输尿管结石专题知识

交流提要010203输尿管结石分类输尿管结石诊疗输尿管结石治疗新沂市铁路医院欢迎您！输尿管结石专题知识第1页一、输尿管结石分类㈠输尿管分段

确定输尿管分段有利于输尿管结石定位，从而指导选择最正确治疗方法。临床上惯用输尿管分类方法有两种，一个依输尿管行程中三个生理狭窄，将输尿管分为三段；另一个分段为影像学分段，以骶髂关节为界，也将输尿管分为三段，下面分别介绍。1.解剖学分段输尿管上起自肾盂，下终止于膀胱三角，全程粗细不均，有三个生理狭窄。第1个位于肾盂与输尿管移行处，直径约为0.2cm；第2个狭窄位于输尿管跨髂血管处，直径约0.3cm；第3个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结石轻易嵌顿处。依此三个狭窄，可将输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处；盆段，自髂动脉到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。输尿管结石专题知识第2页一、输尿管结石分类2.影像学分段为了便于影像学上输尿管结石位置描述，通常也将输尿管分为三段，其分段标志为骶髂关节。第一段即上段输尿管，从肾盂输尿管连接处到骶髂关节上缘；第二段即中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘；第三段即下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。以上两种分段方法各有特点，解剖学分段更适合于解剖学研究和开放结石手术，影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉。有鉴于当前输尿管结石主流治疗伎俩为输尿管镜、经皮肾镜（PNL）、SWL以及腹腔镜等微创治疗方法，所以推荐使用影像学分段方法。其中约有70％为输尿管下段结石，其次为输尿管中段结石，输尿管上段结石较少见。需要强调是，只有在熟悉输尿管解剖学分段基础上，应用影像学分段方法，方能准确定位输尿管结石位置，从而选择最正确治疗方案。输尿管结石专题知识第3页一、输尿管结石分类㈡输尿管结石大小当前而言对输尿管结石大小分类尚没有统一标准。输尿管结石大小是制订治疗方案时主要参考依据之一，所以有必要将结石大小分类，并依据结石大小选择适当治疗伎俩，以到达最大治疗效果和最小治疗损伤。参考国外文件报道，并参考保守治疗、排石治疗、输尿管镜、腹腔镜和开放手术治疗适应症，将输尿管结石分为三类：直径≤6mm结石、直径为7-10mm结石以及直径>10mm结石。在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、结石成份、形状以及是否存在嵌顿、粘连和梗阻情况。输尿管结石专题知识第4页二、输尿管结石诊疗输尿管结石诊疗方法㈠影像学诊疗方法1.B超B超检验简便、经济、无创伤，能够发觉2mm以上输尿管结石（包含阴性结石），了解结石位置和大小、集合系统扩张程度、肾皮质厚度等，为治疗方法选择提供参考，所以能够作为输尿管结石常规检验方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功效不全等不能行静脉尿路造影或CT尿路造影者，可首选B超检验。输尿管结石专题知识第5页二、输尿管结石诊疗2.尿路平片（KUB）90%以上输尿管结石能够在KUB上显影。经过KUB检验，能够大致确定结石位置、形态、大小和数量。依据结石在平片上密度，能够初步判定结石成份。KUB上高密度影有时需与胆囊结石和腹腔内一些钙化影比如肠系膜淋巴结钙化、静脉石和髂血管淋巴结钙化等相判别，此时可加行侧位片或IVU。输尿管结石专题知识第6页输尿管结石专题知识第7页二、输尿管结石诊疗3.静脉尿路造影（IVU）IVU普通应结合KUB进行，此项检验能够了解尿路解剖结构，深入明确结石在输尿管位置、结石引发尿路梗阻情况以及对肾功效影响。另外，IVU还能够发觉KUB上不能显示阴性结石，并能与腹腔内钙化影相判别。输尿管结石专题知识第8页输尿管结石专题知识第9页二、输尿管结石诊疗4.CT扫描螺旋CT平扫诊疗尿路结石敏感性为97%，特异性为96%，准确率为97%。5.