浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座

浅谈抗菌药品合理应用中山大学从属第一医院内科匡煜坤浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第1页合理应用抗菌药品防治感染性疾病

合理应用提升疗效降低不良反应发生降低或减缓细菌耐药

不合理应用治疗失败或死亡不良反应增多细菌耐药性增加浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第2页OUTLINE

内容提要怎样优化抗菌治疗小区取得性肺炎诊治信息分享浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第3页优化抗生素治疗策略目标去除致病菌，恢复机体应有功效，是抗菌治疗首要目标预防和降低不良反应发生降低和预防耐药节约医疗费用浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第4页抗菌药品治疗性应用基本标准强调抗菌药品应用指征（rightpatient）尽早查明感染病原，依据病原种类及药品敏感试验结果选取抗菌药品(rightantibiotics)按药品抗菌作用及其体内过程特点选择用药(PK/PD)抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订(righttime&duration)强调综合治疗，提升机体抵抗力强调个体化给药浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第5页一、强调抗菌药品应用指征次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致感染以下情况不是应用指症：缺乏细菌及上述病原微生物感染证据以及病毒性感染者！！主要指征：细菌性感染浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第6页二、尽早查明感染病原，依据病原种类及药品敏感试验结果选取抗菌药品有条件医院，抗菌药品品种选取标准上应依据病原菌种类及药敏结果而定。无条件者及危重患者可先给予抗菌药品经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳患者调整给药方案。浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第7页依据细菌耐药监测结果决定抗菌药品使用策略

各国细菌耐药监测结果有细菌对某类药品耐药率很大差异

•如：喹诺酮类对大肠杆菌耐药率，我国高达50%以上，显著高于欧、美各国。

~~~~~~泌尿系感染用药策略~~~~~~•

如:我国监测结果肺炎链球菌对青霉素耐药率（R%）低于一些欧美国家和亚洲一些地域，我国PRSP低于5%，PISP约为10%-20%。~~~~~~肺炎链球菌感染用药策~~~~~~浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第8页三、按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药动学(PK)：在感染部位药品浓度足够高药效学(PD)：抗菌作用独特，对患者安全，最好还能增强机体免疫能力浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第9页病原菌

MIC药品吸收分布代谢去除最正确给药方案感染部位浓度转归临床疗效细菌去除率给药方案依从性耐受性好转率耐药性预防PD时间依赖性和浓度依赖性杀菌杀菌活性和抑菌活性组织穿透性抗菌作用连续时间PK微生物学作用机制抗菌谱另外，高度个体化！

选择抗菌药品时应该想到浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第10页依据药动学特点选择抗菌药（PK）

⑴依据药品吸收程度和速率选药轻、中度感染：口服易吸收抗菌药严重感染：宜选取静脉给药，以防止口服或肌注时各种原因对其吸收影响。浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第11页⑵依据药品分布特点选药不一样抗菌药其分布特点不一样，不一样部位感染应选择对应部位药品浓度高抗菌药：脑膜炎青霉素G、SD、第三代头孢骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大、氨苄、哌拉胎儿循环氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第12页⑶依据药品排泄特点选药①泌尿道感染：主要以原形从肾排泄药品。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上；②胆道感染：胆汁浓度较高药品。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度数倍以上。浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第13页依据药效学特点选择抗菌药-

PD抗菌活性

主要参数：最低抑菌浓度（MICs：MinimalInhibitoryconcentrations)最低杀菌浓度（MBCs：MinimalBactericidalConcentrations)浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第14页优点：评定抗菌药品对感染病原体抗菌活性缺点：不能说明杀菌活性连续时间，也不能提供是否有抗生素接触后产生连续抑制作用浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第15页PAE(抗生素后效应)：系指细菌与抗菌药短暂接触，当药品浓度下降到低于最低抑菌浓度（MIC）或消除后，细菌生长仍受到连续抑制效应。浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第16页浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第17页依据PK-PD相关性制订抗生素使用策略（1）浓度依赖性抗菌药品：包含喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。判定本类药品能否到达满意疗效指证为：

PK/PD：AUC/MIC(AUIC)或Peak/MICAUIC≥12.5Peak/MIC≥10-12.5~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

