重症感染诊疗及护理专家讲座

重症感染承德医学院从属医院重症医学科重症感染诊疗及护理专家讲座第1页曾经....1.感染（infection）：是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引发局部组织和全身性炎症反应。2.菌血症（bacteremia）：致病菌由局部侵入血流，但未在血流中生长繁殖，只是短暂一过性经过血循环抵达体内适宜部位后再进行繁殖而致病。3.败血症（septicemia）：致病菌侵入血流后，在其中大量繁殖并产生毒性产物，引发全身性中毒症状。4.脓毒血症（septicopyemia）：指化脓性病菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并经过血流扩散至宿主其它组织或器官，产生新化脓性病灶。重症感染诊疗及护理专家讲座第2页现在1.国内外定义脓毒症和脓毒症休克含有相同内涵，其一是感染，其二是危重，即短期内死亡风险显著增高。2.脓毒症（sepsis）：是指因感染引发宿主反应失调而造成危及生命器官功效障碍。3.脓毒性休克：脓毒症并伴有连续性低血压，即使接收充分容量复苏治疗后，仍需要升压药维持MAP≥65mmHg，且血乳酸水平>2mmol/L。

重症感染诊疗及护理专家讲座第3页重症感染=重症患者感染？重症感染=脓毒症？重症感染诊疗及护理专家讲座第4页病例患者于××，男性，46岁，既往体健。入院前一天出现低热、右下肢疼痛，5小时前于当地医院就诊过程中出现意识障碍。入院查体：呼吸频率28次/分，脉搏血氧饱和度95%，浅昏迷，血压120/85mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，，心率130次/min，律齐，右下肢肿胀、皮温略高，活动右下肢可见痛苦表情，四肢末梢皮温正常。入院后每小时尿量＜30ml。辅助检验：头颅CT：未见出血。血常规：WBC20×109/L，Hb125g/L,血乳酸6.8mmol/L。重症感染诊疗及护理专家讲座第5页重症感染诊疗及护理专家讲座第6页重症感染诊疗及护理专家讲座第7页浓汁涂片：可见G+杆菌浓汁培养：G+无芽孢厌氧杆菌，麦浊<2.7血培养：阴性

急性坏死性筋膜炎重症感染诊疗及护理专家讲座第8页-09-099:00重症感染诊疗及护理专家讲座第9页重症感染=脓毒症！重症感染诊疗及护理专家讲座第10页当前脓毒症诊治现实状况又怎样？重症感染诊疗及护理专家讲座第11页一、流行病学特征多样化美国重症感染人群发病率为300例／10万，50％为非ICU住院患者，25％在院内死亡，脓毒症休克病死率高达50％以上。我国即使没有全国范围流行病学资料，但多中心临床研究结果显示重症感染发病率和病死率与美国持平甚至更高。不一样地域重症感染流行病学特征差异很大。重症感染诊疗及护理专家讲座第12页一、流行病学特征多样化1．致病微生物复杂

美国循证医学发觉革兰阳性球菌感染率呈上升趋势，到达46.8％，依次为金黄色葡萄球菌（20．5％）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）（10．2％）、肠球菌（10.9％）、表皮葡萄球菌（10.8％）、肺炎链球菌（4.1％）。这与侵入性操作增加、医院取得性感染增加、广谱抗菌素使用亲密相关。欧洲研究（EPICⅡ）报道革兰阴性菌感染百分比高达62.2％分别是假单胞菌属（19.9％）、大肠杆菌（16.0％）、克雷伯菌属（12.7％）、不动杆菌属（8.8％）、肠杆菌属（7.0％）等。

重症感染诊疗及护理专家讲座第13页一、流行病学特征多样化2．感染部位多样

呼吸道感染占40％左右。其次是生殖系统感染（尤其是女性）以及腹腔、皮肤、软组织、器械相关性感染与中枢神经系统感染和心内膜炎等。

重症感染诊疗及护理专家讲座第14页一、流行病学特征多样化3．易感原因差异显著

年纪、男性及存在慢性基础疾病是高危易感原因。秋冬严寒季节也是易患原因之一。恶性肿瘤、肥胖、HIV阳性和婴幼儿是重症感染极高危人群。在不一样国家、不一样人种之间也含有差异性，黑色人种易感性显著高于其它人种。

