院新华儿童儿童医学中心儿科学之哮喘进展儿科哮喘管理的新模式

儿科哮喘统计资料美国有900万哮喘儿童1980－1994年哮喘发病率增加75％，<5岁160％每年误学1280万天对医疗的影响（2003）1270万次就诊190万次哮喘相关急诊5000死亡经济影响直接医疗费用>每年11.5亿间接医疗费用每年4.6亿处方药物每年5亿中国儿童发病率在10年(90年至00年)间上升了约65%AAAAI.AsthmaStatistics.2006,现在是1页\一共有60页\编辑于星期日临床特征临床症状间歇症状咳嗽喘息气急胸痛夜晨显著差异各种诱因加重，恶化急救药物使用频率生物学标志支气管阻塞气道平滑肌支气管痉挛气道炎症（嗜酸细胞性）支气管高反应性气道重塑现在是2页\一共有60页\编辑于星期日哮喘病理改变粘液上皮纤维化平滑肌炎症细胞EosNeuLym现在是3页\一共有60页\编辑于星期日儿童哮喘通气障碍正常中度FEV183%预计值轻度FEV1132%预计值重度FEV134%预计值现在是4页\一共有60页\编辑于星期日气道阻塞是可逆的？可逆的支气管痉挛粘液过渡分泌组织水肿炎症渗出气道内层损伤支气管高反应性不可逆？平滑肌增生肥大粘液腺增生肥大气道壁增厚，狭窄失牵拉，气道关闭血管分布增加神经的增殖肺的生长发育现在是5页\一共有60页\编辑于星期日自然病程对儿童哮喘产生有何作用？现在是6页\一共有60页\编辑于星期日036TransientearlywheezersWheezingprevalenceNon-atopicwheezersIgE-associatedwheeze/asthmaSteinRTetal.Thorax1997Transientvs.Persistent

Wheezing11Transientearlywheezers00303030303036TransientearlywheezersWheezingprevalenceNon-atopicwheezersIgE-associatedwheeze/asthma11Transientearlywheezers3333336TransientearlywheezersWheezingprevalenceNon-atopicwheezersIgE-associatedwheeze/asthma11Transientearlywheezers3333336TransientearlywheezersWheezingprevalenceNon-atopicwheezersIgE-associatedwheeze/asthma11Transientearlywheezers3333336Wheezingprevalence1133333Ageinyears36Wheezingprevalence1133333WheezingprevalenceTransientearlywheezersTransientearlywheezersTransientearlywheezersNon-atopicwheezersNon-atopicwheezersIgE-associatedwheeze/asthmaIgE-associatedwheeze/asthma现在是7页\一共有60页\编辑于星期日6岁以前的哮喘和喘息从无喘息，51%暂时性喘息，20％晚发喘息，14％持续喘息，14％现在是8页\一共有60页\编辑于星期日暂时性喘息：与后期哮喘无关暂时早期喘息和喘息性支气管炎常见于婴幼儿和学龄前儿童与以下有关：病毒感染较小的气道肺的大小男性低出色体重母亲吸烟婴儿期较低的肺功能（VmaxFRC）现在是9页\一共有60页\编辑于星期日持续喘息：哮喘预测指数以下因素会增加小于3岁喘息儿童哮喘的危险性：父母之一有哮喘特异性皮炎吸入性变应原过敏过敏性鼻炎除去感冒的喘息外周血嗜酸细胞≥4％食物过敏源致敏1个主要标准或2个次要标准以下因素会增加小于3岁喘息儿童哮喘的危险性：1个主要标准或2个次要标准以下因素会增加小于3岁喘息儿童哮喘的危险性：1个主要标准或2个次要标准1个主要标准或2个次要标准1个主要标准或2个次要标准现在是10页\一共有60页\编辑于星期日儿童持续哮喘相关因素母亲有哮喘，孩子哮喘比例高达40%父母均有哮喘，小孩哮喘比例达70％儿童持续哮喘相关因素父母均有哮喘，小孩哮喘比例达70％母亲有哮喘，孩子哮喘比例高达40%父母均有哮喘，小孩哮喘比例达70％现在是11页\一共有60页\编辑于星期日哮喘个体危险环境过敏原微生物污染物异常修复持续炎症气道高反应肺的生长/分化生物/遗传学危险因素免疫肺修复气道损伤病毒感染吸入过敏原污染物/有毒物质年龄哮喘特应质现在是12页\一共有60页\编辑于星期日哮喘/喘息的自然病程初始进展<3岁13岁非特应质喘息儿90％无喘息晚期致敏早期致敏（HDM、猫狗）暴露程度特应性喘息儿（HDM、猫、狗）肺功能丧失现在是13页\一共有60页\编辑于星期日哮喘和过敏在某些环境中不多见感染和微生物暴露可能对哮喘、过敏性疾病和自身免疫性疾病产生免疫如今这样的暴露比以往更少现在是14页\一共有60页\编辑于星期日特应质危险Th2Th1过敏原暴露增加（螨、宠物、新过敏原）TH2偏移疫苗（百白破）共生菌群的变化，由于：半无菌食物较清洁的水自然感染暴露和/或其严重度的减少：家庭规模减小抗生素治疗（无菌样状态）住宿不很拥挤疫苗现在是15页\一共有60页\编辑于星期日病原体暴露的影响呼吸道病毒其他病毒细菌寄生虫微生物暴露鼻病毒RSV甲肝疱疹EBV沙门氏菌H.P.