刘建伍社区精神卫生服务实施方法

小区精神卫生服务实施方法小区精神卫生工作培训（二）西安未央瑞康医院刘建伍刘建伍社区精神卫生服务实施方法第1页小区精神卫生工作内容开展精神障碍“三级预防”，是小区精神卫生服务工作主要内容：精神障碍一级预防精神障碍二级防治精神障碍三级防治一级网络二级网络三级网络精神卫生健康教育和宣传；心理、行为健康指导；心理咨询；心理危机干预；心理健康促进；发觉、登记、建档；只对四种重型精神疾病治疗服务；双向转诊康复服务；功效训练管理服务；分级管理，全程管理社会服务：刘建伍社区精神卫生服务实施方法第2页精神疾病是公共卫生服务之一！！开展精神障碍“三级预防”，是小区精神卫生服务工作主要内容：精神障碍一级预防精神障碍二级防治精神障碍三级防治一级网络二级网络三级网络

各村卫生室各单位医院各小区服务中心卫生局和专科医院

精神疾病防治不在只是家眷事情了，是社会公共事情之一刘建伍社区精神卫生服务实施方法第3页国家基本公共卫生服务项目九项中含有小区精神卫生项目

●对重性精神疾病患者进行登记管理●在专业机构指导下，对在家居住重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导刘建伍社区精神卫生服务实施方法第4页

小区精神卫生工作实施方法步骤刘建伍社区精神卫生服务实施方法第5页内容提要一、网络建设：信息员确定二、患者信息搜集三、诊疗、诊疗复核，危险行为评定四、帮助：登记、造册、建档五、管理：基础管理六、管理：个案管理中随访？七、管理：个案管理中分级管理八、督导治疗九、参加小区康复指导和训练十、参加小区健康教育活动刘建伍社区精神卫生服务实施方法第6页一、重点：网络建设每个中心首先要建立自己工作支点：一级网络信息员：村医、个体医、各驻地医院精卫专干小区精神卫生服务一级网络职责：执行本辖区内小区精神障碍三级预防工作任务；搜集与汇报本辖区重性精神疾病患者信息；负责建立本辖区重性精神疾病患者精神疾病个案管理和分级管理并建立档案；本小区重性精神疾病患者随访；实施重性精神疾病防治健康教育；参加本小区相关贫困重性精神疾病患者调查核实。刘建伍社区精神卫生服务实施方法第7页二、患者信息搜集线索调查：1、在小区普查发觉（如建立居民档案时）2、患者汇报表1-1行为异常人员线索调查问题清单表1-2《重性精神疾病线索调查记录表》表1-3《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》表1-4《重性精神疾病患者出院信息单》3、专业机构：专科医院、出院通知各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或监护人或近亲属同意并签署（表1-3）后，应在患者出院时将（表1-4）每个月定时通知本机构所在地区县级精防机构。后者应每个月定时将《出院信息单》转至患者居住地县级精防机构。4、残联、5、民政、6、公安局

充分依靠乡镇政府/街道办事处、村民委员会/居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等力量，提供搜集信息。刘建伍社区精神卫生服务实施方法第8页三、诊疗复核在征得监护人同意后（有地方立法要求除外），将发觉疑似患者情况填入（表1-2）《重性精神疾病线索调查记录表》，报未央区精神卫生技术指导中心。未央区精神卫生技术指导中心按照规范“精神专科诊疗与诊疗复核”标准，组织诊疗或复核诊疗。本区不能确定诊疗，请上级精神卫生医疗机构进行诊疗或者复核诊疗。刘建伍社区精神卫生服务实施方法第9页四、登记、造册、建档分册登记：对已经确诊患者按病种进行《未央区草滩小区卫生服务中心重性精神疾病管理---精神分裂症登记册》《未央区草滩小区卫生服务中心重性精神疾病管理---分裂情感性精神病登记册》《未央区草滩小区卫生服务中心重性精神疾病管理---偏执性精神病登记册》《未央区草滩小区卫生服务中心重性精神疾病管理---双向情感性精神病登记册》《未央区草滩小区卫生服务中心重性精神疾病管理---精神发育迟滞登记册》《未央区草滩小区卫生服务中心重性精神疾病管理---癫痫伴发精神障碍登记册》《未央区草滩小区卫生服务中心重性精神疾病管理---其它精神疾病登记册》建档（纸质）：填写各种表格个人信息表、个人信息补充表《居民个人健康档案》、《个案管理服务统计手册》等建立电子档案：微机管理。各精神卫生机构应及时将《出院信息单》和患者相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统。刘建伍社区精神卫生服务实施方法第10页填写各种表格1.精神病防治康复记录表

2.精神疾病筛查汇报卡3.危险行为评定

4.个人信息表5.重性疾患疾病信息登记卡6.随访统计表6.重性精神病患者随访服务统计表7.重性精神疾病患者评定表8.小区精神疾病信息卡9.ISP表10.ISP评定表11.康复指导统计表12.康复指导实施统计表13.年度康复效果评定.附件5西安精神卫生疾病建档登记卡精神分裂症患者随访表.doc刘建伍社区精神卫生服务实施方法第11页填写各种表格表1-1行为异常人员线索调查问题清单表1-2重性精神疾病线索调查记录表表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-4重性精神疾病患者出院信息单