逆行肾盂造影（RGP）属于有创检验且不能了解肾功效情况，不作为常规检验方法，仅用于不宜行IVU或IVU显影不满意者。其优点是显影清楚，不受肾功效影响，能够显示X线不显影阴性结石，了解结石位置及其引发尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。6.磁共振尿路成像（MRU）7.放射性核素输尿管结石专题知识第10页三、输尿管结石治疗治疗标准：当前治疗输尿管结石方法有SWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药品治疗。绝大部分输尿管结石经过SWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意疗效。微创治疗失败患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创，可作为开放手术替换方法，这两种方法也可用于SWL和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于输尿管狭窄段近端。输尿管结石专题知识第11页输尿管结石专题知识第12页输尿管结石专题知识第13页输尿管镜碎石输尿管结石专题知识第14页输尿管镜碎石1）适应证：输尿管下段结石；输尿管中段结石；SWL失败后输尿管上段结石；SWL后“石街”；结石并发可疑尿路上皮肿瘤；X线阴性输尿管结石；停留时间长嵌顿性结石而SWL困难。2）禁忌证：不能控制全身出血性疾病；严重心肺功效不全，无法耐受手术；未控制泌尿道感染；严重尿道狭窄，腔内手术无法处理；严重髋关节畸形，截石位困难。3）术前准备：预防性使用抗生素使尿液无菌。手术间常规配置x线透视和B超设备。4）麻醉：依据病人详细情况，选择脊髓麻醉(连续硬膜外麻醉、腰麻）或者静脉麻醉。输尿管结石专题知识第15页输尿管镜碎石操作方法：患者取截石位，先利用膀胱镜或者半硬性输尿管镜行膀胱检验，找到输尿管开口后，将安全导丝插入输尿管，然后在导丝引导下导入输尿管镜，输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管腔并迟缓上行。输尿管口是否需要扩张，取决于输尿管镜粗细和输尿管腔大小。假如进入输尿管口困难，可应用输尿管气囊扩张器或者金属扩张器对输尿管开口和壁间段进行扩张。当前，普通多采取气囊扩张器来扩张输尿管，因为气囊扩张器对输尿管黏膜损伤较小。输尿管气囊扩张器直径为F3～F8不等，长度150cm，膨胀后气囊长度为4～10cm，最大直径为F12～F30。在应用时，能够依据输尿管开口和壁间段大小和长度，选取适当型号气囊扩张器。当前应用当代半硬性输尿管镜(F6～F8)，经过监视器在直视下直接进入输尿管，普通多不需要进行输尿管口扩张。半硬性输尿管镜沿导丝逆行进入上尿路过程中，利用注射器或者液体灌注泵调整灌洗液体压力和流量，保持手术视野清楚。对于输尿管中、上段结石或者UPJ处结石或较大结石碎片，应尽可能减小灌洗液体压力，或者应用阻拦结石上移辅助设备如：Ntrap、stonecone等阻拦结石后再进行碎石，以预防结石滑落回肾盂或者肾盏内。输尿管结石专题知识第16页输尿管镜碎石输尿管结石专题知识第17页碎石器械选择①气压弹道碎石其优点是使用安全和有很好性价比。不过结石碎片向尿路近端移位，可能会降低结石去除率，置入结石网或特殊搜集装置，如StoneCone等，能够预防结石移位。对于输尿管下段结石效果确切。②超声碎石临床可应用于中下段输尿管结石治疗。体外研究表明粉碎和去除结石效率显著优于单一气压弹道碎石或超声碎石。③激光碎石当前被用于体内激光碎石术主要包含钕-钇铝石榴石（Nd:YAG）激光器和钬-钇铝石榴石（Ho:YAG）激光器。激光器组织穿透深度不超出0.8mm，极大地降低了多出热损伤；引发结石移位风险远低于气压弹道碎石术；激光光纤必须与结石表面相接触；假如作用于集合系统粘膜，可能会引发输尿管或肾盂穿孔，但并无证据表明会增加狭窄发生率。灌注时，在确保视野清楚前提下，应最大程度地调低灌注液压力及流速。输尿管结石专题知识第18页三种惯用碎石伎俩对比输尿管结石专题知识第19页钬激光碎石钬激光波长2.1μm，脉冲式激光，是当前众多外科手术用激光中最新一个。产生能量可使光纤末端与结石之间水汽化，形成微小空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量能量，降低了对周围组织损伤。同时钬激光对人体组织穿透深度很浅，仅为0.4mm。所以在碎石时能够做到对周围组织损伤最小，安全性极高。输尿管结石专题知识第20页输尿管结石专题知识第21页钬激光碎石输尿管结石专题知识第22页预防结石移位方法

