脑血管病和侧枝循环专家讲座

侧枝循环在缺血性脑血管病

诊疗和治疗意义北京天坛医院神经内科赵性泉脑血管病和侧枝循环第1页解剖和血液动力学基础脑血管病和侧枝循环第2页大脑半球冠状切面血液供给脑血管病和侧枝循环第3页前循环－颈内动脉后循环－椎动脉脑血管病和侧枝循环第4页大脑半球水平切面血液供给范围脑血管病和侧枝循环第5页CorticalAreasSuppliedbytheMCA,ACAandPCA脑血管病和侧枝循环第6页MCA，ACA，PCA三条主要动脉解剖和分布脑血管病和侧枝循环第7页脑血管病和侧枝循环第8页MCA–上干和下干脑血管病和侧枝循环第9页ACA和PCA脑血管病和侧枝循环第10页大脑前动脉分布区脑血管病和侧枝循环第11页大脑后动脉皮质分布脑血管病和侧枝循环第12页大脑后动脉分布区脑血管病和侧枝循环第13页丘脑和基底节血液供给脑血管病和侧枝循环第14页豆纹动脉供给基底节和内囊脑血管病和侧枝循环第15页Willis环脑血管病和侧枝循环第16页Willis环脑血管病和侧枝循环第17页Willis环在人类只有25%是完整组成：ACA,MCA,前交通动脉,后交通动脉，PCA，颈内动脉起始段小脑上动脉，小脑前下动脉，小脑后下动脉。脑血管病和侧枝循环第18页脑血管病和侧枝循环第19页颅内侧枝循环是维持脑功效正常活动主要基础假如其中某一支血管闭塞或狭窄，就会出现特定区域灌注不足而造成神经功效障碍，不过这并不意味着血管闭塞就会出现症状，颅内外有丰富侧枝循环路径，能够经过侧枝循环来填补特定区域灌注不足，而不出现临床症状。脑血管病和侧枝循环第20页侧枝循环路径主要路径Willis环、皮层软膜代偿、颅内外吻合以及一些肌支等特殊路径代偿。脑血管病和侧枝循环第21页颅内血管闭塞或狭窄后代偿路径前循环系统动脉闭塞后代偿循环后循环系统动脉闭塞后代偿循环主动脉弓相关血管闭塞后代偿循环脑血管病和侧枝循环第22页前循环系统动脉闭塞后代偿循环一侧颈内动脉完全闭塞，能够经过Willis环和其它动脉皮层软膜动脉代偿，假如代偿不足，就会出现临床症状。依据解剖学基础，代偿循环能够起源于：患侧A1段和前交通动脉发育良好，经过前交通动脉能够完全代偿对侧半球血供。假如A1段发育不好，经过患侧大脑前动脉和后交通动脉以及大脑后动脉皮层软膜动脉代偿。前交通动脉和患侧后交通动脉联合供血。假如前交通动脉发育不好，单独经过患侧后交通动脉、大脑后动脉代偿。同侧颈外动脉。

脑血管病和侧枝循环第23页经过Willis环代偿图1-A（前后位）图1-B（侧位）

图1-C对侧颈内动脉造影显示经过发达前交通动脉向对侧供血，两侧M3段几乎在同一时间显示，说明代偿较充分。图1-1-A图1-1-B图1-1-C脑血管病和侧枝循环第24页经过Willis环代偿图1-D，1-E显示左侧椎动脉造影经过后交通动脉（箭头）向患侧大脑中动脉（双箭）代偿供血。经过软膜动脉代偿图1-1-D

图1-1-E

脑血管病和侧枝循环第25页经过Willis环代偿血管造影显示左侧颈内动脉眼动脉远端完全闭塞，同侧颈外动脉无代偿（A,B图1-2-A

图1-2-B脑血管病和侧枝循环第26页经过Willis环代偿椎动脉造影见右侧大脑后动脉经过颞下动脉经过软膜动脉和右侧大脑中动脉皮层分支吻合(C)。患侧大脑前动脉经过前交通动脉代偿供血。右侧大脑中动脉供血额顶叶起源于患侧大脑前动脉软膜吻合，颞叶供血起源于右侧大脑后动脉软膜动脉，在动脉晚期愈加清楚显示软膜吻合（D）