分枝杆菌内毒素胞壁酸真菌喘息发作诱因，危险因素（？）保护－特应质（？）喘息－危险，对特应质多无作用资料相左－过敏性疾病潜在保护－特应质潜在保护－特应质潜在保护－特应质潜在保护－特应质免疫调节，相左－特应质潜在保护－特应质（高密度感染）保护－特应质，危险－喘息潜在保护－喘息关系弱－特应性喘息现在是16页\一共有60页\编辑于星期日ICS能预防肺功能受损吗？现在是17页\一共有60页\编辑于星期日儿童哮喘管理研究：CAMP

210对照组312尼多酸钠8mgBid208对照组311布地奈德200μgBid1041轻中度哮喘儿童，4～5年随访实验设计AlbuterolasneededforsymptomsofasthmaOralprednisoneforexacerbationofasthmaBeclomethasoneifasthmacontrolwasinadequateTheChildhoodAsthmaMenegementProgramResearchGroup.NEnglJMed2000,343:1054-1063现在是18页\一共有60页\编辑于星期日长期使用布地奈德或尼多酸钠(CAMP)0123401234110105100959001.251.000.750.500.250.00布地奈德尼多酸钠安慰剂布地奈德尼多酸钠安慰剂布地奈德vs安慰剂，P＝0.36尼多酸钠vs安慰剂，P=0.56布地奈德vs安慰剂，P<0.01尼多酸钠vs安慰剂，P=0.56扩张剂治疗后FEV1替加治疗TheChildhoodAsthmaMenegementProgramResearchGroup.NEnglJMed2000,343:1054-1063预计值％累计概率现在是19页\一共有60页\编辑于星期日远期肺功能(CAMP)02412162428364048SRP(26%)NSRP(74%)1101051009590Meanpost-BDFEV1%StudyVisits(MonthsSinceRandomization)N=99074.4%:0.6%/year25.6%:2.9%/yearConerRAetal.AmJRespirCritCareMed2004;170.234-241现在是20页\一共有60页\编辑于星期日气道重塑有生理学意义吗？作为快速下降的原因和激素对疾病逆转的失败，气道重塑有生理学意义吗？它似乎出现在疾病所有严重程度似乎与疾病控制与或气道功能并不相关似乎对吸入激素治疗没有可重复的应答现在是21页\一共有60页\编辑于星期日PEAK研究:儿童早期哮喘的预防筛选进入治疗PrimaryOutcome随访1monthYears1&2Year3InterimEfficacyTestsRandomize随机，多中心，双盲，平行，安慰剂对照研究2852－3岁哮喘高危儿童氟替卡松44μg/puffor安慰剂(2pufftwicedaily)GuibertTW,etal.NEnglJMed.2005;354,1985-1987现在是22页\一共有60页\编辑于星期日ICS,肺功能和哮喘症状(PEAK)1.000.950.900.850.800.75PropotionofEpisodeDays0246810121416182022242628TreatmentPediodObervationPediodP=0.006P=0.78GuibertTW,etal.NEnglJMed.2005;354,1985-1987现在是23页\一共有60页\编辑于星期日安全性：ICS和身高变化(PEAK)GuibertTW,etal.NEnglJMed.2005;354,1985-1987现在是24页\一共有60页\编辑于星期日结果(PEAK)氟地卡松和安慰剂组持续哮喘发病率没有差异在2年的治疗期中，氟地卡松治疗组儿童比安慰剂组儿童更少有持续发作现在是25页\一共有60页\编辑于星期日治疗能改变哮喘的自然病程吗？有些儿童易出现疾病进展和肺功能的降低，但并非所有儿童均是如此旨在不可逆气道阻塞预测物的研究经常出现的气道重塑并非与临床相关ICS治疗对有炎症标记物的病人非常有效，但似乎不能改变疾病的自然进程现在是26页\一共有60页\编辑于星期日应该如何治疗儿童哮喘？