危重患者气道管理技术专家讲座

河南大学第一从属医院ICU气道管理目标基本目标：确保气道开放，维持气体交换次要目标：维持心血管系统稳定和防治误吸等危重患者气道管理技术专家讲座第1页紧急人工气道口咽通气道面罩喉罩通气道气管插管术（经口、经鼻）纤维支气管镜引导气管插管术逆行引导气管插管术经皮扩张环甲膜切开术经皮扩张气管切开术河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第2页口咽通气道河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第3页面罩河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第4页喉罩是一个介于气管插管和面罩之间，用于建立呼吸通道装置。采取盲插方法经患者咽道插入喉部建立呼吸通道，普通操作者经过短期培训就能使用，甚至即使插入不正确，仍能发挥有效作用，所以在抢救场所非常适用。因为不与敏感部位相接触，也无需喉镜，患者受刺激程度大为减轻，且所建立呼吸通道尺寸显著大于由气管插管所建立呼吸通道。同时，因为插入时对患者头、颈等部位操纵动作较小，对患者潜在伤害也较小。因为上述优势，喉罩通气装置在临床上应用越来越广泛。河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第5页喉罩河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第6页喉罩使用河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第7页气管插管术：经口或经鼻河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第8页气管插管适应症保护气道解除梗阻提供机械通气及氧疗呼吸衰竭休克降低呼吸做功便于吸引/肺清洁颅内高压高通气……插管困难程度评定：病史：关节炎与颈部椎间盘疾病、肿瘤创伤、病理性肥胖、先天性畸形等体格检验：张口度、颏甲距、头颈活动度、下颌骨前突、Mallampati检验危重患者气道管理技术专家讲座第9页双腔气管插管肺隔离通气术河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第10页经皮扩张环甲膜切开术是抢救生命操作，不论在入院前、急诊室、ICU或手术室均可能包括。在全部气道指导规则中，它是“无法通气，无法插管”最终选择之一。河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第11页经皮扩张气管切开术(PDT)一个新型气管切开技术在重症监护治疗病房中已经部分或大部分取代传统气管切开术（OT）河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第12页ＰＤＴ方法FantoniCiagliaPortex河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第13页PDTVsOT观点１国外多项荟萃分析显示：在前瞻性随机研究中发觉PDT和OT间并发症发生率差异无显著性（35%比41%）。不过PDT可在极短时间内开放气道、抢救生命，这是OT所无法比拟。河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第14页PDTVsOT观点２有症状气管狭窄行PDT多于OT

原因可能有以下两点：①女性气管内径小于男性，所以女性发生气管狭窄百分比高于男性，且症状更为显著。②在进行PDT穿刺扩张过程中，向气管内扩张置管，致使气管软骨环、气管黏膜及组织向气管内翻隆起，所以不可防止地会造成狭窄。

河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第15页PDTVsOT观点３显著优于传统开放性气管切开术（OT）：可在床边进行，亦可应用于院前抢救。操作简单，甚至可单人操作，操作时间短，成功率高。创伤小，感染、出血等并发症少，手术切口美观。皮下气肿、痰液外溢发生率低河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第16页PDTVsOT

我们观点１只有正确评价PDT，严格掌握其适应证、禁忌证和中转手术指征，才能更为恰当地使用PDT，降低可能出现严重并发症。提议在行PDT时，也要具备实施OT条件和能力，在纤维支气管镜监视下完成PDT是非常必要。