图1-2-C

图1-2-D脑血管病和侧枝循环第27页经过Willis环代偿血管造影显示左侧颈内动脉在后交通动脉以远完全闭塞，患侧半球内侧面以及顶叶血供起源于侧大脑后动脉顶支、脉络膜后内侧和脉络膜后外侧动脉。颞叶和半球外侧面血供经过颅底穿支与患侧大脑中动脉M2段皮层动脉吻合（箭头）。颞叶底面血供由颞后下动脉供血图

图1-3-A（左颈内动脉前后位）

图1-3-B（左颈内动脉前后位晚期）

脑血管病和侧枝循环第28页经过Willis环代偿

图1-3-C

图1-3-D

脑血管病和侧枝循环第29页经过Willis环代偿

图1-3-E

图1-3-F脑血管病和侧枝循环第30页

经过颈外动脉代偿

假如Willis环和软膜动脉代偿不足，颈外动脉代偿就非常主要。脑血管病和侧枝循环第31页

经过颈外动脉代偿

血管造影显示左侧颈内动脉完全闭塞（A），患侧颈内动脉颅内代偿主要经过同侧颈外动脉圆孔动脉、脑膜中动脉等脑膜支代偿（B,C）。图1-4-A脑血管病和侧枝循环第32页

经过颈外动脉代偿

图1-4-B图1-4-C脑血管病和侧枝循环第33页复杂动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄代偿血管造影显示右侧大脑中动脉M1远端高度狭窄（A，箭），左侧颈内动脉起始段完全闭塞，左侧颈外动脉起始段高度狭窄（B）。右侧MCA部分供血起源于同侧大脑前动脉以及椎动脉（A，D，E,F）。左侧半球血供起源于患侧颈外动脉、椎动脉（C，D）。图1-5-A脑血管病和侧枝循环第34页复杂动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄代偿图1-5-C图1-5-B脑血管病和侧枝循环第35页复杂动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄代偿图1-5-E图1-5-D脑血管病和侧枝循环第36页复杂动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄代偿图1-5-F脑血管病和侧枝循环第37页复杂动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄代偿大脑中动脉急性闭塞:血管造影显示左侧大脑中动脉急性血栓形成（A，C，箭）。在晚期能够看到从患侧大脑前动脉软膜动脉吻合闭塞远端大脑中动脉皮层动脉（B，D，箭）图1-6-A脑血管病和侧枝循环第38页复杂动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄代偿图1-6-B图1-6-C图1-6-D脑血管病和侧枝循环第39页复杂动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄代偿双侧大脑中动脉重度狭窄:MRI显示右侧底节区小梗塞灶。双侧大脑中动脉供血区主要代偿起源于同侧大脑前动脉（B）和大脑后动脉软膜吻合（D，箭）。图1-7-B图1-7-A脑血管病和侧枝循环第40页复杂动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄代偿图1-7-D图1-7-C脑血管病和侧枝循环第41页复杂动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄代偿双侧大脑前动脉闭塞:CT显示左侧额叶内侧面低密度灶，血管造影显示右侧A1不发育，双侧大脑前动脉闭塞，左侧大脑中动脉经过额叶软膜动脉代偿供给大脑前动脉（半球内侧面）。椎动脉造影显示后胼周动脉有少许代偿。图1-8-A脑血管病和侧枝循环第42页复杂动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄代偿图1-8-B图1-8-C图1-8-D脑血管病和侧枝循环第43页

