心脏疾病的实验诊断

心肌组织损伤标志物心脏功效标志物心血管炎症疾病标志物其它心脏标志物心脏疾病的实验诊断第1页冠心病概念发展50年代心绞痛心肌梗死80年代无Q波心肌梗死(心内膜下心梗)Q波心肌梗死(穿壁性心梗)90年代不稳定性心绞痛稳定性心绞痛

年急性冠脉综合症(ACS)

心脏疾病的实验诊断第2页稳定性心绞痛：

在六十天内，胸痛发作强度，频率，连续时间等特征未发生改变，口服硝酸甘油能缓解，疼痛无放射性，连续约四分钟，休息能缓解。伴有心肌功效障碍，无心肌坏死心脏疾病的实验诊断第3页不稳定性心绞痛：在六十天内疼痛频率，强度均发生改变，疼痛时间延长，频率增加，疼痛加重，具放射性，口服硝酸甘油作用减小心脏疾病的实验诊断第4页急性冠状动脉综合征普通认为，急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是包含不稳定性心绞痛（UAP）、无Q波心肌梗死（NQMI）和Q波心肌梗死（QwMI）一组病症。心脏疾病的实验诊断第5页最近，许多文件资料和随机对照试验中也将Q波心肌梗死称为ST段抬高心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI），而将无Q波心肌梗死称为ST段不抬高心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）。心脏疾病的实验诊断第6页急性冠状动脉综合征

（acutecoronarysyndrome，ACS）临床病理生理动脉粥样斑块脱落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌坏死等等临床表现症状不显著隐性心绞痛、不稳定心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常造成死亡心脏疾病的实验诊断第7页ACS主要病因急性血栓脱落进行性冠脉梗塞炎症继发性不稳定心绞痛冠状动脉血管痉挛

心脏疾病的实验诊断第8页AMI现实状况(美国)600万出现过心脏疾病，心绞痛或二者兼有每年70万患者因心脏病住院50万死于心肌梗死75,000被误诊20%没有得到及时治疗心脏疾病的实验诊断第9页AMI流行病学调查在美国每年有150万心肌梗死病人：其中1/3在1年内死亡只有50%患者被送到医院就诊，其中5%因为诊疗假阴性结果被不适当地送回家另首先，大约有200万到心脏病重症治疗单位(CICU)就诊患者疑有AMI，但其中只有30～50%患者被确认为AMI这些患者治疗费用：$40亿/年心脏疾病的实验诊断第10页心血管病死亡率统计全球：20世纪初，仅占总死亡率10％以下

21世纪初，发达国家－占总死亡率近50％发展中国家－占总死亡率25％中国：已成为常见疾病和主要死亡原因之一。1999，城市为236.08/10万（38.45%)

农村为186.56/10万（30.77%),城市:181.63/10万（34.38%)

农村:135.53/10万（35.78%)每年约有300万人死于心血管病心脏疾病的实验诊断第11页心肌标志物发展史心脏疾病的实验诊断第12页上世纪50年代前，医生依据临床症状、心电图改变诊疗MI试验室无何检验有利于诊疗心肌梗死（MI）保守治疗心脏疾病的实验诊断第13页从1954年开始，试验室发觉测定AST（G0T）有利于MI诊疗60年开始测定总CK70年代CK-MB到达高峰,当初曾将CK-MB定为诊疗AMI”GoldStandard”90年代开始,酶课时代巳结束心脏疾病的实验诊断第14页酶学标志物（50-80年代）早期标志物：

CK（肌酸激酶）

CK-MB（isoenzyme,isozyme）

CK-MB亚型（isoform,isotype）晚期标志物

LD，LD1，HBDH（实际为LD1）AST测定无何实际临床价值心脏疾病的实验诊断第15页WH0诊疗MI标准

⑴经典胸痛病史；⑵ECG异常改变，出现Q波或QS波，连续1天以上；⑶酶测定值连续异常或先升高后降低最少应符合其中两条方可诊疗为AMI心脏疾病的实验诊断第16页蛋白标志物（90年代---）90年代心脏结构蛋白(肌钙蛋白,肌红蛋白等)取代酶成为灵敏度,特异性更高心脏标志物早期标志物肌红蛋白，CK-MB亚型确认标志物心脏特异肌钙蛋白（cTn）

