围术期出凝血功能瑞金学习班

概述为实现合理、科学地用血，治疗过程中对病人进行必要监测和评价可防止无须要血资源浪费和降低输血并发症发生率。本文复习出凝血功效正常生理，以探讨sonoclot在出凝血功效监测方面意义。围术期出凝血功能瑞金学习班第1页正常止血机制止血是机体对血管损伤正常反应而且包括到机体内系统间复杂相互作用从而封闭了血管内缺点以及预防了缺血。止血三大要素是血管内膜，血小板，（组成早期止血），凝血级联（cascade）糖蛋白（组成了二期止血）。纤维蛋白溶解是对于血块形成正常生理反应从而确保凝血依旧局限于血管损伤局部区域。围术期出凝血功能瑞金学习班第2页早期止血为血小板粘附于暴露内皮下纤维马上反应，邻近血小板活化形成聚集物且血管收缩。这些反应可有效地愈合一个小血管破损。二期止血主要为血浆凝血因子活化并形成纤维蛋白。围术期出凝血功能瑞金学习班第3页早期止血：早期止血是血小板与血管壁相互作用结果。受损血管壁发生收缩，改变了局部血液动力学特征，促进了早期止血过程。从小血管受损到停顿血流时间，正常人约为4分钟，而在这早期止血反应中，包含了血小板粘附、聚集、释放、收缩等一系列功效活动。血小板这些功效是与血小板结构和膜磷脂代谢相联络。循环中血小板呈圆盘状，直径2-4m。电镜下可将血小板分成三区，即外周区、溶胶-凝胶区和细胞器区。血小板粘附和聚集功效与外周区（尤其是膜糖蛋白）相关；而血小板活化和释放反应与膜磷脂代谢相关。围术期出凝血功能瑞金学习班第4页

二期止血：是血浆凝血因子相互作用造成纤维蛋白形成和血液凝固过程。这是一系列依次酶反应，这些反应不停放大，促进了最终关键酶（凝血酶）形成。凝血因子有12种（见表），围术期出凝血功能瑞金学习班第5页

依赖维生素K凝血因子：包含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子，其共同特点是在分子结构中均含有数量不等-羟基谷氨酸。在VitK作用下，使这些因子部分肽键上谷氨酸羟基成为-羟基谷氨酸和Ca++结合氨基酸，促进血液凝固。接触凝血因子：包含Ⅻ、Ⅺ因子。激肽释放酶原（prekallikrein,PK）和高分子量激肽原（highmolecularweightkininogen,HMWK）参加血液凝固开启接触活化。对凝血酶敏感因子：包含Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子。围术期出凝血功能瑞金学习班第6页止血机制调控正常止血机制调控经过抗凝体系和纤溶系统来完成。

抗凝体系：包含细胞和体液两方面。细胞抗凝主要经过单核巨噬细胞（网状内皮细胞）、肝细胞、血细胞和血管内皮细胞等作用来实现。围术期出凝血功能瑞金学习班第7页血管内皮细胞抗凝作用包含以下几个方面：1）合成血栓调整蛋白（TM）、蛋白S、参加蛋白C形成。2）合成和释放PGI2。3）合成、分泌组织纤溶酶原活化物（t-PA），促进纤溶。4）血管内皮表面乙酰硫酸肝素能特异性与AT-Ⅲ结合，增加AT-Ⅲ抗凝活力。围术期出凝血功能瑞金学习班第8页体液中比较主要抗凝物质：AT-Ⅲ：是一个多功效丝氨酸蛋白酶抑制物，可抑制Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa、Ⅶa、纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶等。AT-Ⅲ对Ⅹa抑制作用大于Ⅱa。肝素可增强AT-Ⅲ抗凝血酶作用。

α2巨球蛋白（α2MP）、α1抗胰蛋白酶（α1-AT）和C1抑制物等对各种丝氨酸蛋白酶有抑制、灭活作用。围术期出凝血功能瑞金学习班第9页肝素辅因子（HcⅡ）是一个新依赖肝素糖蛋白，与凝血酶形成1：1复合物，使凝血酶灭活。