PK=Pharmacokinetics，药代动力学

PD=Pharmacodynamics，药效动力学

AUC:曲线下面积(PK参数)Peak:血峯浓度(PK参数)MIC:最低抑菌浓度(PD参数)浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第18页依据PK-PD相关性制订抗生素使用策略（2）时间依赖性抗菌药品：包含β-内酰胺类，林可霉素类，红霉素及糖肽类抗生素等。评价时间依赖性抗菌药品治疗方案是否能到达杀菌目标指标为：

Time>MIC（T>MIC）

Time>MIC≥40%—50%（普通可到达满意杀菌效果）

T>MIC≥60%—70%（能到达很满意杀菌效果）~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~T>MIC是指在治疗药品药时曲线上，用该药对主要致病菌MIC90值做标线，求出超出MIC90血药浓度维持时间占给药间隔时间百分率。

浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第19页Time>MIC计算举例：浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第20页四、抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订依据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者生理、病理情况制订抗菌药品治疗方案，包含抗菌药品选取剂量给药次数给药路径疗程联适用药浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第21页给药剂量按各种抗菌药品治疗剂量范围给药较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药品不易到达部位感染（如中枢神经系统感染等）较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感染，因为多数药品尿药浓度远高于血药浓度。浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第22页给药途径轻症感染应选取口服吸收完全抗菌药品。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。抗菌药品局部应用宜尽可能防止：皮肤黏膜局部应用抗菌药品在感染部位不能到达有效浓度，反易引发过敏反应或造成耐药菌产生，所以局部应用只限于少数情况。浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第23页给药次数青霉素类、头孢菌素类和其它β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日屡次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第24页疗程抗菌药品疗程因感染不一样而异普通感染宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程方能彻底治愈，并预防复发。浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第25页抗菌药品联适用药模式1酶抑制剂与抗菌药品联合制剂：

·β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂

·磺胺药/四氢叶酸还原酶抑制剂（TMP）2有协同作用二药联合：

·如青霉素类或头孢菌素类某个品种/氨基糖苷类某个品种3有相同抗菌作用药品2-4种药品联合以加强菌作用，降低耐药性

·抗结核四联化疗，三联或二联化疗

·二种抗铜绿假单孢菌抗生素联用治疗铜绿假单胞菌感染浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第26页4不一样抗菌作用药品联合，分别针对混合感染中某种致病菌，如以下混合感染

·革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染

·需氧菌与厌氧菌混合感染

·细菌与真菌混合感染5细菌培养虽阳性，但单药治疗效果不显著，可能作用强度不够或有混合感染应改为联适用药6病原菌不明危重感染，应联适用药经验治疗，并应依据病情考虑选药覆盖阳性球菌，阴性杆菌，真菌和/或厌氧菌浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第27页联适用药注意事项①联适用药时应注意药品之间理化性质、药效学，药动学之间配伍禁忌与相互作用②联适用药仅适适用于少数情况，且普通二药联合即可，无需三药或四药联合③联适用药应有明确针对性，预防盲目标组合浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第28页参考药敏结果，灵活调整！

三代头孢（耐药）亚胺培南、美罗培南

全部β-内酰胺类抗生素(包含亚胺培南)耐药直接使用利奈唑胺、万古霉素或替考拉宁

AmpC酶G-杆菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）

产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)G-杆菌

加用β-内酰胺酶抑制剂(如：哌拉西林/他唑巴坦)

氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素)亚胺培南、美罗培南浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第29页参考药敏结果，灵活调整！

舒巴坦复方制剂（氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）多粘菌素（粘菌素）

耐碳青酶烯类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类、三代头孢等鲍曼不动杆菌

耐碳青酶烯类铜绿假单胞菌

环丙沙星氨基糖苷类多粘菌素（粘菌素）产ESBL菌对三代头孢即使体外敏感，体内仍耐药！浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第30页耐药性抗菌作用致病作用机体抗菌药病原体宿主、抗菌药与病原体间相互作用抗病能力体内过程防治作用与不良反应五、强调综合治疗提升机体抵抗力综合治疗办法注意饮食和休息；维持水、电解质和酸、碱平衡；改进微循环，补充血容量；治疗原发病和局部病变等。浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第31页六、强调个体化给药特殊生理状态