CK-MB（mass）心脏疾病的实验诊断第17页肌细胞中蛋白质胞浆游离蛋白：肌红蛋白CKLDH6%TNT2%TNI1%肌球蛋白细胞结合蛋白：TNTTNITNC肌球蛋白心脏疾病的实验诊断第18页Panteghini,M.Chest;122:1428-1435TimecourseofreleaseofcardiacproteinsinbloodafterAMI心脏疾病的实验诊断第19页教科书VS.现实男性65岁以上 胸痛胸骨下放射性疼痛心绞痛历史 33%为女性35～50%在65岁以下11～25%没有胸痛症状35%胸痛症状不经典50%没有心绞痛历史心脏疾病的实验诊断第20页决定心肌标志物特点原因——分子大小——细胞内分布——释放率——去除率（或半衰期）——心肌特异性等等心脏疾病的实验诊断第21页理想心肌标志物条件——高度心脏专一性——心肌损伤后很快增高——增高后连续较长时间——轻易检测——很快得到检测结果（≤1h）——诊疗价值已经临床证实心脏疾病的实验诊断第22页心肌损伤部分早期标志物

标志物名称 MW半衰期(h) 临界值(L)增高(h)高峰(h)回复(d)

C反应蛋白（CRP）120000 19 ＜3mg

612～242～3淀粉样蛋白A

12000 ＜3mg

612～242～3血栓前体蛋白(TpP)300000 ＜4mg

＜612～24 3P-选择素(p-selectin)

140000 1 ＜200mg＜1 5

1可溶性纤维蛋白 糖原磷酸化酶BB1880004～6 ＜7mg 2～412～241～2脂肪酸结合蛋白

150001～4 ＜19mg2～66～12

1肌球蛋白轻链(MLC)270001.25 ＜1mg 3～6 96 10a-肌动蛋白(a-actin)43000 1 7肌红蛋白（Myo）

1750000.25 ＜80mg2～66～121碳酸酐酶III(CAIII)280000 ＜24mg2 CK-MB 8600012～16 ＜5mg 6～1012～242～3心脏疾病的实验诊断第23页心肌梗死诊疗试验室指标特征－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－试验室分子量生理半衰期升高时间峰值时间恢复正常时间指标(KD)(h)(h)(h)(d)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－AST93206~1218~363~4LDH-11351106~1248~1447~14CK86173~1212~243~4CK-MB活性86133~1212~242~3CK-MB质量86132~612~243Myoglobin17.80.250.5~26~121cTnI22.52~43~812~247~10cTnT372~43~812~967~14GP-BB1884~61~410~201~2H-FABP150.32~56~121－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

心脏疾病的实验诊断第24页心肌损伤早期标志物肌红蛋白在MI发生后最早升高,和CK-MB亚型(isoform,isotype)同列为早期标识物.缺点为特异性差,虽灵敏度很高.与横纹肌Mb有交叉，要排除：猛烈运动、骨骼肌病或损伤；因为从肾脏代谢去除，要排除休克和肾衰。心脏疾病的实验诊断第25页心肌损伤早期标志物肌红蛋白（Myo）

MW17.8kDa153个氨基酸多肽和血红素辅基组成

占横纹肌蛋白2%，主要位于胞浆

结构与Hb相同，为携氧载体1975年首先报道AMI时增高心脏疾病的实验诊断第26页心肌损伤早期标志物肌红蛋白（Myo）MI后能快速从坏死心肌中释放，含有高度敏感性，但心肌特异性不高

阴性尤其有利于排除AMI诊疗有利于观察AMI病程中有没有再梗死发生以及梗死有没有扩展

AMI后溶栓治疗中评价有否再灌注时较敏感而准确指标心脏疾病的实验诊断第27页心肌损伤早期标志物迄今为止受到公认早期生化标志物主要限于肌红蛋白；CRP应用近年来也不停受到关注；其余各标志物因为不一样报道或不一样方法测定值变异较大，其临床使用价值当前还有限心脏疾病的实验诊断第28页心肌损伤确定标志物肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）