重症感染诊疗及护理专家讲座第15页二、病理生理复杂化

1．宿主反应

患者对感染反应现有促炎反应也有抗炎反应。宿主原因（遗传特征、年纪、基础疾病和用药情况等）和致病原因（病原微生物载荷以及毒力等）对两种反应发展方向、范围和连续时间造成影响。重症感染诊疗及护理专家讲座第16页

炎症反应起始于疾病表示病原相关性模式分子与宿主细胞表面表示模式识别受体（TLRs、CLRs、PRPs以及NLRs）之间相互作用。炎症发展结果是组织损伤和坏死性细胞死亡，释放损伤相关性模式分子，进而活化由病原体激活相同模式识别受体，使得炎症连续存在和发展。重症感染诊疗及护理专家讲座第17页二、病理生理复杂化2．器官功效衰竭、血管内皮和线粒体功效障碍

严重感染伴发微血管血栓是同时存在凝血激活（组织因子介导）、内源性抗凝路径（活化蛋白C、抗凝血酶、组织因子路径抑制物介导）活性降低造成抗凝抑制，以及纤溶酶原激活物抑制物释放增多造成纤溶功效受损结果。血栓调整蛋白和内皮细胞蛋白C受体表示降低造成活化蛋白C生成降低。中性粒细胞死亡释放中性粒细胞胞外嗜菌网深入促进了血栓形成。血栓形成造成组织低灌注，并因血管扩张、低血压以及红细胞变形能力降低而深入加重。重症感染诊疗及护理专家讲座第18页

血管内皮钙粘素降低、细胞间紧密连接改变、血管生成素2水平增高以及血管壁SIPl和SIP3蛋白失衡，造成血管屏障功效受损可深入加重组织氧合障碍。因为线粒体氧化应激损伤造成亚细胞水平氧利用障碍。重症感染诊疗及护理专家讲座第19页三、早期诊疗困难早期确诊重症感染是治疗成功基础，生物标识物是帮助诊疗有力工具。理想生物标识物能帮助早期诊疗、危险分层、治疗监测和预后判断。迄今为止，可用于感染标识物多达170种，但却各有不足，理想标识物仍需探索。

重症感染诊疗及护理专家讲座第20页三、早期诊疗困难1．早期标识物

早期标识物主要是细胞因子。致病微生物被炎症细胞识别，开启细胞因子分泌和释放，包含TNF-α、IL-1β和IL-6。2．晚期标识物

代表性标识物有高迁移率族蛋白1（HMGBl）和巨噬细胞移动抑制因子（MIF）。

重症感染诊疗及护理专家讲座第21页三、早期诊疗困难3．C－反应蛋白

CRP是一个研究较早炎症标志物，敏感度高，感染特异性差。在细菌性感染中敏感性为68％～92％，而特异性为40％～67％。因为其低特异性和不能判别炎症性疾病与感染性疾病而限制了其诊疗价值。

重症感染诊疗及护理专家讲座第22页三、早期诊疗困难4．降钙素原（PCT）

年美国危重病医学会和感染性疾病学会推荐PCT作为判别急性细菌性感染与其它炎症性疾病辅助性诊疗标志物。一项荟萃分析汇报，在住院患者中，PCT判别细菌性感染显著优于CRP。针对不一样部位感染、宿主和病原微生物，PCT界值不一样。PCT在手术、心源性休克、热休克、急性移植物宿主病以及免疫治疗等情况下也可增高，所以需要结合患者实际情况解读PCT诊疗感染价值。

重症感染诊疗及护理专家讲座第23页三、早期诊疗困难5．乳酸

乳酸水平反应了组织低灌注总体严重程度。当乳酸浓度值高于2mmol／L时，重症感染患者病死率增加1.94～10.89倍。所以，监测乳酸改变趋势对于严重感染患者危险分层、治疗监测以及预后含有主要意义。