河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第17页PDTVsOT

我们观点２皮肤麻醉前应小针试穿，防止损伤颈前血管及主要组织。皮肤及皮下组织切口不宜追求过小。术前充分评定，正确筛选ＰＤＴ适应症患者。经过改良PDT手术器械且有廉价、可重复消毒使用、加装定位器后可显著增加安全性、操作更为便捷简单、取材方便等优点。河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第18页ＰＤＴ禁忌症：有颈部解剖异常，如颈前区肿瘤、颈前软组织较厚、气管偏斜、严重肥伴颈短及颈部严重皮下气肿等情况下，气管位置不能确定。既往有气管切开史。手术野局部皮肤感染。儿童因为气管细软，PDT易损伤气管及周围组织。无条件或无能力实施经口气管插管、纤维支气管镜监视、环甲膜切开及床边OT。河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第19页国外已经有商品化包装经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第20页我们改良过器械——定位器（自制）经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第21页我们改良过器械——管芯（自制）经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第22页第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第23页第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（假如必要话），当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以防止损伤气管插管。能够在局部行局麻。提议选取2-3软骨环之间为穿刺点。

经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第24页第三步：在选择穿刺点切一个1.5-2.0厘米横切口。经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第25页第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第26页第五步：送入导丝。经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第27页第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第28页尤其注意：

在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，防止导丝波折，扩张到不应该扩张组织。经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第29页第七步：将内侧开槽专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方软组织扩张，在扩张钳打开状态下移去扩张钳。经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第30页第八步：按上一步方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端深入进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开情况下移去扩张钳。经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第31页第九步：沿导丝放入带内芯气切套管，拔出内芯和导丝。经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第32页困难气管处理定义临床上普通面罩通气困难和直接喉镜下气管插管困难统称为困难气道。困难气道程度越高，发生脑损害或死亡危险性越大河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第33页ASA困难气道定义

受过常规训练麻醉科医师，在进行面罩通气和/或气管插管操作时碰到、使其感到困难情况。

包含困难面罩通气、困难喉镜显露、困难气管插管和气管插管失败。CaplanRA,etal.Practiceguidelinesformanagementofthedifficultairway:AnupdatedreportbytheAASTaskForceonManagementoftheDifficultAirway.Anesthesiology;98:1269–1277.河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第34页面罩通气困难面罩不能密闭、大量气体漏出、通气阻力过大、胸廓起伏不显著、呼吸音弱或无、严重气道梗阻征象、紫绀、胃肠胀气、SpO2降低、呼出CO2低以及低氧血症造成血液动力学改变（如高血压、心律失常）等。河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第35页困难气管插管

受过常规训练麻醉科医师，采取直接喉镜进行气管插管操作，试插3次以上方获成功；或用直接喉镜操作进行气管插管时，操作时间超出10min方获成功。

CaplanRA,etal.Practiceguidelinesformanagementofthedifficultairway:AnupdatedreportbytheAASTaskForceonManagementoftheDifficultAirway.Anesthesiology;98:1269–1277.河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第36页困难气道分级CaplanRA.PracticeGuidelinesforManagementoftheDifficultAirway.AreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonmanagementofthedifficultairway.Anesthesiology1993;78：597.

河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第37页困难气道发生率

困难气管插管发生率依据其严重程度而有所不一样。普通患者中气管插管失败百分比大约为1:2303，而在产科患者显著增高，可达1:300。在每10000例患者中，面罩通气和气管插管均失败者大约有0.01～2.0例，此种联合失败经常造成脑损伤或死亡。JanssensMetal.Managementofdifficultintubation.EurJAnaesthesiol；18:3-12.河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第38页气道管理主要性在与麻醉相关死亡病例中，因严重困难气道处理失败者大约占30%。气道困难程度越高，脑损害或死亡危险性越大。美国麻醉医师学会调查：93%麻醉事故是由不良呼吸系统事件所引发。CaplanRA,PosnerKL,WardRJ,CheneyFW.Adverserespiratoryeventsinanesthesia:aclosedclaimsanalysis.Anesthesiology1990;72:828-833.

BenumofJL,SchellerMS.Anesthesiology1989;71:769-778.河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第39页困难喉镜显露≠困难气管插管

在1000例唇腭裂小儿研究中，困难喉镜显露总发生率为4.77%，而困难气管插管发生率分别为1.93%。在临床工作中，有经验麻醉科医师经过熟练气管插管技巧和一些惯用辅助办法，可使在大部分Ⅲ级喉镜显露患者顺利完成气管插管操作。XueFS,etal.Theclinicalobservationofdifficultlaryngoscopyanddifficultintubationininfantswithcleftlipandpalate.PediatrAnesth;16(3):283-9.