现在是27页\一共有60页\编辑于星期日哮喘管理指南：共识－循证NHLBI和NIH：国家哮喘教育和预防项目（NAEPP）1991，1997，2002，2007GINA:1993（严重度）－2006（控制）现在是28页\一共有60页\编辑于星期日2006GINA变化哮喘分类：按控制状况控制部分控制未控制加重哮喘治疗目的是达到并维持控制难治性哮喘更强调症状和气流受限的可变性（PEF）现在是29页\一共有60页\编辑于星期日2006GINA哮喘管理建立伙伴关系明确并降低危险因素的暴露评价，治疗和监测哮喘（哮喘控制测试）哮喘加重的处理特殊情况合并状况：鼻窦炎，GRED特殊类型：职业性，阿司匹林敏感特殊环境：怀孕，外科手术，过敏反应现在是30页\一共有60页\编辑于星期日TreatingtoAchieveControl(GINA2006)评价哮喘控制水平是否日间哮喘症状>2次/周？活动和锻炼受限？缓解药物使用>2次？PEF或FEV1<80％去年有无加重以上为1－2＝部分控制；>2＝未控制明确病人的常规治疗药物治疗调整现在是31页\一共有60页\编辑于星期日哮喘控制不佳的独立预测因子预测因子口服皮质激素>2次/过去1年任何非计划就诊/过去1年哮喘住院普通专家作哮喘诊治ICS用量≥4支吸入LABA≥4支吸烟医生诊断COPD男性黑人较低受教育程度Oddsrati1.91.21.40.60.70.72.21.91.51.41.1现在是32页\一共有60页\编辑于星期日哮喘控制水平(GINA2006)特征控制（所有）部分控制（任何一周出现任何一种）未控制日间症状≤2x/周>2x/周在任何1周≥3部分控制特征活动受限无任何夜间症状/觉醒无任何所需缓解药≤2x/周>2x/周肺功能（PEF或FEV1）正常>80%预计值或个人最好值加重无≥1x年1在任何1周现在是33页\一共有60页\编辑于星期日基于控制的哮喘管理(GINA2006)现在是34页\一共有60页\编辑于星期日治疗阶梯（2006GINA）STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5哮喘教育和环境控制PRN速效β2激动剂控制物选择选1选1加1或更多口服皮质激素（最低剂量）低剂量ICS低剂量ICS＋LABA中－高剂量ICS＋LABA抗IgE白三烯调节剂中－高剂量ICS白三烯调节剂低剂量ICS＋白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS＋缓释茶碱现在是35页\一共有60页\编辑于星期日小于5岁儿童治疗(GINA2006)对于5岁以下的儿童，GINA指南指出很少可用推荐治疗的资料和文献但在这年龄组，有记录的控制哮喘最好的治疗是ICS，并且在Step2用低剂量ICS作为初始的控制治疗现在是36页\一共有60页\编辑于星期日各种哮喘治疗的作用LABAsLABA有增加哮喘相关加重和死亡的危险应该仅用于其他药物没有很好控制的哮喘，或其严重度需要2种维持治疗的病人LABA与一定量的ICS一起使用有效色甘酸类不再推荐用于哮喘治疗现在是37页\一共有60页\编辑于星期日各种哮喘治疗的作用白三烯受体调节剂作为哮喘控制治疗起着更为突出的作用，尤其在成人减轻哮喘症状，改善肺功能，减轻气道炎症和加重出色的安全性对轻度持续哮喘最为有效加用ICS有效但不如LABA现在是38页\一共有60页\编辑于星期日ICS疗效、安全性和局限性疗效控制气道炎症，减轻症状，改善生活质量和肺功能，降低AHR、发作频率、严重度、死亡率副作用大剂量长期：肾上腺抑制，减少骨密度在儿童：轻度，暂时降低生长速率局限性不影响远期气道重塑现在是39页\一共有60页\编辑于星期日如何处理哮喘发作（加重）？现在是40页\一共有60页\编辑于星期日处理哮喘加重(GINA2006)哮喘恶化：紫绀、思睡，说话困难、心动过速、胸部充气过度、辅助呼吸肌、肋间凹陷严重发作可能威胁生命，需要密切观察当出现气急、严重发作、需要缓解药物超过每4小时一次，而且症状无改善时，应指导病人或护理人员寻求迅速医疗迅速缓解气流阻塞和低氧血症，防止进一步恶化或复发主要治疗是SABAs反复使用、全身激素和给氧现在是41页\一共有60页\编辑于星期日通常哪些疾病与哮喘相关并可能并发儿童哮喘？现在是42页\一共有60页\编辑于星期日常见儿童过敏性疾病现在是43页\一共有60页\编辑于星期日鼻窦炎、过敏性皮炎和哮喘

合并发病率鼻窦炎60％－80％过敏性哮喘病人有鼻炎鼻窦炎普通人群10－20%过敏性皮炎严重儿童：100％有吸入性过敏原过敏；75％发展为过敏性呼吸道疾病（哮喘和/或鼻结膜炎）轻中度：26％发展为过敏性呼吸道疾病现在是44页\一共有60页\编辑于星期日食物过敏和哮喘合并发病率4％－8％哮喘成人和儿童有食物过敏2－29％哮喘儿童有食物诱发的呼吸症状在城市哮喘儿童中普遍存在严重哮喘加重的危险因素现在是45页\一共有60页\编辑于星期日哮喘和过敏性鼻炎的治疗可能重叠避免/环境控制是两者治疗的关键鼻内激素减低轻度哮喘的哮喘和鼻炎症状单用抗组胺药或联合减充血剂可减轻哮喘和鼻炎症状半胱胺酰白三烯是上下气道的炎症介质LTRA，LTRA＋抗组胺，或LTRA＋ICS改善哮喘和鼻炎症状并减少炎症反应免疫治疗可减少季节性鼻结膜炎病人发生哮喘现在是46页\一共有60页\编辑于星期日哮喘和GERD经常同时出现*P≤0.0001