重症感染诊疗及护理专家讲座第24页三、早期诊疗困难6．肾上腺髓质素前体中段肽（mid－regionalproadrenomedullin，MR－proADM）

MR－proADM是肾上腺髓质素（ADM）前体片段。ADM是血管内皮分泌物，含有强大扩张血管活性，在脓毒症时表示显著增强，但循环中ADM半衰期短，不轻易被检测到。MR－proADM与ADM等相对分子质量生成，没有生物活性，不过半衰期较长，可用于间接反应ADM水平。越来越多研究表明MR－proADM对于严重感染早期诊疗和预后价值优于其它标识物。重症感染诊疗及护理专家讲座第25页四、治疗方法复杂1.在版拯救脓毒症运动指南中推荐了两个“集束化”治疗方案：确诊6h内集束化复苏方案和重症监护室（ICU）集束化支持治疗。遵照集束化治疗方案是改进预后关键。早期复苏包含液体复苏、血管活性药品使用、氧疗和必要时使用机械通气。而当前早期复苏详细方案，包含复苏液体种类和用量、血液动力学监测强度与类型，血管活性药品使用时机和用量依然在不停探索中。初始经验性应用广谱抗生素即使在改进严重感染病情方面取得一定效果，不过并未取得病死率显著改进。重症感染诊疗及护理专家讲座第26页2.“重锤猛击”策略：传统抗菌药品使用标准是“升阶梯”，但对重症感染患者，显然不能采取这种策略逐步调整抗菌药品治疗方案。在年西班牙召开欧洲临床微生物和感染会议上，首次提出了塔拉戈纳策略(TheTarragonaStrategy)，要求在治疗初始即采取大剂量、个体化用药标准，选择最正确广谱抗菌药品以覆盖革兰阳性菌和阴性菌等全部可能引发感染致病菌，快速控制感染，即采取抗菌药品“一步到位，重锤猛击”标准，继而在用药48～72h后，亲密观察患者对治疗反应，主动取得血或呼吸道分泌物培养结果后，针对药敏试验及炎性标志物等及时调整改疗方案，遵照目标治疗标准选择窄谱、敏感抗菌药品治疗，即“降阶梯”治疗策略。重症感染诊疗及护理专家讲座第27页面对脓毒症——

我们该怎样行动？

重症感染诊疗及护理专家讲座第28页A早期识别脓毒症首先，对脓毒症认识包含确认感染和评定病情。其次，年新脓毒症定义强调了感染对宿主影响，所以确定感染存在是诊疗脓毒症前提。再次，即使尚没有单独判断患者是否有感染判断标准，但在各种感染性疾病判断中，体温、白细胞和中性粒细胞、CRP及PCT改变是确定感染惯用指标。

重症感染诊疗及护理专家讲座第29页A早期识别脓毒症

年美国重症医学会（SCCM）和欧洲危重病医学会（ESICM）联合公布最新脓毒症定义，其评价关键指标从SIRS转变为器官功效障碍，评价标准是序贯器官功效衰竭评分（SOFA）。同时也提出了预测脓毒症不良预后3个最有效指标即qSOFA，包含：呼吸频率≥22次/分，收缩压≤100mmHg和意识状态改变。重症感染诊疗及护理专家讲座第30页

Sepsis3.0定义：脓毒症=感染+△SOFA≥2，同时对脓毒性休克诊疗标准也更关注到细胞/代谢水平异常，即脓毒症并伴有连续性低血压，即使接收充分容量复苏治疗后，仍需要升压药维持MAP≥65mmHg，且血乳酸水平>2mmol/L。

重症感染诊疗及护理专家讲座第31页A早期识别脓毒症被公认脓毒症识别与诊疗工具包含“序贯器官衰竭评分（SOFA）”、“APACHEⅡ评分”等。这些评分方法多以ICU住院病例为基础，需要较多试验检验数据作支持。对于急诊科感染患者，很多病情判断工具缺乏实用性和可行性。Sepsis3.0提出适合用于早期判断“快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）”（表1），可作为早期脓毒症筛查工具，以判别出预后不良疑似或确定感染患者。qSOFA评分≥2则为疑似脓毒症。

重症感染诊疗及护理专家讲座第32页重症感染诊疗及护理专家讲座第33页A早期识别脓毒症急诊临床工作中，反应危重情况最敏感指标不是呼吸、意识改变及血压改变，而是心率与脉搏改变。“英国国家早期预警评分NEWS（表2）”，是急诊医学领域公认、更为实用快速评价急诊危重患者工具。NEWS评分不是针对脓毒症设定，但从内容中能够看出，其涵盖了qSOFA中全部三项内容，愈加符合急诊科患者判断，其全部指标在医院急诊科都能够取得，而且在氧合指标判断上，加入吸氧办法修正，对病情判断将愈加准确，尤其是有心肺功效改变患者。重症感染诊疗及护理专家讲座第34页在感染患者诊疗过程中，能够采取NEWS评分进行深入分类。NEWS在1-3分为普通急症，能够采取常规支持治疗；而NEWS在4-6分则需要急诊医生马上进行评定脓毒症可能性，并考虑留观或液体支持治疗；NEWS≥7分则需要考虑脓毒症休克，应该马上安排进入抢救室，并开始包含液体复苏、血管活性药品及抗生素全方位救治。重症感染诊疗及护理专家讲座第35页确定脓毒症及脓毒性休克诊疗流程

