开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防专家讲座

开胸术后肺栓塞诊疗救治及处理张霞外三科开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第1页急性肺栓塞概述肺栓塞定义：肺栓塞（pulmonaryembolismPE）是肺动脉或肺动脉分支被血栓或栓子堵塞而引发病理过程。历史回顾：包含血栓栓塞解剖及病理生理学说明、影像学技术进步提升了确诊率、治疗原理及方案确立和发展三个阶段。开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第2页历史回顾1819年Laennec将肺栓塞临床及病理性特征描述为肺卒中。1829年Cruveilhier描述血栓不但可存在于中央和周围静脉中，也存在于肺动脉中，认为肺动脉中血栓是在原位产生。1842年Rokitansky提出了肺出血性梗死概念，认为出血梗死是由静脉和右心中血块引发，和肺动脉主要分支栓塞相关。开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第3页1856年Virchow提出静脉血栓形成三要素：血流淤滞、静脉损伤、血液高凝状态；观察到肺动脉中存在两类血栓，一类是起源于外周静脉，脱落后经静脉回流经心脏到肺动脉，另一类是肺动脉原位血栓脱落后进入远端肺动脉。1872年Cohnheim描述了肺淤血和左心衰在出血性肺梗死中主要性。1935年White提出急性肺心病概念，认为肺栓塞不但仅是一个外科手术并发症，还经常出现在心脏病人及各种肿瘤病人中。开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第4页1931年Monz肺动脉造影（1963年文件报道证实血管造影在静脉血栓诊疗中主要意义）1938年DosSamos静脉造影。1955年Kmpping肺通气功效显像。1958年Emst肺灌注显像。1908年Trendelenburg首次完成肺动脉栓子切除术，3例病人最长存活37小时。1924年Kirschner切除肺动脉栓子，病人长久存活。1961年Sharp心肺转流下切除肺动脉栓子。开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第5页1916年Mclean发觉肝素。1937年Murray发觉肝素治疗静脉栓塞价值。1941年Craford证实了肝素在术后预防静脉血栓作用。1959年Bauer证实肝素治疗肺栓塞主要作用。开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第6页病了解剖右肺动脉及分支易受累，双肺下叶易受累。肺栓塞自发溶解改变。栓子起源：体循环静脉髂静脉、股静脉、盆腔静脉、下腔静脉锁骨下静脉、腋静脉、颈内静脉、颅内海绵窦右心及肺动脉开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第7页栓子性质静脉血栓肿瘤血栓：肾癌，肝癌，右心肿瘤脂肪栓塞感染性栓塞羊水栓塞气体栓塞异物栓塞反常栓塞开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第8页高龄、肥胖、高血脂、糖尿病病人。既往有血栓病史病人。心房纤颤、心房有附壁血栓合并心力衰竭病人。高凝状态病人，如脾切除术后病人。肿瘤病人，肺、胰腺、消化道、生殖系统肿瘤易合并肺栓塞。妊娠和分娩，因活动量降低，子宫压迫腔静脉等原因所致。肺栓塞诱因及高危原因开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第9页手术时间过长，术后长时间处于低血容量状态，长久卧床，血流迟缓，为静脉血栓形成创造了条件。开胸术、胸外心脏按压。静脉曲张，长久口服避孕药。开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第10页肺栓塞主要临床表现极度呼吸困难、紫绀、大汗、湿冷血氧饱和度显著降低休克、血压下降、心率增快、心律失常胸痛晕厥咯血开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第11页肺栓塞临床表现类型1.呼吸困难型：伴胸痛、呼吸促、呼吸音低、无罗音。2.急性肺心病型：右室扩大、体循环急性淤血与水肿。3.肺梗死型：呼吸困难、胸痛、咯血。