老年人新生儿儿童孕妇特殊病理状态

肝功效不全肾功效不全浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第32页老人病理生理特点肾功效减退，半衰期延长，血浓度高肝解毒功效降低组织退化、防御功效低，胃、尿、胆汁中常有菌水量降低，药品在脂肪中浓度高白蛋白降低，游离药品多浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第33页老人抗菌治疗宜用杀菌剂防止肾毒性药品有条件做TDM(尤其用肾毒性药品时)剂量低、分次(成人3/4)注意全身状态，心功效、水盐平衡浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第34页小儿病理生理特点肝药酶系统不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药品排泄降低胞外溶液量大，药品消除慢药品与血浆蛋白结合松，游离药品多浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第35页小儿抗菌治疗剂量宜低，按体表面积或体重折算防止应用毒性显著药品：

氨基糖苷、多粘菌素、磺胺、呋喃、喹诺酮等等防止肌注浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第36页孕妇病理生理血容积大，肾血流量大，分布容积大对药品毒性敏感药品经过胎盘，影响胎儿浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第37页妊娠期抗菌药品选取ＴＭＰ、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺

磺胺药、氯霉素四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药＋ＴＭＰ、碘苷、阿糖腺苷氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素

青霉素类、头胞菌素类、其它内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）

最好不用任何药品！妊娠早期防止应用妊娠后期防止应用

妊娠全程防止应用权衡利弊慎重应用

妊娠全程可应用浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第38页

慢性肝炎或肝硬化患者：

可用β-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素类；但林可霉素、红霉素、利福平、四环素等应慎用。肝功效不良时应用抗菌药标准

防止或慎用主要在肝内代谢、含有肝肠循环及肝有损害药品。如：氯霉素→肝损伤→药品浓度升高→造血系统毒性↑→新生儿及早产儿禁用。浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第39页肾功效减退时应用抗菌药标准尽可能防止使用肾毒性药品尽可能选取经胆汁排泄为主、低毒品种应按肾功效减退程度减量轻度肾功效损伤 2/3~1/2中度 1/2~1/5重度 1/5~1/10浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第40页肾功效损伤者感染时抗菌药品选取可选取，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选取，剂量需中等度降低者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*防止应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第41页CAP诊疗新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发烧。肺实变体征和(或)湿性罗音。WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。胸部X线检验显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊疗。诊疗依据浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第42页CAP分组与治疗门诊治疗、无心肺病史、无危险原因门诊治疗、有心肺病史和/或其它危险原因住院非ICU有心肺病史和/或其它危险原因无心肺病史和无危险原因入住ICU无铜绿假单胞菌感染危险原因有铜绿假单胞菌感染危险原因浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第43页1、门诊治疗、无心肺病史、无危险原因肺炎链球菌肺炎支原体/肺炎衣原体（单独或混合感染）流感嗜血杆菌呼吸道病毒杂菌军团菌结核分支杆菌地方性真菌新一代大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素）或多西环素浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第44页2、门诊治疗、有心肺病史和/或其它危险原因耐药肺炎链球菌（DRSP）流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合感染肠道G-

杆菌厌氧菌呼吸道病毒军团菌属结核杆菌、卡氏肺囊虫真菌-内酰胺类（口服头孢呋辛、高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸），或肠外应用头孢曲松随即口服头孢泊肟）+大环内酯类，或单用氟喹诺酮类浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第45页3、住院非ICUa.有心肺病史和/或其它危险原因肺炎链球菌（包含DRSP）流感嗜血杆菌肺炎支原体、衣原体混合非经典性致病菌肠道G-