蛋白C系统：包含蛋白C（PC）、血栓调整蛋白（TM）、蛋白S（PS）、活化蛋白抑制物（PCI）。活化蛋白C（APC）作用是灭活因子Ⅴa、Ⅷa、降低PAI、增加t-PA活性、抑制Ⅹa与血小板膜磷脂结合及增强AT-Ⅲ-凝血酶原复合物形成。围术期出凝血功能瑞金学习班第10页纤溶系统纤维蛋白溶解系统简称纤溶系统。这一系统主要功效是降解沉积在血管壁纤维蛋白，去除已形成血栓，维持血流通畅。参加纤溶系统酶都归类于丝氨酸蛋白酶，这些酶在血液中经过酶促反应活化，从而快速活化纤溶酶原，形成纤溶酶，最终降解纤维蛋白。围术期出凝血功能瑞金学习班第11页参加激活纤溶酶原物质：t-PA、尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）、Ⅻa、激肽释放酶和高分子激肽原，主要是PA。抑制纤溶酶原活化过程和活性物质：PAI-1（来自内皮细胞、血小板），起主要作用；PAI-2（来自胎盘）；PAI-3（尿和血浆）和PCI（蛋白连接抑制素）。围术期出凝血功能瑞金学习班第12页激活物（血液，组织，体液）各种抑制剂纤溶酶原纤溶酶（plasmin）

纤维蛋白FDP所以纤溶系统是由纤溶酶原活化与抑制组成对立统一体。围术期出凝血功能瑞金学习班第13页监测与处理检验内容：PT、PTT、TT、Fib、Plateletcount假如均正常，则考虑检验BT以及新生儿需查ⅩⅢ因子浓度围术期出凝血功能瑞金学习班第14页检验时机：择期手术病人：有可疑外伤后显著出血，轻易出现血肿等病史。有家族病史接收抗凝治疗：华法令、肝素或阿司匹林等伴发疾病：如阻塞性黄疸、肝病、尿毒症或白血病。急症手术或术中：无显著出血点过分渗血。围术期出凝血功能瑞金学习班第15页处理可能原因PT和PTT延长药品作用（华法令/香豆素）阻塞性黄疸肝脏疾病新生儿出血性疾病(因子Ⅱ，Ⅴ，Ⅹ缺乏)治疗维生素KFFP浓缩凝血因子维生素KFFP维生素KFFP维生素KFFP浓缩凝血因子

围术期出凝血功能瑞金学习班第16页是否TT也延长Fibrinogen缺乏是否D-二聚体增加？DIC低温冷沉淀物FFP对因治疗FFP血小板？AT-Ⅲ浓缩物围术期出凝血功能瑞金学习班第17页PTT延长？肝素疗法Ⅷ因子缺乏（血友病）VonWillebrand’s病Ⅸ因子缺乏Ⅺ或Ⅻ因子缺乏停顿用药？用鱼精蛋白拮抗浓缩Ⅷ因子：高纯度血管加压素浓缩Ⅸ因子FFP围术期出凝血功能瑞金学习班第18页PT延长而PTT正常Ⅶ因子缺乏血小板降低？外周破坏？免疫介导？DIC产量不足骨髓功效衰竭FFP

甾体激素对因治疗？浓缩AT-Ⅲ血小板围术期出凝血功能瑞金学习班第19页BT延长？VW疾病血小板功效异常遗传取得性尿毒症浓缩Ⅷ因子：中等纯度血管加压素血小板血小板透析/血液过滤低温冷沉淀物围术期出凝血功能瑞金学习班第20页术中出凝血监测SonoclotTEGHemostatus围术期出凝血功能瑞金学习班第21页Sonoclot围术期出凝血功能瑞金学习班第22页图2。液相阶段，表示从凝血级联开启至凝血酶产生（纤维蛋白生成）使血液粘性增加时间段。

围术期出凝血功能瑞金学习班第23页图3。纤维蛋白凝结，血液粘性增加。

围术期出凝血功能瑞金学习班第24页图4。达峰时间，反应血小板功效。

围术期出凝血功能瑞金学习班第25页图5血块收缩，反应正常血小板功效。

围术期出凝血功能瑞金学习班第26页图6血小板功效偏低给予血小板以及其它处理后见图5围术期出凝血功能瑞金学习班第27页图7。心脏手术中，经典肝素及鱼精蛋白对凝血功效影响。

围术期出凝血功能瑞金学习班第28页图8。血小板数量对凝血影响，红线-诱导后；亮绿线-肝素化后；黑线-停顿CPB及鱼精蛋白拮抗后，可见血块收缩无力波峰较小；黄线-10单位血小板后，血块收缩显著改进；暗绿线-机械性出血3小时后血块收缩达峰时间延长。围术期出凝血功能瑞金学习班第29页图9A肝移植前，ACT和纤维蛋白凝集率正常，不过无血小板功效。

围术期出凝血功能瑞金学习班第30页图9B纤溶亢进，曲线尾部较原始液态反应值低。

围术期出凝血功能瑞金学习班第31页图9C肝移植后。