重症感染诊疗及护理专家讲座第36页B早期复苏

1.脓毒症及脓毒性休克是临床急症，推荐治疗与复苏应马上开始（最正确实践申明，BPS）。2.推荐对脓毒症所致低灌注进行液体复苏，需在前3h内输注最少30ml/Kg晶体液（强推荐，低证据质量）。3.推荐在完成初始液体复苏后，需要重复评定血流动力学状态以指导深入液体使用（BPS）。4.假如临床检验无法得出明确诊疗，推荐深入血流动力学评定（比如评价心功效）以判断休克类型（BPS）。5.提议尽可能使用动态指标（而不是静态）预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。6.对于脓毒性休克需要使用血管加压药治疗患者，推荐初始目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。7.乳酸水平升高是组织低灌注标志，提议经过其指导复苏，以使乳酸恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。重症感染诊疗及护理专家讲座第37页C诊疗对于可疑脓毒症或者脓毒性休克患者，我们推荐只要不显著延迟抗菌药治疗，应常规先进行合理微生物培养（包含血培养）（BPS）

。重症感染诊疗及护理专家讲座第38页D.抗生素治疗

1.

在识别脓毒症或者脓毒性休克后，推荐应在1h内尽快开启静脉抗生素治疗（强推荐，中等证据质量）。2.

对于表现为脓毒症或者脓毒性休克患者，推荐经验性使用一个或者几个广谱抗生素进行治疗，以期覆盖全部可能病原体（包含细菌及潜在真菌或者病毒）（强推荐，中等证据质量）。3.

推荐一旦确认致病微生物，同时药敏结果已经明确，和/或临床病情已充分改进，需要缩小经验性抗生素抗菌谱（BPS）。4.

对于非感染原因引发严重炎症状态（如严重胰腺炎，烧伤），不推荐连续进行预防性全身抗生素治疗（BPS）。5.

推荐对于脓毒症或者脓毒性休克患者，抗生素剂量优化策略应基于当前公认药效学/药代动力学标准及药品特征（BPS）。6.

对于脓毒性休克早期处理，提议经验性联合使用最少两种不一样类型抗生素以覆盖最可能细菌病原体（弱推荐，低证据质量）。7.

对于大多数其它严重感染，包含菌血症及脓毒症而没有休克患者，不提议常规使用联合方案进行连续治疗（弱推荐，低证据质量）8.

对于中性粒细胞降低脓毒症/菌血症，不推荐常规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）。

重症感染诊疗及护理专家讲座第39页D.抗生素治疗9.

对于脓毒性休克，假如初始开启了联合治疗而在之后几天临床症状好转/感染缓解，提议进行降阶梯，停顿使用联合治疗。这一条适合于目标性（培养阳性感染）及经验性（培养阴性感染）联合治疗（BPS）。10.

提议大多数严重感染相关脓毒症及脓毒性休克患者，使用7-10天抗生素治疗是足够（弱推荐，低证据质量）。11.

提议对于以下情况，使用长时程治疗是合理：临床改进迟缓，感染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关菌血症，一些真菌及病毒感染，或者免疫缺点，包含中性粒细胞降低症（弱推荐，低证据质量）。12.

提议对于一些患者，使用短时程治疗是合理，尤其是腹腔或者尿路感染相关脓毒症及解剖上非复杂性肾盂肾炎在感染源得到有效控制后，临床症状得到快速缓解患者（弱推荐，低证据质量）。13.

对于脓毒症及脓毒性休克患者，提议每日评定降阶梯使用抗生素治疗（BPS）。14.

提议检测降钙素原（PCT）水平，可用于缩短脓毒症患者使用抗生素疗程（弱推荐，低证据质量）。15.

对于初始怀疑脓毒症，不过之后感染证据不足患者，提议PCT水平能够作为支持暂停经验性抗生素使用证据（弱推荐，低证据质量）。重症感染诊疗及护理专家讲座第40页E.

