快速性室性心律失常的治疗

快速性室性心律失常的治疗快速性室性心律失常的治疗第1页心律失常处理标准要考虑问题：

——是哪一个心律失常？

——是否伴有器质性心脏病？

——是否存在心肌缺血或心功效不全？

——是否存在诱发原因？处理标准：

——基础疾病，基础状态和诱发原因处理

——循征医学证据

——对应指南提议

——与详细患者情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身快速性室性心律失常的治疗第2页急诊处理标准原发疾病和诱因治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和马上任务。有些心律失常没有可寻找病因，如室上性心动过速，唯一治疗目标就是使其终止。改进血流动力学状态：有些心律失常不轻易立刻终止，但快速心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑、室速等。处理与心律失常相关问题快速性室性心律失常的治疗第3页长久处理标准原发疾病和诱因治疗重点从长久预后角度处理：依据循证医学证据预防各种事件发生，包含恶性心律失常事件有所为有所不为快速性室性心律失常的治疗第4页心源性猝死心源性猝死发病率300,000－350,000/年，冠心病死亡率下降≠猝死绝对数字降低时间依从性危险临床事件后SCD危险与时间关系不呈线性，起始事件猝死经常发生在其后6－18个月年纪、遗传、性别、种族猝死风险预测危险标识物：脂质斑块失稳定、CRP高血压：LVH、LBBB、吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式快速性室性心律失常的治疗第5页流行病学没有基础心脏病人出现室性期前收缩危险性静态PVC＜运动试验PVC年纪小于30岁＜年纪大于30岁有明确心脏病病人出现室性期前收缩器质性心脏病患者出现PVC与NSVT，会增加死亡危险，不过抑制这些室性心律失常不再是治疗目标ACS时室速与室颤

心梗24－48小时出现连续性室速和室颤并不预示着有长久危险，但后期出现者有预后意义。一样也适于频繁PVC和NSVT

快速性室性心律失常的治疗第6页ACC/AHA/ESC室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南ACC/AHA/ESC组成编写委员会共同完成与EuropeanHeartRhythmAssociation和theHeartRhythmSociety合作已经有若干关于室性心律失常指南，该指南意在应用循证医学原理，对以往指南进行整合和更新，统一归入一篇文件搜寻相关文件关键词：公共出版关于人类研究，文字为英语，时间为1990－。对于其它特殊内容还有扩展快速性室性心律失常的治疗第7页指南内容是迄今为止关于室性心律失常猝死最全方面指南包含主要内容

——流行病学

——发生机制和基础疾病

——临床表现

——普通评价：包含病史，体检，无创和有创检验，尤其是电生理检验适应症

——室性心律失常治疗：药品，非药品(埋藏设备，消融，外科治疗)

——急性心律失常处理

快速性室性心律失常的治疗第8页药品治疗抗心律失常药

——除了β－阻滞剂外，现在全部抗心律失常药对危及生命室性心律失常和猝死疗效都没有经随机临床试验证实

——除β阻滞剂外，抗心律失常药品不应作为治疗室性心律失常和预防SCD主要治疗方法

——抗心律失常药只在一些特殊情况下作为辅助治疗

——因为抗心律失常药潜在副作用，应慎重使用快速性室性心律失常的治疗第9页抗心律失常药品β－阻滞剂——不论是否合并心功效不全各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，降低SCD——安全，有效，能够作为抗心律失常药品治疗基石快速性室性心律失常的治疗第10页β－阻滞剂优势减慢心率降低心肌收缩力抗心律失常，提升室颤阈抑制交感神经系统活性个别β-B有高度选择性β1，又能合成NO至血管扩张，没有普通β-B代谢缺点快速性室性心律失常的治疗第11页抗心律失常药品可能应用特殊情况

胺碘酮能够作为一些特殊情况下治疗选择胺碘酮加β－阻滞剂可能使生存增加胺碘酮，索他洛尔，Azimilide能够降低ICD放电伴有室性快速心律失常，没有到达安装ICD标准患者，β阻滞剂是一线治疗药品，假如到达最大治疗剂量还是无效，在监测副作用情况下试用胺碘酮或索他洛尔快速性室性心律失常的治疗第12页抗心律失常药品可能应用特殊情况安装了ICD，近期重复出现室速或室颤，频繁ICD电击患者

——需要加用抗心律失常药品和/或导管消融治疗

——索他洛尔能够抑制房性和室性心律失常，严重左室功效减退和显著心力衰竭患者应该防止使用

——β－阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合β阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗

——静脉使用胺碘酮快速性室性心律失常的治疗第13页无器质性心脏病室速发作时治疗：

——对起源于右室流出道特发性室速可选取维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激

——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效

——连续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复快速性室性心律失常的治疗第14页无器质性心脏病室速预防复发药品治疗：

——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。假如无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药品，胺碘酮和索他洛尔有效率为50%左右，消融治疗

——对左室特发性室速，可选取维拉帕米，160-320mg/天，消融治疗

——特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高快速性室性心律失常的治疗第15页有器质性心脏病非连续性室速发生于器质性心脏病患者非连续室速很可能是恶性室性心律失常先兆应该认真评价预后并主动寻找可能存在诱因心腔内电生理检验是评价预后方法之一快速性室性心律失常的治疗第16页有器质性心脏病非连续性室速能够诱发连续室速，或心肌梗死后伴EF显著下降：安装ICD（MADIT适应症）或CRTD,无条件安装者按连续性室速进行药品治疗未诱发连续室速：药品治疗快速性室性心律失常的治疗第17页有器质性心脏病非连续性室速