输尿管镜碎石技术是治疗输尿管结石惯用方法。在碎石过程中，常见结石上移，结石上移包含下段向中段、中段向上段、上段向肾盂移位。为了预防结石上移，能够采取以下方法。①锥型导丝（Stonecone）②阻石网篮（Ntrap）③多层折叠阻石膜（PercSysAccordion）④利多卡因凝胶⑤套石篮（stoneretrievalbasket）⑥近端气囊（PassportBalloon）⑦真空负压吸引装置⑧头高臀低位输尿管结石专题知识第23页经皮肾镜取石术（PNL）绝大部分输尿管结石能够经过SWL或者输尿管镜取石术治疗，但这两种方式成功率均极大程度上取决于结石远端输尿管通畅是否，输尿管狭窄、扭曲均影响治疗效果。考虑到顺行经皮肾路径下，输尿管镜仅能抵达腰4至腰5水平，所以输尿管中下段结石不考虑行PNL治疗。在版《尿石症诊疗治疗指南》里，除尿酸结石首选溶石治疗以外，其它成份输尿管上段结石在治疗选择上，依次考虑原位或上推后SWL、输尿管（硬镜或软镜）取石术、PNL。输尿管结石专题知识第24页输尿管结石PNL治疗适应证输尿管上段第四腰椎横突水平以上结石。SWL无效或输尿管镜逆行失败输尿管上段结石，包含尿流改道患者。结石长径在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻较重。合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）等需要顺行经皮穿刺肾造瘘（PCN）一并处理者。输尿管结石专题知识第25页输尿管结石PNL治疗禁忌症未纠正全身出血性疾病。严重心脏疾病或肺功效不全，无法耐受手术者。未控制糖尿病或高血压病。结石近端输尿管扭曲严重者。服用抗凝药品者，需要停药2周，复查凝血功效正常者才能安排手术。输尿管结石PNL治疗操作方法基本同于肾结石PNL治疗方法，因为输尿管细长，内镜选择普通为输尿管镜，所以输尿管上段结石PNL治疗多项选择择微造瘘PNL（MPNL）。输尿管结石专题知识第26页PNL治疗手术步骤

逆行插入输尿管导管至结石处，预防碎石过程中结石下移，同时也能够逆行造影或注水帮助X光或者B超定位穿刺。普通选择中上肾盏背组盏穿刺，穿中目标肾盏后，引入导丝，扩张后建立经皮肾通道，放入内窥镜寻找到肾盂输尿管连接部，将操作鞘推入输尿管上段。随即入镜至结石所在部位，使用碎石器击碎、取出结石后，留置双J管以及肾造瘘管引流。输尿管上段结石引发上尿路梗阻，输尿管上段以及集合系统扩张积水，利于经皮肾穿刺，PNL治疗成功率高，有报道显示PNL治疗输尿管上段结石，结石去除率在90%-100%，尤其是大于1cm长径嵌顿性输尿管上段结石，PNL治疗成功率显著高于SWL，或者URL。输尿管结石专题知识第27页腹腔镜和开放手术(1)大多数输尿管结石能够经过排石治疗、体外冲击波碎石术、输尿管镜取石术和经皮肾镜取石术取得满意疗效，开放手术和腹腔镜手术普通不作为首选方案。腹腔镜手术与开放手术适应症相同，假如需要开放手术，应该首先考虑腹腔镜手术。国外资料显示腹腔镜输尿管切开取石术占全部结石手术1.1%。⑴适应证①SWL、输尿管镜和PNL取石失败输尿管结石。②合并输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。③直径大于1.5cm,需行屡次SWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲预计SWL或输尿管镜治疗比较困难。⑵禁忌症①未纠正全身出血性疾病。服用阿司匹林、华法令等抗凝药品者，需停药2周，复查凝血功效正常才能够进行手术。②严重心脏疾病和肺功效不全，无法承受手术。③未控制糖尿病和高血压。④合并感染和肾功效不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。