表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者记录表表1-6重性精神疾病小区/乡镇基础管理情况季度报表表1-7重性精神疾病小区/乡镇个案管理情况季度报表表1-8重性精神疾病应急医疗处置非自愿治疗医疗意见书表1-9重性精神疾病应急医疗处置统计单

表1-10重性精神疾病应急医疗处置季度报表表1-11重性精神疾病管理治疗工作督导检验表（A）（卫生行政部门用）表1-11重性精神疾病管理治疗工作督导检验表（B）（业务部门用）刘建伍社区精神卫生服务实施方法第12页填写各种表格个案管理服务统计手册重性精神疾病患者个案管理服务记录表

患者个案管理服务随访表年度个案管理效果评定表3-1

省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-2

省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3

省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗年度进度报表表3-4

省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表刘建伍社区精神卫生服务实施方法第13页五、管理：基础管理内容提要：1、危重情况处置2、分类干预3、其它要求：服药督导、康复指导、健康教育、心理支持和帮助、体检。4、统计和汇报刘建伍社区精神卫生服务实施方法第14页五、管理：基础管理1、危重情况处置：问询和检验有没有出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药品不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后马上转诊。2、分类干预：A.病情稳定患者:-----基础管理指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功效处于普通或良好状态，无严重药品不良反应，躯体疾病稳定患者。处理：继续执行原定治疗方案，3个月时随访。

B.病情基本稳定患者：------个案管理病情基本稳定患者，指精神症状、自知力、社会功效情况最少有首先较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间患者。处理：联络主管医生，维持或者调整剂量，3个月时随访。还不好，两周随访；还不好转诊。C.病情不稳定患者:------住院病情不稳定患者，指精神症状显著，自知力缺乏，社会功效较差，有影响社会或家庭行为，有严重药品不良反应或躯体疾病患者。处理：转诊。随访转诊情况。刘建伍社区精神卫生服务实施方法第15页五、管理：基础管理3、其它要求（1）每次随访依据患者病情控制情况，对患者及其家眷进行有针对性健康教育和生活技能训练等方面康复指导，对家眷提供心理支持和帮助。（2）每年应最少进行1次健康检验，可与随访相结合。内容包含血压、体重、空腹血糖，普通体格检验和视力、听力、活动能力普通检验，有条件地域提议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、大便潜血、B超等项目。（3）有条件地方提议增加对患者随访次数和工作内容。刘建伍社区精神卫生服务实施方法第16页五、管理：基础管理4、统计和汇报小区卫生服务中心应按照“服务规范”要求，对确诊、在家居住患者建立“居民个人健康档案”和《重性精神疾病患者个人信息补充表》；按要求分类随访干预登记患者，填写《重性精神疾病患者随访服务统计表》(相关表格参见《国家基本公共卫生服务规范》)。随访中，发觉患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3次失访，基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者记录表》（表1-5），每个月定时上报县级精防机构。基层医疗卫生机构应每3个月定时将基础管理患者随访情况填报《重性精神疾病小区/乡镇基础管理情况季度报表》（表1-6），上报县级精防机构。刘建伍社区精神卫生服务实施方法第17页六、管理：患者个案管理个案管理是指对已经明确诊疗患者，依据患者社会、经济情况和心理社会功效特点与需求，经过评定患者功效损害或者面临主要问题，有针对性地为患者制订阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复办法（又称“个案管理计划”）并实施，以使患者疾病得到连续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活目标。只对“病情基本稳定患者”开展个案管理，且个案管理应在患者基础管理基础上，逐步开展。刘建伍社区精神卫生服务实施方法第18页患者个案管理将做专题培训刘建伍社区精神卫生服务实施方法第19页专干职责：1、小区服务中心专干负责全方面搜集信息资料并建立患者健康档案，一人一档。健康档案微机管理。2、小区服务中心专干负责《陕西省重性精神疾病汇报卡》及重性精神疾病患者登记册（一式2份）上报区疾控中心，新发重性精神疾病患者每个月上报一次。3、区疾控中心精神卫生专干负责对本区精神病患者信息资料实施微机管理，按病种整理、汇总、填报并及时上报市精神疾病防治办公室，、刘建伍社区精神卫生服务实施方法第20页七、健康档案内容1、陕西省重性精神疾病汇报卡2、重性精神疾病患者评定表3、精神疾病患者随访信息表4、重性精神疾病患者康复指导统计表刘建伍社区精神卫生服务实施方法第21页八、指导治疗？主要是重性精神疾病患者药品维持治疗患者药品维持治疗方案制订和调整由精神科专科医生执行。药品应由家眷保管，严格按医嘱合理用药，切不可自行更改药品或药量。个案管理员要全方面掌握患者病情改变、服药情况和药品不良反应，教育家眷和患者都要高度重视维持治疗，提升治疗依从性。出现药品不良反应及时通知家眷，与专科医生沟通调整改疗药品剂量。长久服用对心脏及肝脏、血液有不良影响抗精神病药品患者，可定时给患者检验身体和进行常规化验。转诊，对病情急性发作；病情特殊，严重影响他人或本身安全，兴奋、冲动、有毁物和伤人行为；有自杀观念和行为；病情显著，患者拒绝治疗，长久延误有恶化可能；在维持治疗过程中病情复发、症状加重或拒绝治疗；出现药品不良反应，难以在家庭维持治疗。刘建伍社区精神卫生服务实施方法第22页服务流程刘建伍社区精神卫生服务实施方法第23页九、随访？由已经过培训个案管理员负责按《服务流程》进行随访每年最少4次，随访过程中，个案管理员掌握患者病情动态改变，随时调整病人分级管理类别，确定对患者分级管理办法进行随访。按要求填写《陕西省重性精神疾病随访表》《陕西省重性精神疾病随访表》一式两份，一份入档，一份及时报乡镇卫生院专职精神卫生专干，随访信息进入微机管理，《重性精神疾病患者康复指导统计表》年底报乡镇卫生院专职精神卫生专干入档。刘建伍社区精神卫生服务实施方法第24页分级管理以病人为中心，由监护人为主要参加看护，医护人员提供以医疗保健为主连续性服务。是当前小区（农村）多采取精神疾病患者管理模式，刘建伍社区精神卫生服务实施方法第25页分级管理等级评定标准依据患者精神症状得到控制程度和时间、疾病造成其个人生活功效损害和社会危害程度、患者接收治疗能力，评定管理等级。刘建伍社区精神卫生服务实施方法第26页分级管理标准及时看护标准及时汇报标准及时处理标准健康教育标准刘建伍社区精神卫生服务实施方法第27页分级管理办法目标降低重性精神疾病肇事肇祸率、致残率，逐步提升精神疾病患者社会适应能力，使其回归社会刘建伍社区精神卫生服务实施方法第28页分级管理工作模式服务时间按病情阶段性服务由个案管理员对病人精神情况进行连续监测，依据疾病所致危险行为和社会功效及时提供医疗保健服务。刘建伍社区精神卫生服务实施方法第29页精神疾病患者一级管理