感染源控制1.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，推荐尽早明确或者排除需要紧急感染源控制解剖学诊疗。同时任何用于感染源控制干预办法，需要与药品及其它合理办法一起尽早实施（BPS)。2.当血管内植入设备是可能感染源时，推荐在建立其它血管通路前提下，尽早快速拔除可疑感染源（BPS）。重症感染诊疗及护理专家讲座第41页F.

液体治疗1.推荐进行补液试验，假如血流动力学指标连续改进，则能够继续进行液体输注（BPS）。2.对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随即血管内容量扩张中，推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）。3.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，提议能够使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。4.提议在早期复苏阶段及随即血管内容量扩张阶段，当需要大量晶体液时，能够额外使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。5.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，不提议使用羟乙基淀粉进行血管内容量扩张（强推荐，高证据质量）。6.对于脓毒症或者脓毒性休克患者复苏，和明胶相比，提议使用晶体液（弱推荐，低证据质量）。重症感染诊疗及护理专家讲座第42页G.血管活性药品使用1.推荐去甲肾上腺素作为首选血管活性药品（强推荐，中等证据质量）。2.提议能够加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）（弱推荐，中等证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量）以到达目标平均动脉压，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）（弱推荐，中等证据质量）以降低去甲肾上腺素使用剂量。3.只有在高选择性患者群体中，提议能够使用多巴胺作为去甲肾上腺素替换血管活性药品（比如快速型心律失常低风险/绝对和相对心动过缓患者）（弱推荐，低证据质量）。4.不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）。5.在经过充分液体负荷及使用血管活性药品之后，依然存在连续低灌注，提议使用多巴酚丁胺（弱推荐，低证据质量）。6.假如资源允许，提议全部需要血管活性药品治疗患者，尽快进行动脉置管进行连续性血压监测（弱推荐，极低证据质量）。重症感染诊疗及护理专家讲座第43页H.糖皮质激素应用假如充分液体复苏及血管活性药品治疗之后，患者能够恢复血流动力学稳定，不提议使用静脉氢化可松治疗脓毒性休克。假如无法到达血流动力学稳定，提议静脉使用氢化可松，剂量为天天200mg（弱推荐，低证据质量）。重症感染诊疗及护理专家讲座第44页I.血制品1.推荐只有当血红蛋白降至＜7g/dL时，进行红细胞（RBC）输注。但要除外以下情况，比如心肌缺血，严重低氧血症，或者急性出血等（强推荐，高证据质量）。2.对于脓毒症相关贫血，不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据质量）。3.对于没有出血或者侵入性操作时，不提议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功效（弱推荐，极低证据质量）。4.对于血小板计数<10000/mm3

(10×109/L)同时无显著出血征象，或者<0/mm3

(20×109/L)同时患者存在出血高风险，提议预防性进行血小板输注。对于活动性出血，外科手术，或者侵入性操作，血小板计数需要到达≥50000/mm3

[50×109/L]（弱推荐，极低证据质量）。重症感染诊疗及护理专家讲座第45页J.免疫球蛋白在脓毒症或者脓毒性休克患者中，不提议静脉使用免疫球蛋白（弱推荐，低证据质量）。

重症感染诊疗及护理专家讲座第46页K.血液净化对于血液净化技术，无相关推荐。重症感染诊疗及护理专家讲座第47页L.抗凝治疗1.对于脓毒症及脓毒性休克患者，我们不提议使用抗凝血酶治疗（强推荐，中等证据质量）。2.关于脓毒症或者脓毒性休克患者，使用血栓调整蛋白或者肝素，我们无相关推荐。重症感染诊疗及护理专家讲座第48页M.机械通气1.对于脓毒症诱导成人ARDS，推荐使用潮气量为6ml/kg（理想体重），而不是12ml/kg（强推荐，高证据质量）。2.在成人脓毒症诱导严重ARDS患者中，推荐平台压上限为30cmH2O（强推荐，中等证据质量）。3.在成人脓毒症诱导中重度ARDS患者中，提议使用高PEEP（弱推荐，中等证据质量）。4.在成人脓毒症诱导严重ARDS患者中，提议使用肺复张手法（弱推荐，中等证据质量）。5.在成人脓毒症诱导严重ARDS患者中，假如PaO2/FiO2＜150，推荐使用俯卧位（强推荐，中等证据质量）。6.在成人脓毒症诱导ARDS患者中，不推荐使用高频振荡通气（强推荐，中等证据质量）。7.对于脓毒症相关ARDS，关于无创通气无相关推荐。8.在成人脓毒症诱导ARDS患者种，假如PaO2/FiO2＜150，提议使用神经肌肉阻滞剂时间要小于等于48h（弱推荐，中等证据质量）。重症感染诊疗及护理专家讲座第49页M.机械通气9.在成人脓毒症诱导ARDS患者中，假如无组织低灌注证据，推荐使用保守液体治疗策略（强推荐，中等证据质量）。10.在成人脓毒症诱导ARDS患者中，假如无支气管痉挛，不推荐使用β2