分析测定有各种方法测定其活性（U/L）惯用方法

CK-MB质量(CK-MBmass)测定防止了可能干扰，含有高度灵敏性(最低检测限＜1mg/L)和准确性，测定时间短(最快仅需7min)，适合于自动化分析心脏疾病的实验诊断第29页

CreatineKinase

（CK,EC2.7.3.2，ATP:肌酸磷酸转移酶）

pH9.0

ATP+肌酸←──→磷酸肌酸+ADPpH7.0

CK:MM,MB,BB,MtMW86000

肌酸激酶同工酶

心脏疾病的实验诊断第30页组织CKU/克湿重CK-MM%CK-MB%CK-BB%

骨胳肌328099<10

(腓肠肌)

骨胳肌189499<1<1

(肋间肌)

心肌62087130

(乳头状肌)

心肌40276~78220~2

(右心房)

脑20000100

回肠1613196

结肠1373~4<196

胃1222~41~494~95

CK同工酶在人体组织分布

心脏疾病的实验诊断第31页

1.电泳法测定CK-MB

琼脂糖介质，醋酸纤维素薄膜

酶定位:CK-BB─白蛋白区CK-MB─α2～β区

CK-MM─γ区CK-Mt─γ后

参考值：CK-BB0%

CK-MB0～

3%

CK-MM97～

100%

CK-Mt0%

CK-MB阳性决定水平为5%

CK-MB测定心脏疾病的实验诊断第32页

2.免疫抑制法：

抗CK-M抗体抑制CK-M亚单位,测定剩下非M-CK活力,包含CK-BB、CK-MB中B亚基、巨CK、CK-Mt,因为心脏疾患病人血清中CK-BB、巨CK和CK-Mt含量可忽略不计,非M-CK活力代表CK-MB中B亚基活力,乘以2即为CK-MB活力。

参考值：CK-B<3U/L

CK-MB<15U/L

CK-MB/总CK<5%

诊疗AMI决定性水平:

CK-MB>25U/L

CK-MB/总CK>6～25%

心脏疾病的实验诊断第33页CK-MBmass免疫测定（示意图）心脏疾病的实验诊断第34页CK-MBmass免疫分析测定部分特点*分析仪识别抗体标识抗体标识物测定方式AbbottAxSYM抗CK-MB抗CK-MM碱性磷酸酶荧光AbbottIMx抗CK-MB抗CK-MM碱性磷酸酶荧光BayerImmuno1抗CK-MB抗CK-MB碱性磷酸酶吸光度BeckmanAccess抗CK-BB抗CK-MB碱性磷酸酶化学发光ChironACS：180抗CK-BB抗CK-MB吖啶酯化学发光DadeBehringacaPlus抗CK-B抗CK-MB半乳糖酐酶荧光DadeBehringStratusII抗CK-MB抗CK-BB碱性磷酸酶荧光DadeBehringOpusPlus抗CK-MB抗CK-MM碱性磷酸酶荧光OrthoVitros：ECi

抗CK-BB抗CK-MB过氧化物酶化学增强发光RocheElecsys抗CK-MB抗CK-MB钌复合物电化学发光TOSOHAIA600抗CK-BB抗CK-MB碱性磷酸酶荧光心脏疾病的实验诊断第35页

CK-MM亚型:MM3─基因型、组织型M2M2

MM2─-LysM1M2

MM1─-2LysM1M1

CK-MB亚型:CK-MB1－-2Lys,

CK-MB2（组织型）CK-同工酶亚型心脏疾病的实验诊断第36页CK-MM亚型电泳法测定原理

在电泳缓冲液中加入Polybuffer,通电后形成一pH梯度，进行等电聚胶电泳，自阳极至阴极依次为CK-MM1、CK-MM2和CK-MM3。然后以常规CK同工酶电泳法原理深入定量。

心脏疾病的实验诊断第37页乳酸脱氢酶同工酶LactateDehydrogenase,LDH,LD,EC1.1.1.27

L-乳酸:NAD氧化还原酶

pH8～9.8

乳酸+NAD+←────→丙酮酸+NADH+H+

pH7.4～7.8

LDH1～5H,M,MW140,000.