一级管理患者管理等级评定标准——发作期、急性治疗期、病情重复、疾病复发者：●住院期间请假出院观察者；●六个月内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；●六个月内出现过自杀行为或自杀企图者；●六个月内有影响社会或家庭行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国治安管理处罚法》其它行为）；●六个月内有显著幻觉、妄想、行为紊乱者；●治疗或个人生活料理需要他人帮助者。刘建伍社区精神卫生服务实施方法第30页管理办法

了解、掌握患者症状、诊疗、危险性和治疗需求；与监护人共同制订对患者个体化管理治疗看护与管理计划，明确监护人看护管理职责；每两周随访一次，随访形式：家访；及时发觉患者病情改变、治疗依从性、对社会或本身安全性、药品副反应等方面改变，汇报上级精防医生或相关部门，并依据指示处理；对患者和家眷提供疾病知识教育、治疗依从性教育、相关精神疾病和药品副反应健康教育；伴随患者危险性降低、症状减轻、自知力和功效恢复程度，看护与管理计划重点随之调整。刘建伍社区精神卫生服务实施方法第31页精神疾病患者二级管理二级管理患者管理等级评定标准●治疗后症状控制六个月以上、两年以内，能按照医嘱维持治疗，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭行为者；●病情稳定六个月以上、三年以内，拒绝按照医嘱维持治疗者；同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭行为者；●治疗或者个人生活料理需要他人督促者。刘建伍社区精神卫生服务实施方法第32页管理办法了解、掌握患者症状、诊疗、危险性和治疗需求；每个月随访一次，随访形式：家访；与监护人共同制订对患者个体化管理治疗看护与管理计划，明确监护人看护管理职责；刘建伍社区精神卫生服务实施方法第33页精神疾病患者三级管理三级管理患者管理等级评定标准●病情稳定两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭行为者；●病情稳定三年以上、五年以内，拒绝按照医嘱维持治疗者，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭行为者。刘建伍社区精神卫生服务实施方法第34页管理办法

1、两月随访一次，随访形式：家访、电话、信访；2、对患者和家眷提供疾病知识教育、治疗依从性教育，认识药品治疗意义；3、对患者提供心理支持，指导和督促患者按医嘱接收药品治疗，参加各项康复活动；4、对家庭提供个人生活能力、家庭职能训练、社会交往训练、学习劳动训练、职业技能训练等详细康复指导；刘建伍社区精神卫生服务实施方法第35页精神疾病患者四级管理四级管理患者管理等级评定标准—病情稳定五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭行为者。管理办法1、六个月随访一次。随访形式：家访、电话、信访；2、提供连续性心理支持，帮助分析处理所遇应激，帮助患者处理社交和工作上困难。刘建伍社区精神卫生服务实施方法第36页十、进行康复指导？生活自理能力康复家庭职能康复社交技能康复职业技能康复。指导家眷共同参加对患者康复训练，经过社会功效训练、再训练或重建恢复或最大程度地提升精