新版病历书写的解读

新版护理病历书写的解读常熟市中医院概况旧版新版概况1981年原江苏省卫生厅组织编写“书写规范”。1987年、1996年、2003年根据原卫生部的相关规定进行了三次修订。“书写规范”使用12年，已滞后于临床。新版“书写规范”于2015年3月正式出版。2010年原省卫生厅关于印发《关于进一步简化护士书写的实施意见》。2010年原卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》。

新版《病历书写规范》第一章病历书写的基本规则和要求第二章病历的格式与内容第三章各专科病历书写要求第四章中医科病历书写要求第五章病程记录及其他记录第六章常用检查申请报告单第七章护理病历书写要求第八章病历管理第九章表格式病历第十章病历书写规范相关法律摘要附录民事行为能力知情同意：特殊检查、特殊治疗病历复印患者信息保护监护人一定要看的最重要的概况《病历书写规范》是指南、标准、规范，是医务人员依法执业、规范行为的重要依据。但不能涵盖所有书写细节。一、指导思想1、适应卫计委有关文件精神

简化病历书写的通知

电子病历相关要求等级医院评审要求2、统一格式、规范书写3、促进护理学科发展二、病历书写应遵循的原则18条病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去原来字迹；（用同色笔，一页不超过2处）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，并注明修改时间；（修改、签名一律用红笔；72小时内完成；签名应在左侧并用∕相隔）二、病历书写应遵循的原则因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病名称和和手术名称应加引号；各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式：2015－09－17－14：08；二、病历书写应遵循的原则规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间；使用表格式病历必须是本规范所列的专科、专病表格式。如需设计其他专科、专病表格式病历，必须符合要求，报卫生行政部门审批、备案。

1、符合“病历书写的基本规则和要求”2、客观、真实、准确、及时、规范3、应与其它病历资料相一致，避免矛盾4、均可采用表格式。5、使用电子病历应按电子病历规范要求。二、护理病历书写要求（第七章）书写内容是护理文件的重要组成部分。是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。护理病历？护理病历作用

是医疗过程的载体和法律书证体现护理质量和专业水平是医护信息共享平台

是教学、科研重要资料电子病历与纸质病历具有同等效力病历1、护理病历表单：（入档病历）

体温单长期医嘱单临时医嘱单

护理记录单手术清点记录单取消了长期医嘱执行单危重、一般护理记录单二合一手术护理记录单改为手术清点记录单其余需主管部门备案审批2、护理病历表单：体温单长期医嘱单临时医嘱单手术清点记录单各类护理记录单

按样本印制（不能自制）肿瘤科除外，可有疼痛曲线可参考附件模板自行设计按有关规定上报备案第七章护理病历书写要求第一节体温单第二节医嘱单第三节护理记录单第四节手术清点记录单

体温单用于记录患者的生命体征及有关情况楣栏用蓝黑墨水或炭 黑墨水填写

住院日期首页第1日及跨年度第一日需填写“年-月-日”，跨月 写“月-日”

住院天数从当日为 1连续写至出院 手术（分娩）后天数 用红笔填写，手术 （分娩）次日为第1

天，填写至14日至。 若14天内行第二次 手术则书写为第二次手术天数⁄第一次手术天数转床用“→”

患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，中文书写，精确到分钟。转入时间由接收科室填写体温、脉搏测量频次：一般患者每天1次；新入院者每天两次连续3天；

T≥39℃者，每4小时1次；

T38.9℃~38℃，每日4次；T37.9℃~37.5℃每日3次至正常。呼吸不作常规测量，特殊情况遵医嘱执行体温单：

增加了“耳温”的测试与记录，蓝色空心三角形增加了“身高”项目

“☆”表示人工肛门取消了“请假”审批方面内容

医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。是护士执行医嘱的依据。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱单一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字重叠书写“取消”字样并签名。如取消一组输液医嘱，医师应在第一行写“取消”,最后一行签名。医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。医嘱单手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔画线，表示以前的医嘱一律作废；线下正中用蓝黑墨水或碳素墨水笔标明“转科医嘱”、“手术后医嘱”、“整理医嘱”（红线上、下均不得空行），在日期时间栏内写明当天日期时间。长期医嘱单超过3张可重整医嘱。长期医嘱楣栏姓名科别病区床号住院号（或病案号）内容医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码注意护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱

姓名、科别、病区、床号、住院号（或病案号）楣栏内容下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、审核者签名、执行时间、执行者签名、页码注意临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，医师应当即对据实补记医嘱。先处理临时医嘱再处理长期医嘱。先急后缓。执行者需在医嘱单上签全名。医嘱处理原则护士在执行临时医嘱时没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。执行护士漏签名。护士代签名。医嘱操作者对本人身份标识的使用不负责。医嘱单常见问题护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容。用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写；记录时间应具体到分钟；记录频次：病人病情变化随时记录。病情危、重患者每班至少记录一次；护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录单，力求使用、客观、简化护理记录单出入量记录：当日上午7:00至次日上午7:00为24小时。护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容。适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、特殊诊疗及监护的患者。根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。楣栏姓名性别年龄科别床号住院号（病案号）诊断入院日期和时间填写内容记录日期和时间患者生命体征意识状态血氧饱和度吸氧及流量皮肤情况管路护理情况出入量各种仪器监测指标病情变化护理措施主要医嘱执行情况及效果护士签名页码根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写，记录时间采用24小时制，具体到分钟。记录频次：病人病情变化随时记录。病情危、重患者每班至少记录一次。护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录单，力求客观、实用、简化。并根据卫生行政主管部门要求备案。填写事项护理记录使用范围：1、病危患者2、病重患者3、急：有病情变化（1）急诊病人（2）生命体征不平稳，采取治疗或护理措施（3）用药后出现不良反应（4）情绪异常：有自杀倾向护理记录使用范围：（5）主诉疼痛、胸闷、气急，病人发生呕血、呕吐、便血、便秘、腹泻等采取治疗或护理措施（6）其他：病情随时有变化可能会造成患者生命危险或导致医疗纠纷的未包括范围4、有医嘱（1）多功能心电监护（2）记24小时出入量

出入量记录（1）入量：单位：毫升（ml）包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。填写事项（2）出量：单位：毫升（ml）包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等。（3）记录方法：当日上午7：00至次日上午7：00为24小时。24小时出入总量由护土在7：00用蓝黑墨水、碳素墨水笔结算，填入所画两道蓝黑线之间，末满24小时总结用蓝黑墨水、碳素墨水笔写明具体时数，如“16小时出入量总结”。记录要求

1、以表格式记录为主，文字记录为辅，两者不必重复2、正确使用护理评估工具，首次评估有问题，护理记录中需体现3、描写要量化，有客观数据，如疼痛分级（统一使用NRS评分）、腹痛、便血与呕血病人须有血压、脉搏记录

记录要求4、特殊用药、治疗记录与病情变化相符，如血管活性药物、低钾病人补氯化钾、输血、PICC置管等，药物记录要有浓度和剂量的描述5、护理记录应当根据相应专科的护理常规书写，重点记录充分体现专科疾病的观察要点与护理措施，尤其对专科疾病危象与并发症的观察6、记录发现病情变化征象及干预的动态过程，采取措施后要有评价及叠加措施病情变化随时记录：出现新的护理问题时：如咳痰、腹痛、血压变化超过维持范围等原有护理问题性质变化时：如：咳痰病人痰液的粘稠度、颜色发生变化；腹痛的部位、程度或持续时间等发生变化时特殊用药：如使用血管活性药物时需记录药名、用药速度等；需密切观察反应及需严格控制速度的药物等特殊检查与治疗：如腰穿、胸腔引流、输血、内镜检查与治疗、介入性检查与治疗、血透等表格式护理记录单表格设计体现：评估与观察、护理措施、病情变化及措施和效果三个模块表格栏可根据专科特点增、删内容格将需要反复观察、处理的内容填入表格打钩栏，突发的变化等记录在描述栏已经评估打钩的内容不需要在描述栏重复记录。但首次评估的问题、问题的性质发生改变、特殊用药等需要详细描述时，可先打钩再在描述栏记录护理记录单：

全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式；总结24小时出入量填写在两道蓝线内不再使用两道红线内。手术清点记录单

强化了手术器械、物品等的清点，必须用数字填写数量，不得用其他符号代替。手术清点记录单应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。可设计专科手术清点记录单。护理记录案例分析118：32患者SP02由99%降至93%，听诊左下肺痰鸣音，予右侧卧位、叩背，经口吸痰（压力-150mmHg），白粘痰一次吸净，吸痰管壁附有少量痰液，吸痰过程中患者呛咳能力弱。18：38听诊左下肺无痰鸣音，SP02：99%护理记录案例分析---主要问题或原因

-18：32患者SP02由99%降至93%，听诊左下肺痰鸣音---给予的措施-予右侧卧位、叩背，经口吸痰（压力-150mmHg），白粘痰一次吸净，吸痰管壁附有少量痰液，吸痰过程中患者呛咳能力弱。---结果或效果评价

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18：38听诊左下肺无痰鸣音，SP02：99%护理记录案例分析2---主要问题或原因

□20：00患者体温39.5℃（口温）---给予的措施

□给予温水擦浴一次，嘱多饮水

□颈部、腋下置冰袋

□体温测量由每日2次改为每4小时一次

□肛塞消炎痛栓---结果或效果评价

□20：30复测体