受体激动剂（强推荐，中等证据质量）。11.在成人脓毒症诱导ARDS患者中，不推荐常规使用肺动脉置管（强推荐，高证据质量）。12.对于成人脓毒症诱导呼吸衰竭，而无ARDS患者，提议使用低潮气量通气（弱推荐，低证据质量）。13.对于机械通气脓毒症患者，推荐床头抬高30-45度，以降低反流误吸，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）发生（强推荐，低证据质量）。14.对于脓毒症患者，在计划脱机前，推荐进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量）。15.对于脓毒症诱导呼吸衰竭患者，在能够耐受脱机情况下，推荐使用脱机方案指导脱机（强推荐，中等证据质量）。重症感染诊疗及护理专家讲座第50页N.镇静与镇痛对于脓毒症机械通气患者，推荐尽可能最小化连续性或者间断性镇静，到达一个特定目标镇静状态（BPS）。重症感染诊疗及护理专家讲座第51页O.血糖控制1.推荐对于ICU脓毒症患者，使用基于规范流程血糖管理方案，在两次血糖＞

180mg/dL时，启用胰岛素治疗。目标是血糖上限≤

180mg/dL，而不是≤

110mg/dL（强推荐，高证据质量）。2.推荐应该1-2h对血糖进行监测，直到血糖水平及胰岛素剂量已经稳定，然后改为每4h对血糖进行监测（BPS）。3.推荐对于床旁检测取得毛细血管血糖解读时需要慎重，因为这种测量方法可能无法准确地预计动脉血或者血浆血糖水平（BPS）。4.假如患者有动脉置管，提议使用血糖仪采集动脉血，而不是毛细血管血进行血糖测定（弱推荐，低证据质量）。重症感染诊疗及护理专家讲座第52页P.肾脏替换治疗

1.

提议使用连续性RRT或者间断性RRT用于脓毒症伴有急性肾损伤患者（弱推荐，中等证据质量）。2.

对于血流动力学不稳定脓毒症患者，提议使用连续性肾脏替换治疗（CRRT）愈加方便管理液体平衡（弱推荐，极低证据质量）。3.对于脓毒症伴有急性肾损伤患者，假如仅有肌酐升高或者少尿，但无其它明确透析指征时，不提议进行RRT（弱推荐，低证据质量）。重症感染诊疗及护理专家讲座第53页Q.碳酸氢钠使用

对于低灌注所致乳酸酸中毒，假如PH≥7.15

，我们不提议使用碳酸氢钠来改进血流动力学或者降低血管活性药品剂量（弱推荐，中等证据质量）。重症感染诊疗及护理专家讲座第54页R.静脉血栓预防1.对于没有禁忌症患者，推荐使用普通肝素（UFH）或者低分子肝素（LMWH）进行静脉血栓(VTE)预防（强推荐，中等证据质量）。2.假如没有使用低分子肝素（LMWH）禁忌症，推荐使用低分子肝素（LMWH）而不是普通肝素（UFH）预防VTE（强推荐，中等证据质量）。3.提议尽可能采取药品预防联合机械性预防VTE策略（弱推荐，低证据质量）。4.当药品预防VTE存在禁忌症时，提议使用机械性预防VTE（弱推荐，低证据质量）。重症感染诊疗及护理专家讲座第55页S.应激性溃疡预防1.

推荐对于脓毒症或者脓毒性休克，同时存在消化道出血风险（GI）患者，进行应激性溃疡预防（强推荐，低证据质量）。2.

当存在应激性溃疡预防指征时，提议使用质子泵抑制剂（PPI）或组胺-2受体拮抗剂（H2RAs）（弱推荐，低证据质量）。3.对于无应激性溃疡风险患者，推荐可不采取预防办法（BPS）。重症感染诊疗及护理专家讲座第56页T.营养1.

不推荐脓毒症