男女之比约为4：1，部分严重者可对心肺功效和发育造成影响，大龄患儿还存在自卑和不一样程度心理障碍。所以，手术是治疗漏斗胸唯一有效方法。胸腔镜在胸壁疾病应用：胸腔镜应用进展第11页★漏斗胸惯用指数：

HI（Hallerindex）HI=A/C（A：胸廓最凹陷处层面胸廓最大横径；C：漏斗最深点到脊柱前方距离值）正常人平均指数为2.52，大于3.2可诊疗为漏斗胸，轻度为小于3.25，中度为3.25-3.5，重度为大于3.5.FI（Funnelchestindex)轻度为小于0.2，中度为0.2-0.3，重度为大于0.3.

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Nuss等观察发觉，慢阻肺患者患病多年后胸廓可发生变形形成桶装胸，提醒即使是成人胸廓也有一定顺应性和可塑性，小儿胸廓还未发育成熟，使用一根或多根高强度弧形材料植入漏斗胸患者胸骨后将畸形胸壁矫形，2-3年后将材料取出。Nuss手术原理：胸腔镜应用进展第13页

胸腔镜辅助下，仰卧位，双上肢外展90度，在胸廓凹陷最低点做标识，延标识做横线。经胸廓凹陷最低点两侧腋中线之距离减1cm为备选支架长度，双侧腋前线至腋中线间做2cm横切口。经皮下组织层潜行游离至进入胸廓肋间隙处，在胸腔镜直视下经胸骨后纵隔穿出对侧皮下隧道，旋转支撑钢板180度支撑于胸骨后，调整，固定。Nuss手术方法胸腔镜应用进展第14页

评价标准：

优：恢复正常胸壁外形；良：有轻微凹陷残留；中：有中度凹陷残留；差：严重复发须深入治疗者。到达前两条标准要求为疗效满意；到达后两条标准要求为不满意。Nuss手术疗效评价：胸腔镜应用进展第15页

内镜下胸交感神经切除术（EndoscopicthoracicsympathectomyETS)最早于1942年由英国外科医生Hughes所描述，直到20世纪80年代，ETS才逐步开展起来，今后VATS逐步成为此术式首选。手术适应症也伴随对交感神经生理功效认识而加深，由最初手汗症扩大到颜面潮红等疾病。★胸腔镜下胸交感神经切除术应用：胸腔镜应用进展第16页

原发性手汗症：T2—T6胸交感神经颜面潮红：T2、T3胸交感神经

雷诺现象：T2、T3胸交感神经顽固性心绞痛：T2—T4胸交感神经ETS临床应用：胸腔镜应用进展第17页VATS用于肺内结节诊疗：

VATS可全方面探查胸膜腔、肺表面，并能取得足够组织做出更可靠病理诊疗，胸膜活检确诊率达93%-97%；肺内结节或肿块100%，为肺癌诊疗和分期提供主要依据，防止不宜开胸手术，对于较小而位置深小结节存在一定不足。胸腔镜在肺癌诊治中应用：胸腔镜应用进展第18页VATS在胸膜转移伴胸水诊疗中应用：

肺癌转移侵犯胸膜时大都伴有胸水，文件统计胸水细胞学检验阳性率约为62%，胸膜活检阳性率为44%，VATS诊疗率为95%，且安全、操作简便、有时可作出病因诊疗。胸腔镜应用进展第19页VATS在纵隔淋巴结转移诊疗中应用：

纵隔镜对诊疗纵隔淋巴结转移敏感度可达81%，特异度为100%，准确度为93%，VATS对纵隔镜不能到达5、6、8、9组淋巴结活检起到赔偿作用。胸腔镜应用进展第20页VATS在原发性肺癌治疗中应用：

肺叶切除术是VATS经典、有代表性手术，当前，全肺切除术、支气管袖式、肺动脉袖式、肺减容手术等也见报道，说明VATS手术已日益成熟，国际公认VATS手术适应症是Ⅰa期和部分Ⅰb期，对Ⅱ期以上病例其手术价值还存在争议，须临床深入考证。胸腔镜应用进展第21页

重症肌无力（MyastheniagravisMG)是一个本身免疫性疾病，病因尚不十分明确，无特效根治方法。自1936年首次开展胸腺瘤切除治疗MG以来，经历了各种术式，至1995年Yin等首次采取VATS行胸腺切除，纵隔脂肪扩大根治术治疗胸腺瘤重症肌无力日益受到关注。VATS胸腺瘤切除术治疗重症肌无力胸腔镜应用进展第22页

VATS手术入路选择：单入路：经左侧或右侧胸腔镜进胸入路。常采取右胸入路，可避开主动脉弓、上腔静脉、双侧无名静脉显露清楚，对纵隔脂肪去除率与胸骨正中切口相同。对于肿瘤偏向左侧者也可采取左侧入路。双入路：分别经左右双侧胸腔行胸腔镜胸腺切除。胸腔镜应用进展第23页

VATS手术与传统食管癌切除术有很多操作上不一样点和难点，同时也存在许多争议。手术适应症：未侵犯食管全层早期食管癌；预计不能耐受开胸手术食管癌患者；食管癌计划行姑息性切除者；肿瘤已侵犯食管全层，但影像学检验未提醒肿瘤有外侵及淋巴结转移者。VATS辅助食管癌切除术应用：胸腔镜应用进展第24页VATS食管癌切除术手术方式：包含两种手术方式：完全游离食管，将胃提到颈部行食管胃吻合；胸内行食管胃吻合。手术步骤：经胸腔镜游离食管；开腹游离胃或结肠；颈部吻合。手术方法改进：设计较长消化道吻合器行胸内吻合；手辅助食管癌切除胸内吻合；腹腔镜结合