LDH1,2:心肌,肾,红细胞

LDH3:肺,脾,胰,甲状腺,肾上腺,淋巴结

LDH4,5:骨骼肌,肝

LDHx:睾丸,精子

心脏疾病的实验诊断第38页AMI:总LDH:12～18h──3d──7～14d

LDH1:6h──24h

LDH1/LDH2>=124h

轻症:总LDH正常,同工酶有改变

同时有心衰、心源性休克,LDH5%↑

总LDH:敏感性95.8%,特异性89.3%

LDH1:敏感性86%,特异性91.3%

LDH1/LDH2:敏感性91.6%,特异性92.7%

LDH同工酶临床评价

心脏疾病的实验诊断第39页肌钙蛋白（troponin）1965年Ebashi和Kodama首先发觉，随即被命名1968年Hartshorne和Mueller认为是一复合物，并研究了功效1971年Ebashi等纯化后用SDS电泳分析，得到三个片段1973年Greaser和Gergely依据其功效，将三个亚基命名为TnC，TnI，TnT心脏疾病的实验诊断第40页心肌细丝结构蛋白肌动蛋白（acting）

MW42000

聚合成长链（F-acting）

两条盘绕，双股螺旋结构原肌球蛋白（tropomyosin）

MW70000调整蛋白

位于F-acting双股螺旋沟中肌钙蛋白（troponin）心脏疾病的实验诊断第41页肌肉细丝中肌钙蛋白位置

（示意图）心脏疾病的实验诊断第42页肌钙蛋白作用机制A:示一肌节，以肌球蛋白为主粗丝和肌动蛋白为主细丝相对位置，在肌肉收缩时，在ATP提供能量和细胞内钙离子作用下，肌丝间沿纵轴滑动，肌节缩短。B:在无钙离子时，肌纤维松弛状态时，肌钙蛋白－原肌球蛋白－肌动蛋白相互作用模式。C:钙离子进入并和肌钙蛋白结合，造成肌钙蛋白复合物构象改变。心脏疾病的实验诊断第43页肌钙蛋白（

troponin）钙结合亚基(TnC)结合亚基(TnT)抑制亚基(TnI)亚型骨骼肌型和心肌型相同快、慢骨骼肌型和心肌型表示分别受不一样基因调控快、慢骨骼肌型和心肌型表示分别受不一样基因调控心脏疾病的实验诊断第44页肌钙蛋白基因位于染色体位置心肌型快骨骼肌型慢骨骼肌型cTnI19q13.31q12cTnT1q3211q15.519q13.4心脏疾病的实验诊断第45页cTnI或cTnT部分特征cTn亚基主要作用分子量(kDa)等电点

TnCCa2+结合亚基184.1

cTnI抑制亚基239.87

cTnT结合亚基345.1

cTnI相对于两种sTnI有40%不一样源性人cTnI氨基末端比sTnI多31个氨基酸心脏疾病的实验诊断第46页cTnI或cTnT部分特征cTnIcTnT组织含量4～6mg/g湿重组织10.8mg/g湿重组织胞浆(游离)2.8%～4.1%6%～8%结构两个半胱氨酸间形成二硫键--氧化型cTnI大量磷酸化丝氨酸基团血中形式cTnI-C；少许cTnT-C-IcTnT-C-I；游离cTnT；有免疫原性cTnT片段AMI后单相峰双相峰连续时间7～10天10～14天心脏疾病的实验诊断第47页外周血中

cTn心肌损伤后6～8h后即可在外周血测得增高连续7～10天（cTnI）或10～14天（cTnT）cTn释放以TnC-cTnI-cTnT复合物形式，随即降解；外周血中cTnI以cTnI-TnC复合物形式居多数（90%以上），游离cTnI较少；cTnT游离形式较多心脏疾病的实验诊断第48页cTn检测

cTn能够用高度敏感标识免疫法作定量检测，也可用固相免疫层析法作快速定量或定性检测外周血中出现任何一个可检测到cTn必定是心肌细胞受损伤结果心脏疾病的实验诊断第49页cTn检测cTn临床应用正在不停增加90%试验室已开展cTn检测，3年中增加2倍美国心肌标志物室间质评中，开展cTn检测试验室数＞3500，比1999年增加123%