输尿管结石专题知识第28页腹腔镜和开放手术(2)⑶手术路径选择：①腹腔镜手术：能够经腹腔也能够经腹膜后路径，经腹腔能够处理上中下各段输尿管结石，经腹膜后路径主要处理上段输尿管结石。②开放手术：输尿管上段手术普通采取腰部斜切口，也能够选择经腰大肌直切口；输尿管中段病变普通采取腹部斜切口；下段普通采取下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。⑷合并症及其处理①尿漏：引流后多数能自行停顿，如漏尿量大、时间长，应注意输尿管支架管是否通畅，必要时调整支架管位置。如支架管拔除后出现连续腹痛或腰痛，多为尿漏所致，应尽快施行尿液引流。②输尿管狭窄：术后出现输尿管狭窄可定时作输尿管气囊扩张术或输尿管端端吻合术。③出血及脏器损伤：术中辨清解剖结构，尽可能防止脏器损伤，认真止血。输尿管结石专题知识第29页特殊类型输尿管结石诊疗和治疗妊娠合并输尿管结石妊娠期输尿管结石是指从妊娠开始到分娩结束期间妊娠妇女发生输尿管结石。输尿管结石发生率约为肾结石2倍，占上尿路结石2/3，约74%为磷酸钙结石，26%为草酸钙结石，24%~30%病例孕前有尿结石病史。腰部或腹部疼痛是妊娠症状性尿结石最常见症状之一，发生率85%~100%。妊娠输尿管结石大多发生在妊娠中晚期（妊娠14~34周），结石位输尿管中上段约占58%，输尿管下段约占42%，妊娠期输尿管结石主要临床症状包含腰痛、镜下血尿、尿路感染和发烧等。选择诊疗输尿管结石方法必须同时考虑对孕妇及胎儿安全性，超声检验仍是诊疗输尿管结石第一线检验方法。普核磁共振尿路成像技术在判别诊疗生理性与病理性输尿管梗阻方面有较高准确性。大多数症状性妊娠输尿管结石经过解痉、镇痛、抗感染治疗可得到缓解，70~80%妊娠期输尿管结石可自行排出，需要进行外科干预治疗病例约为10%；输尿管结石专题知识第30页输尿管结石合并感染（1）输尿管结石梗阻引发肾积水、感染，严重时可造成肾积脓或者输尿管积脓、尿脓毒血症（感染性休克），甚至危及生命。约1/4尿脓毒血症患者其泌尿道内存在明确感染灶，死亡率约20％－42％。所以，需要重视及时、正确处理输尿管结石合并感染。1.马上行尿液培养及药敏试验（如体温升高，还应同时行血液培养），先应用广谱抗生素进行抗感染治疗，待培养结果出来后再改用敏感抗生素。2.及时进行尿液引流。可先逆行插入输尿管支架管引流尿液，如逆行插入输尿管支架管失败，或者引流效果不佳，可行经皮肾穿刺置管引流。临床实践证实，此两种方法引流效果相同。3.待感染控制后，再行碎石或者取石。4.对于比较复杂病例：不去除结石感染极难控制，而又因为有感染存在，去除结石比较困难。对于这类病例，术前应选择敏感抗生素，进行数天主动抗感染治疗，以尽可能降低败血症发生率。输尿管结石专题知识第31页输尿管结石合并感染（2）5.当尿路感染并出现发烧或者体温降低、外周血白细胞升高或者降低、心动过速、呼吸急促等情况时，表明已发生尿脓毒血症；如同时合并低血压、血流灌注异常等，表明感染性休克发生，此时应紧急处理。处理标准：①复苏、支持治疗：扩容，选择性应用血管活性药品，稳定血压，维持呼吸道通畅。使中心静脉压到达：8～12mmHg，尿量：0.5ml/(Kg.h)以上，以及65mmHg≤平均血压≤90mmHg。②主动抗感染治疗：留取标本后，马上静脉路径应用经验性抗菌药品治疗。待培养结果和药敏试验出来后，即更改为敏感抗生素。③控制合并原因；进行尿路有效引流（如放置双J管或经皮肾穿刺造瘘），确保引流管通畅。④纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。输尿管结石专题知识第32页输尿管结石合并急性肾衰双侧输尿管结石同时梗阻、孤立肾输尿管结石梗阻、一侧肾功效严重受损,对侧输尿管结石急性梗阻或者一侧输尿管结石梗阻并发对侧输尿管反射性痉挛等均可引发少尿、无尿，造成急性肾衰，继发水、电解质、酸碱失衡，体内内环境紊乱，甚至危及生命。所以，输尿管结石合并急性肾衰是泌尿外科临床上严重急症之一，需紧急处理。处理标准是尽早解除梗阻，引流尿液，改进肾功效。输尿管逆行插管是最简单方法，插管成功率为77.8%。逆行插管同经皮肾造瘘一样,只能暂时引流尿液,无法碎石取石。开放手术取石虽可去除结石解除梗阻,但手术创伤大，急性肾功效衰竭病人体质差，耐受性低，手术风险大，尤其对双侧输尿管结石、一侧输尿管不一样层面多发结石及以往有输尿管开放手术史者,手术方