开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第12页4.晕厥型：可为唯一或首发症状。5.慢性栓塞性肺动脉高压型：重复屡次长久发生肺栓塞。6.猝死型：尤其发生在外科手术后，长久卧床突然站立时。开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第13页胸部手术后肺栓塞危险原因术后早期卧床，下肢活动降低非食管手术术后早期进食少，静脉液体输入偏少，失水偏多，循环血容量相对不足，血液高凝状态。静脉置管、药品刺激致静脉内膜损伤、静脉炎。原发疾病是恶性肿瘤或是感染性疾病如肺脓肿、脓胸。感染性心内膜炎或右房室肿瘤开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第14页胸部手术后肺栓塞特点肺癌手术及脓胸、肺脓肿术后较多见。发病多在术后2-3天首次下床活动或排大便时。小肺栓塞发生可能较多但不易明确诊疗，大肺动脉栓塞发病急重，常无离床进行影像检验明确诊疗机会。死亡率高，早期溶栓治疗可提升抢救成功率，但见面临严重出血风险。开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第15页胸部手术后急性肺栓塞诊疗症状体征活动后急性发作极度呼吸困难，严重低氧血症、紫绀，检验双肺可无明细异常体征。心率加紧、心律失常、血压下降、全身湿冷等休克表现，严重胸闷，濒死感。胸疼、咯血。晕厥、意识冷淡或昏迷开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第16页辅助检验血气分析PO2多低于50mmHg，PCO2正常或降低，代酸呼碱血D-二聚体明细升高胸片床旁超声检验静脉、心脏及肺动脉强化CT、MRI肺动脉造影或DSA开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第17页判别诊疗心源性休克及急性左心衰基础肺病及术后其它并发症所致急性呼吸衰竭脑血管意外开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第18页术后急性肺栓塞紧抢救治高流量面罩吸氧，建立静脉通道，接通心电监护仪溶栓：尿激酶100~150万单位入NS100ml快速静脉滴入抗凝：低分子肝素钙4100IU皮下注射q12h扩容：羟乙基淀粉500ml静脉点滴抗休克治疗：多巴胺、多巴酚丁胺开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第19页护理配合快速建立静脉通道溶栓前查血气分析、血凝分析、D-二聚体、心电图分析、床旁超声心动图重点监测血氧饱和度、心率、血压、尿量，溶栓后有没有出血并发症主动施救同时关心、爱护、抚慰、疏导患者，减轻焦虑、担心情绪防止在床边讨论病情及流露出担心神色，使患者主动配合治疗开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第20页抢救时注意事项普通情况下肺栓塞发病急剧，不能做血管造影等诊疗性检验也不要因等候其它检验结果过久影响抢救时机医师可依据临床经验进行初步判断，一边进行必要检验项目，一边进行救治普通不进行气管插管，呼吸机治疗开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第21页肺栓塞预防高危病人识别。预防性抗凝治疗：可用小剂量肝素、低分子肝素、口服阿司匹林、静滴低分子右旋糖酐，其中低分子肝素比标准肝素更能有效预防血栓栓塞性疾病，且不增加出血发生机会。下肢物理治疗及电刺激治疗。开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第22页留置静脉导管、中心静脉导管、肺动脉导管有效管理，尽可能防止下肢（尤其左下肢）输液、输血。术后或卧床后早期功效锻炼。预防肺栓塞，开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第23页早期活动是关键术后四个时间段功效锻炼非常主要术后2小时。主动或被动做双下肢伸、屈及双足背伸、背屈活动，同时按摩双下肢肌肉。术后6小时。可适当翻身。次日清晨。在血容量充分情况下，可取坐卧位，给予拍背、咳嗽、深呼吸。术后24小时。可轻轻下床活动，活动应循序渐进，不可过分。开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第24页针对高危人群术后护理预防打破常规护理，突出“早”。开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第25页肺栓塞预后急性期1小时内死亡率超出10%，存活超出1小时未及时诊疗者死亡率超出30%，及时诊疗者死亡率为8%。有基础心肺疾病死亡率更高。开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防第26页病例1

患者、女、60岁，肺囊肿，高血糖、高血脂。术后3天下床活动时，突然出现胸闷憋气，呼吸急促，口唇颜面紫绀，大汗淋漓，心率120次/分，频发房早，血压100/70mmhg，血氧饱和度70%左右，咯大