心脏疾病的实验诊断第50页cTnT检测1992年推出cTnT1临床应用中存在和TnT骨骼肌亚型交叉现象，在部分晚期肾功效衰竭病人中“假阳性”现象1997年推出cTnT2诊疗敏感性与cTnT1相同而心肌特异性更高，并基本上排除了交叉现象，部分晚期肾功效衰竭病人中“假阳性”问题研究也有了新进展心脏疾病的实验诊断第51页cTnT检测1999年cTnT3利用重组人基因技术代替cTnT2牛血清，在增加特异性和灵敏度同时，线性范围更大，分析时间缩短到＜20min，诊疗MI临界值从0.50mg/L减低到0.20mg/L以下快速定量检测cTnT分析仪测定结果与cTnT2之间相关性良好心脏疾病的实验诊断第52页cTnI检测1987年报道检测方法（放免法）当前检测cTnI试剂、方法很多，并得到广泛应用各种cTnI分析方法测定结果之间差异很大，最大可相差36倍心脏疾病的实验诊断第53页几个自动免疫分析仪测定cTn性能分析灵敏性

(mg/L)参考范围上限（mg/L）AMIcutoff值（mg/L）测定时间（min）Access0.030.100.2015AxSYM0.750.503.5013Centraur0.160.151.50DimensionRxL0.040.051.517Immulite1.01.01.0Immuno10.10.11.523Opus0.10.11.517Stratus0.030.061.517VitroEci0.050.101.0ElecSys0.010.010.2018心脏疾病的实验诊断第54页cTnI检测(抗体)各种检测方法采取不一样抗体；各种抗体针对不一样抗原决定簇cTnI分子内不一样片段和不一样抗原决定簇受氧化-还原反应、磷酸化反应或蛋白水解酶作用等而降解影响各不相同不一样形式（游离或复合物形式）cTnI对不一样抗体免疫反应性也各不相同心脏疾病的实验诊断第55页cTnI检测(校准品)各生产厂商cTnI校准品各不相同（包含cTnI标定值和cTnI复合物形式不一样）使用同一份标定cTnI值人血清进行校准也未能完全消除不一样测定系统之间测定值差异心脏疾病的实验诊断第56页cTnI检测(抗凝剂)采取血浆或全血标本加紧检测速度抗凝剂选取

EDTA

肝素心脏疾病的实验诊断第57页cTnI检测

(标本保留和操作步骤)血中cTnI分子氧化或还原形式互变可较大程度地影响测定结果稳定性溶血或纤维蛋白原甚至类风湿因子有时也可对cTnI测定产生一些影响应考虑标本中cTnI稳定性，注意标本保留时间和保留温度，并对操作步骤加以要求心脏疾病的实验诊断第58页cTnI检测用于检测cTnI快速诊疗试剂盒也有各种，一样存在缺乏标准化问题心脏疾病的实验诊断第59页cTn检测在ACS中临床意义确定诊疗危险性分类预计病情治疗指导

心脏疾病的实验诊断第60页cTn在临床诊疗中用途诊疗主要用于心肌缺血损伤如ACS（包含隐性心绞痛和不稳定心绞痛以及急性心肌梗死）等临床诊疗预后预计急性冠状动脉综合征危险性预计

cTn是早期危险性分类很好指标急性冠状动脉综合征预后判断

cTn增高程度与预后相关心脏疾病的实验诊断第61页cTn在临床诊疗中用途心肌缺血损伤面积预计临床诊疗心肌炎临床诊疗心肌创伤（心脏手术）围手术期心脏并发症严重脓毒血症或脓毒血症造成左心衰竭心脏疾病的实验诊断第62页cTn在临床诊疗中用途充血性心功效不全一些治疗药品临床疗效观察等等心脏疾病的实验诊断第63页cTn在临床诊疗中用途MI后溶栓治疗（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）效果判定

TIMI疗效分级血样本采集时间（60min；90min；120min）最少两次：治疗开始时（T0）

治疗开始后90min（T90）心脏疾病的实验诊断第64页cTn在临床诊疗中用途死亡或MI危险性24h30d6monthcTnT增高515～2025％cTnT未增高