少见吻合

颈外动脉闭塞后由眼动脉脑膜动脉代偿。颈总动脉侧位像显示眼动脉脑膜支与脑膜中动脉吻合后（箭头）逆行充盈同侧颈外动脉（A，C）。晚期可见颈外动脉完全显影（B）。

图1-9-A脑血管病和侧枝循环第44页

少见吻合

图1-9-B图1-9-C脑血管病和侧枝循环第45页后循环系统动脉闭塞后代偿循环双侧椎动脉闭塞后椎基底供血代偿起源于：双侧后交通动脉；颈外动脉；少见有锁骨下动脉分支和脊髓前动脉等。这些代偿主要起源于动脉之间潜在吻合。椎动脉在进入枕骨大孔之前，发出肌支供给颈后深层肌肉。这些肌支与颈外动脉枕动脉、腭动脉、锁骨下动脉颈深动脉都有吻合。椎动脉脑膜支与枕动脉脑膜支在后颅窝硬脑膜内也有吻合。假如双侧椎动脉颅内段闭塞位置在小脑后下动脉远端，小脑后下动脉在代偿中也起到关键作用。脑血管病和侧枝循环第46页颈外动脉代偿双侧椎动脉闭塞后椎基底动脉经过枕动脉吻合：MRI（图2-1A）示脑干有梗塞灶。血管造影显示双侧椎动脉完全闭塞（图2-1B）。右侧颈总动脉造影见椎基底动脉显影（图2-1C，箭头），右侧颈外动脉造影见右椎动脉经过颈部肌支和枕动脉肌支吻合（图2-1D,E箭头）图2-1A图2-1B脑血管病和侧枝循环第47页颈外动脉代偿图2-1C图2-1D脑血管病和侧枝循环第48页肌支吻合代偿造影见双侧椎动脉闭塞（图2-2A,B），基底动脉经过颈深动脉肌支代偿（2-2A-B,箭头）

图2-2A,B脑血管病和侧枝循环第49页后交通动脉代偿主动脉弓造影显示右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉造影显示自小脑后下动脉远端完全闭塞（箭头），左侧颈内动脉造影见椎基底动脉系统由左侧后交通动脉完全代偿（箭头）

图2-3A脑血管病和侧枝循环第50页后交通动脉代偿图2-3B图2-3C脑血管病和侧枝循环第51页脊髓前动脉代偿颈内动脉系统血管造影显示双侧后交通动脉发育不良，左侧椎动脉完全闭塞。右侧椎动脉起始段狭窄，而且其颅内段闭塞（箭头所表示），基底动脉由右椎动脉颅外段发出脊髓前动脉逆行代偿。脑血管病和侧枝循环第52页颈深动脉代偿

造影显示右侧椎动脉完全闭塞，左侧椎动脉迂曲，右颈深动脉代偿向基底动脉供血。脑血管病和侧枝循环第53页基底动脉闭塞

MRI显示脑干梗塞（2-7A），MRA显示基底动脉闭塞（2-7B,C）。血管造影显示基底动脉中下段完全闭塞，基底动脉上段由右侧小脑后下动脉代偿供血，双侧小脑后下动脉对脑干和小脑血供起到关键作用（2-7D-G），右侧小脑后下动脉经过软膜动脉与小脑上动脉吻合（2-7E,箭头）

图2-7A图2-7B脑血管病和侧枝循环第54页基底动脉闭塞图2-7D图2-7C脑血管病和侧枝循环第55页基底动脉闭塞图2-7E图2-7F脑血管病和侧枝循环第56页基底动脉闭塞基底动脉闭塞代偿:血管造影显示基底动脉中下段闭塞，双侧小脑后下动脉代偿供给双侧小脑半球以及脑干（2-8A-C），能够看到小脑后下动脉与小脑上动脉吻合动脉（箭头）。双侧大脑后动脉由左侧后交通动脉代偿。图2-8A脑血管病和侧枝循环第57页基底动脉闭塞图2-8D图2-8C图2-8B脑血管病和侧枝循环第58页主动脉弓相关血管闭塞后代偿循环主动脉弓上大血管分支有没有名动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉，这三支主要血管急性闭塞都会造成颅内严重缺血而出现症状，假如血管逐步闭塞而建立足够侧枝循环，患者症状就会