河南大学第一从属医院ICU几个主要概念危重患者气道管理技术专家讲座第40页困难气管插管≠面罩通气困难和失败

在整个困难气道处理过程中，必须尽一切可能确保患者肺通气满意和氧供充分。

肺通气不满意和缺氧是造成严重并发症和患者死亡惟一原因。CaplanRA.PracticeGuidelinesforManagementoftheDifficultAirway.AreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonmanagementofthedifficultairway.Anesthesiology1993;78：597.

河南大学第一从属医院ICU几个主要概念危重患者气道管理技术专家讲座第41页必须气管插管吗？气管插管是气道管理最有效、最确切标准技术，但不是惟一技术。及时更换其它技术或麻醉方法是确保患者安全主要办法。气管插管失败并不代表麻醉失败！！河南大学第一从属医院ICU几个主要概念危重患者气道管理技术专家讲座第42页面罩通气困难≠肺通气失败

在面罩通气困难甚至失败情况下，现有喉上通气装置和经喉喷射通气设备能够使患者取得满意氧合和通气，并防止严重并发症发生。

正确、及时和有效使用是关键。CaplanRA,etal.Practiceguidelinesformanagementofthedifficultairway:AnupdatedreportbytheAASTaskForceonManagementoftheDifficultAirway.Anesthesiology;98:1269–1277.河南大学第一从属医院ICU几个主要概念危重患者气道管理技术专家讲座第43页

困难气道患者气管插管策略1

ASA提议

河南大学第一从属医院ICU评定气道管理中四种困难发生可能性：A面罩通气困难B气管插管困难C患者合作困难D气管造口困难危重患者气道管理技术专家讲座第44页

困难气道患者气管插管策略2

ASA提议

河南大学第一从属医院ICU在整个困难气道处理过程中，必须尽一切可能确保患者肺通气满意和氧供充分。危重患者气道管理技术专家讲座第45页

困难气道患者气管插管策略3

ASA提议

河南大学第一从属医院ICU认真权衡3种气管插管方式利弊：

清醒气管插管全麻诱导气管插管无创气管插管有创气管插管保留自主呼吸气管插管不保留自主呼吸气管插管危重患者气道管理技术专家讲座第46页操作前已预知困难气道ASA强烈推荐

对于手术前评定中已预知困难气道患者，应在镇静和局部麻醉下进行清醒气管插管。标准上，无成功气管插管把握者不得轻易作全身麻醉诱导。

CaplanRA,etal.Practiceguidelinesformanagementofthedifficultairway:AnupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonManagementoftheDifficultAirway.Anesthesiology;98:1269-77河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第47页采取清醒气管插管理由1.清醒患者能很好地维持自然呼吸道通畅。2.清醒患者能够维持足够肌肉张力，使上呼吸道组织结构相互独立，便于识别，如舌根、会厌、喉、食管、咽后壁等。3.全身麻醉诱导后患者喉向前移位，可使喉镜显露和气管插管愈加困难。4.麻醉医师应对紧急情况心理负担轻。HendersonJJ,etal.DifficultAirwaySocietyguidelinesformanagementoftheunanticipateddifficultintubation.Anaesthesia;59(7):675-94河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第48页1.清醒气管插管不等于对患者不进行任何处理。2.清醒气管插管成功关键在于对患者进行满意气道局部麻醉和适当镇静镇痛处理。清醒气管插管关键点PugchnerW,etal.Evaluationofremifentanilassingledrugforawakefiberopticintubation.ActaAnaesthesiolScand;46:350-4.SimmonST,

etal.Airwayregionalanesthesiaforawakefiberopticintubation.RegAnesthPainMed;27:180-92河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第49页清醒气管插管关键点3.满意镇静镇痛方案应能：使患者维持满意自主呼吸和对言语指令做出正确反应，可提供满意气管插管条件，使患者遗忘气管插管操作过程。4.当前较为惯用镇静镇痛方案是逐步追加应用小剂量芬太尼并联合应用咪唑安定，主要优点是可提供很好镇痛、镇静和顺行性遗忘作用。