＜1＜2＜5％不稳定心绞痛患者cTnT水平与预后危险性心脏疾病的实验诊断第65页

危险分层是cTn主要应用医师对急诊疑似ACS病人,首先要进行危险分层,必须依据入院时病史,症状,物理检验,ECG和心脏标志物检验结果判断病人有没有危险有没有猝死,或其它非致死性心脏事件可能性心脏疾病的实验诊断第66页危险分层用于下述患者:不稳定心绞痛无ST升高ACS病人预测下述问题:死亡危险性续发AMI需要血管成形术可能性心脏疾病的实验诊断第67页危险分层基本标准确定危险分层以:选择治疗场所心脏监护病房,急诊或者门诊选择最适当治疗干预办法主动手术治疗到消极保守治疗判断预后心脏疾病的实验诊断第68页依据TnI和ECG危险分层TnI比ECG更能说明病人危险性心脏疾病的实验诊断第69页IFCC和NACB教授提议：入院即刻入院2～4h入院6～8h入院12h或次日晨早期标志物XX

（X）cTnXXXX（X）指选择性检测1．临床应用应考虑各自诊疗“窗口期”；注意选择适当标本采集时间疑为急性心肌损伤时标本采集提议心脏疾病的实验诊断第70页IFCC和NACB教授提议：2．各试验室应用cTn应依据ROC曲线选定适当临界值3．不一样cTnI检测系统有不一样临界值；对不一样检测系统应依据检测条件建立适当各试验室参考范围；参考范围上限应选取第97.5百分位点（单向）心脏疾病的实验诊断第71页IFCC和NACB教授提议：4．低临界值测定不精密性应≤10%5．应设法使检测周转时间（TAT）控制在1h之内等等TAT:Turnaroundtime心脏疾病的实验诊断第72页心肌标志物检测TATAMI后<1h内得到治疗死亡率约为1%AMI后6h得到治疗死亡率约为10~12%假定呈线形关系每30min死亡率约增加1%

心脏疾病的实验诊断第73页心脏疾病的实验诊断第74页胸痛患者诊疗规则提议Circulation102:118-22,急性胸痛ECGST­NoST­肌钙蛋白阴性阳性胸痛>6小时胸痛<6小时肌钙蛋白阴性阳性AMI15min15min15min15min不稳定心绞痛/AMI危险性较低其它疾病?+4hr危险性较低其它疾病?不稳定心绞痛/AMI心脏疾病的实验诊断第75页心肌组织损伤标志物心脏功效标志物心血管炎症疾病标志物其它心脏标志物心脏疾病的实验诊断第76页利钠肽（natriureticpeptide）1956年，Kisch和Henry分别证实心脏含有内分泌功效1981年，deBold发觉atrialnatriureticpeptide（A-typenatriureticpeptide，ANP）1988年，Sudoh报道了brainnatriureticpeptide（B-typenatriureticpeptide，BNP）1990年，Sudoh又发觉了C-typenatriureticpeptide（CNP）心脏疾病的实验诊断第77页心脏利钠肽释放刺激ANP和BNP释放主要原因是心肌张力增加ANP分泌释放调整主要在心房储存水平，新合成较少BNP合成、分泌释放调整主要在基因表示水平心脏疾病的实验诊断第78页心脏疾病的实验诊断第79页心脏疾病的实验诊断第80页GlyArgMetAspArgIle15GlyAlaGlnGlyPheCys7Cys23GlyLeuGlySerSerLeuArgArg5SerSerTyrArgPheSerAsn2520281H2NHOOCArgLysMetAspArgIleSerSerSerGlyPheCys10Cys26GlyLeuGlySerMetValGlnGlySerGlyArgArgLeuValLys25321HOOCLeuLysLeuAspArgIleGly15SerMetGlyPheCysCysGlyLeuGlySerGlyLeuSerLysGly20SerProLysH2NHis1520510HOOCH2NBNPCNPANPNP-BNP-CNP-A利钠肽心脏疾病的实验诊断第81页心脏利钠肽受体