药品治疗：治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因应用β-阻滞剂有利于改进症状和预后对于上述治疗办法效果不佳且室速发作频繁，症状显著者能够按连续性室速用抗心律失常药，预防或降低发作快速性室性心律失常的治疗第18页有器质性心脏病连续室速、室颤

（摘自“心律失常药品治疗提议”）发生于器质性心脏病患者连续性室速多预后不良，轻易引发心脏性猝死除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在诱发原因外，必须及时治疗室速本身常见诱发原因包含心功效不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等对室速、室颤治疗包含终止发作和预防复发快速性室性心律失常的治疗第19页需要急诊处理快速心律失常室性心律失常室性心动过速：不合并器质性心脏病偶发短阵室速能够观察。连续室速，不论是否合并其它情况，都应该进行急诊处理心室颤动：必须按照心肺复苏标准进行抢救，及早电除颤一些室性早搏：并非全部室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功效不全，或一些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理主要办法是原发病和诱发原因治疗快速性室性心律失常的治疗第20页心律失常处理程序（年心肺复苏指南）快速性室性心律失常的治疗第21页血流动力学稳定宽QRS心动过速Amiodarome150mgiv,10minRepeatasneededtomaximumdoseof2.2g/24h快速性室性心律失常的治疗第22页连续室速：终止发作对重复屡次发作者，应在电转复基础上使用药品能够考虑安装暂时起搏电极进行快速刺激终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合Ⅰb类药品（利多卡因、美西律）或β-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）快速性室性心律失常的治疗第23页连续性单形性室性心动过速

ACC/AHA/ESC室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南药品治疗：

——注意低血压和促心律失常作用

——胺碘酮负荷可用于不稳定和重复VT，尤其是除颤和其它药品后复发

——胺碘酮在静脉后能够口服

——胺碘酮在院外除颤无效VF好于利多卡因

——胺碘酮转复稳定VT并不理想

——普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室速，但要注意低血压

——与缺血相关VT利多卡因有效快速性室性心律失常的治疗第24页无休止室性心动过速VT风暴：定义为超出2次/24小时，但能够大大超出无休止室速：连续超出数小时可有各种机制，可有间歇依赖现象无临床试验资料多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VT重新调整ICD参数病因治疗快速性室性心律失常的治疗第25页无休止室性心动过速

提议：I类急性心肌缺血造成重复发作或无休止VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随即给予β阻滞剂并血运重建（证据等级：Ｃ）

IIa类重复发作或无休止单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据等级：Ｂ）

IIb类室性心动过速风暴患者，静脉胺碘酮和β阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据等级：Ｃ）重复发作或无休止VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据等级：Ｃ）重复发作或无休止VT，可考虑脊髓调整（Spinalcordmodulation）（证据等级：Ｃ）快速性室性心律失常的治疗第26页年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因意见利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其它药品相对少见。所以还能够作为一个替换抗心律失常药使用不过在心脏骤停中，不论是短期还是长久，利多卡因疗效都没有证实利多卡因应该作为胺碘酮替换治疗

(未确定类).快速性室性心律失常的治疗第27页急性冠脉综合征相关心律失常

ACC/AHA/ESC室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南主动血运重建以及β阻滞剂应用使VF（出现在ACS发生48小时之内）发生率降低应用利多卡因进行预防能够降低ACSVF发生率，但可造成心动过缓而使死亡率增加，所以当前已经极少采取AMI时使用β阻滞剂可预防VF发生，对于适合病例，应勉励使用低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可造成VF，应主动纠正最近一项随机临床研究，AMI后LVEF≤40%并有HF表现患者，在传统治疗基础上加用醛固酮拮抗剂eplerenone，可将SCD风险降低37%快速性室性心律失常的治疗第28页ICD在二级预防中应用

（摘自年ACC/AHA/NASPE指南）非短暂或可逆性原因室速或室颤引发心脏骤停(I.证据等级A)与器质性心脏病相关自发连续性室速(I.证据等级B)晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关有血流动力学意义室速，药品治疗无效，不可耐受或不优先考虑(I.证据等级B)无器质性心脏病自发连续室速，不服从其它治疗(I.证据等级C)快速性室性心律失常的治疗第29页ACEI用于室律失常防治(1)有室律失常基质患者，采取ACEI治疗(2)AIRE试验，Ramipril治疗近期MI，15个月猝死比对照组降低30％

TRACE试验，Trandopril治疗AMI者24-50个月，SCD

比对照组降低24％

HOPE试验Ramipril治疗CV病5年，心脏骤停降低37％(3)ACEI降低“猝死率”，可能来自抑制或延缓心肌重构快速性室性心律失常的治疗第30页ARB用于室律失常防治(1)ARB亦能抑制RAS活性(2)ELITE试验Losartan与Captopril比较

NYHAⅡ-Ⅳ级，EF≤40％，48周，猝死相对危险ARB

组降低36％(3)ELITE-2试验(3152)

入选相同，随访1.5年，captopril组和Losartan组猝死率无