杆菌呼吸道病毒杂菌吸入（厌氧菌）、病毒、军团菌属、结核菌、真菌、卡氏肺囊虫静脉应用-内酰胺类（头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、高剂量氨苄西林）+静脉应用或口服大环内酯类或强力霉素，或单用抗肺炎链球菌氟喹诺酮类IV3代头孢+新氟喹诺酮类浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第46页3、住院非ICUb、无心肺病史和其它危险原因肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合非经典性致病菌呼吸道病毒军团菌属杂菌结核菌、真菌、卡氏肺囊虫

静脉应用新一代大环内酯类，若对大环内酯类过敏或不能耐受改用多西环素和-内酰胺类（头孢2）；或单用抗肺炎链球菌氟喹诺酮类浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第47页4、入住ICUa、无铜绿假单胞菌感染危险原因肺炎链球菌（包含DRSP）军团菌属流感嗜血杆菌肠道G-

杆菌金葡菌肺炎支原体、衣原体呼吸道病毒混合感染结核菌、真菌

静脉-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉大环内酯类（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第48页4、入住ICUb、有铜绿假单胞菌感染危险原因铜绿假单胞菌+肺炎链球菌（包含DRSP）军团菌属流感嗜血杆菌肠道G-

杆菌金葡菌肺炎支原体、衣原体呼吸道病毒混合感染结核菌、真菌IV抗假单胞菌-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+环丙沙星，IV抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉非抗假单孢菌类氟喹诺酮类浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第49页ATS、中华医学会呼吸病学会治疗指南

推荐方案中常见抗生素-内酰胺类：阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛酯、头孢曲松、头孢他啶大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素新氟喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星阿莫西林/克拉维酸及头孢呋辛被推荐用于可能发生耐药肺炎链球菌感染CAP患者治疗浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第50页治疗发病8h内开始治疗降低30d内死亡率依据指南合理使用抗生素足疗程使用抗生素阿奇霉素7~10d、抗肺炎链球菌氟喹诺酮类7d；肺炎链球菌感染治疗7~10d，肺炎支原体/肺炎衣原体治疗10~14d；长久使用激素者疗程要大于14d。浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第51页支扩并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药品选择应对此兼顾。除上述推荐药品外，亦可用喹诺酮类+大环内酯类（这类药品易穿透或破坏细菌生物被膜）。疑有吸入原因时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。治疗浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第52页临床病程高龄、基础病、酗酒、多叶肺炎在3d内恶化。健康人发烧可连续2~4d，WBC升高可连续达4d。20~40%患者在第7d仍闻及罗音。<50岁感染肺炎链球菌时，仅有60%患者在4w时X线表现可吸收。肺炎支原体吸收快，军团菌慢。治疗早期，即使临床好转，X线也可有进展，在72h内不要更换抗生素。重症肺炎，如X线进展则预后差，死亡率高。浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第53页美国胸科学会(ATS)关于CAP治疗指南认为，绝大部分CAP经治疗后3天能取得临床改进，这时可考虑转换为口服抗生素治疗（序贯治疗）指标：咳嗽和气急减轻，体温正常（间隔8小时测定2次），WBC↓。当开始口服抗生素治疗后，若无其它医疗和社会问题能够出院。临床病程浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第54页口服抗生素在临床病情稳定时，可更改为口服抗生素。序贯治疗静脉治疗和口服治疗血药浓度相同多西环素、多数氟喹诺酮类降级治疗静脉治疗改口服治疗后血药浓度降低-内酰胺类、大环内酯类选择标准类型一致，副作用小，一天用药1~2次。防止药品间相互作用。浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第55页初始治疗无效处理在初始治疗3d患者病情无改进或恶化，如与宿主基础条件相关应继续用药；假如7d内还无反应或病情在24h内恶化应考虑以下4种原因：抗菌药品选择不妥非通常细菌感染肺外并发症非感染性疾病浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第56页初始治疗无效处理纤支镜取下呼吸道标本，协作病原学诊疗。CT扫描发觉有没有胸水、空洞、肺栓塞。血清学检验有助与军团菌、支原体、病毒、真菌感染诊疗。对急诊CAP患者抗生素选择应愈加灵活，在门诊治疗失败时应尽早选取广谱抗生素。浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第57页肺炎诊治工作流程肺炎经验治疗+病原学检验有效无效浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第58页信息分享美国FDA公布关于头孢吡肟早期安全警示头孢曲松不宜和含钙溶液适用氟喹诺酮类药品引发肌腱病损浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第59页美国FDA公布关于头孢吡肟早期安全警示

年11月14日，美国食品药品监督管理局（FDA）公布了相关头孢吡肟早期安全警示信息。

浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第60页

年5月《柳叶刀·传染病》杂志发表了一篇题为“头孢吡肟疗效和安全性：系统评定和荟萃分析”文章，提醒使用头孢吡肟将造成死亡率增加美国FDA公布关于头孢吡肟早期安全警示浅谈抗生素的合理应用最终版专家讲座第61页作者在<讨论>中提出头孢吡肟死亡率增高两点可能解释：未被识别不良事件近期有汇报描述了头孢吡肟神经毒性反应包含脑病和癫痫连续状态即使头孢吡肟显示出良好体外活性，但其体内效果不足，组织浓度不佳等问题YahavD,PaulM,FraserAe