ReedAP.Preparationforintubationoftheawakepatient.MtSinaiJMed1995:62:10-20.WalshME.Preparingtoperformanawakefiberopticintubation.YaleJBiolMed1998;71:537-49.河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第50页面罩通气不能且气管插管失败

患者处理标准１

联合导气管能够在不显露声门情况下快速完成其插入操作。不论插入食管还时气管，均可取得满意通气效果。

HungO.Unanticipateddifficultintubation.CurrOpinAnaesthesiol;17(6):479-81.河南大学第一从属医院ICU未能预知困难气道危重患者气道管理技术专家讲座第51页处理标准２

经鼻套囊充气发光导丝引导气管盲插术河南大学第一从属医院ICU未能预知困难气道危重患者气道管理技术专家讲座第52页处理标准３

直接喉镜显示为Ⅲ级喉结构患者，可采取弹性橡胶引导管、光索。

假如需要重复进行试操作，必须注意维持呼吸道通畅和氧合满意。DifficultiesinTrachealIntubation.2nded,LattoIPandVaughanRSeditors,Saunders,London,1997.河南大学第一从属医院ICU未能预知困难气道危重患者气道管理技术专家讲座第53页逆行引导气管插管术所谓逆行引导气管插管是相对常规气管插管而言，先行环甲膜穿刺，将导丝经环甲膜送入气管，经过喉部，抵达口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。清醒、麻醉病人均可实施。适应证：因为上呼吸道解剖原因或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或经鼻气管插管者。禁忌证：①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④凝血机能障碍；⑤病人不合作又无法控制。处理标准４河南大学第一从属医院ICU未能预知困难气道危重患者气道管理技术专家讲座第54页逆行引导气管插管术河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第55页A.选好穿刺点,常规消毒,局麻浸润。将硬膜外穿刺针与皮肤垂直进针，有落空感及回抽有气泡后注射2％利多卡因2ml

逆行引导气管插管术河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第56页B.将穿刺针向头侧倾斜，使其与皮肤约呈45度角，使穿刺针斜面正对喉。

逆行引导气管插管术河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第57页C.取出穿刺针管芯

逆行引导气管插管术河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第58页D.经穿刺针置入引导丝

逆行引导气管插管术河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第59页E.向口腔方向置入15cm，用喉镜暴露口腔，将导丝从口腔引出，拔出穿刺针逆行引导气管插管术河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第60页F.用钳子固定导丝，从口腔端导丝置入引导管逆行引导气管插管术河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第61页G.引导管向前顶至气道前壁逆行引导气管插管术河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第62页H.沿引导管插入适当气管导管逆行引导气管插管术河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第63页I.用喉镜撬起会厌，将气管导管沿引导管插入气管逆行引导气管插管术河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第64页J.确认气管导管在气管，拔出导丝和引导管，套囊充气逆行引导气管插管术河南大学第一从属医院ICU危重患者气道管理技术专家讲座第65页注意事项逆行引导气管插管术1．环甲膜穿刺时，针头斜面一定要正对着口腔方向，在进入气管过程中及向气管内注射局麻药时不要转动，使导引管能沿斜面方向准确置入口腔。2．在置入硬膜外导管或导丝时，应将硬膜外导管或导丝自然弯度向着口腔方向经过针头，使其能顺利经声门进入口腔。3．导引管或导丝穿过气管导管后，应在喉镜明视下将导管前端送至会厌下方或声门部位，对舌体肥大、口腔相对狭窄患者尤为主要，因为舌体挤压可使导管与声门形成角度，不能很好对位。4．将头抬起或垫高10cm，更