NPR-A

NPR-B

NPR-C主要分布内皮细胞大血管脑血管平滑肌血管内皮/平滑肌心肌；肾上腺；肾脏结协力ANP>>BNP>>CNPCNP>>ANP>BNPANP>CNP>BNP主要效应介导舒张血管利钠降低醛固酮合成介导舒张血管利钠降低醛固酮合成去除受体心脏疾病的实验诊断第82页心脏利钠肽体内去除NPR-C介导细胞吞饮和溶酶体降解中性内肽酶（neutralendopeptidase，NEP）降解:裂解环状结构肾脏去除心脏疾病的实验诊断第83页deLemos,etal.BNPinCardiovascularDisease.Lancet;362:316-322.心脏疾病的实验诊断第84页心脏利钠肽生物半衰期生物半衰期

NT-proANP约1h

ANP约3min

NT-proBNP约1～2h

BNP约20min心脏疾病的实验诊断第85页心脏利钠肽主要生理作用肾脏增加肾小球滤过，抑制钠重吸收－→排钠利尿血管血管平滑肌松弛，舒血管作用

－→降低血压，减轻心脏前负荷抗血管组织增生和纤维化心脏疾病的实验诊断第86页心脏利钠肽主要生理作用内分泌系统抑制肾素-血管担心素-醛固酮系统活性抑制一些其它激素（内皮素；血管加压素；等）活性神经系统抑制中枢和外周交感神经系统活性心脏疾病的实验诊断第87页心脏利钠肽主要生理作用对心脏直接作用抗心肌细胞脂肪分解作用抑制心肌细胞成纤维细胞DNA合成和细胞增殖抑制心肌细胞肥大其它可能作用参加凝血系统和纤溶系统调整降低内皮功效损伤心脏疾病的实验诊断第88页心脏利钠肽主要临床用途临床心衰诊疗评价心脏功效心衰诊疗和判定心衰程度生化标志物快速、方便、客观心脏疾病的实验诊断第89页NYHA心功效不全分级级别NYHA分级描述I级心脏有病变但症状不显著，无运动限制II级劳累时轻度症状，休息时无症状III级劳累时严重症状，轻微活动时有症状，休息时无症状IV级休息时有症状GutheryandSchumann.JAmAcadNursePract1988;10:31-41.心脏疾病的实验诊断第90页BNP和NYHA分级关系

（BiositeTriage研究资料）

NYHA分级ng/L心脏疾病的实验诊断第91页BNP和NYHA分级关系

（Biosite和

Bayer研究资料）

NYHA分级ng/L心脏疾病的实验诊断第92页NT-proBNP和NYHA分级关系（RocheElecsys研究资料）

NYHA分级ng/L心脏疾病的实验诊断第93页心脏利钠肽主要临床用途呼吸困难判别诊疗心源性还是肺源性？心脏疾病的实验诊断第94页呼吸困难患者BNPdeLemos,etal.BNPinCardiovascularDisease.Lancet;362:316-322.心脏疾病的实验诊断第95页呼吸困难患者BNPdeLemos,etal.BNPinCardiovascularDisease.Lancet;362:316-322.心脏疾病的实验诊断第96页心脏利钠肽主要临床用途心血管疾病预后预计和危险性分类心衰预后评价

预测再次患病率和死亡率急性心肌损伤后预后评价预测再次患病率和死亡率预计心肌缺血损伤范围ACS危险性分级心脏疾病的实验诊断第97页ACS后NT-proBNP预示作用Galvani,etal.NatriureticPeptideinAcuteCoronarySyndromes.Circulation.;110:128-134.心脏疾病的实验诊断第98页不稳定心绞痛后NT-proBNP预示作用James,etal.NT-proBNPandPredictionofMortalityandMIinUnstableCAD.Circulation;108:275-281.心脏疾病的实验诊断第99页不稳定心绞痛后NT-proBNP预示作用James,etal.NT-proBNPandPredictionofMortalityandMIinUnstableCAD.Circulation;108:275-281.心脏疾病的实验诊断第100页BNP和左心射血分数预示作用Richards,etal.BNPandLVEFforPrognosisAfterMI.Circulation.;107:2786-2792.

心脏疾病的实验诊断第101页BNP和左心射血分数预示作用Richards,etal.BNPandLVEFforPrognosisAfterMI.Circulation.;107:2786-2792.

心脏疾病的实验诊断第102页心脏利钠肽主要临床用途治疗效果监测浓度改变与疗效相关依据改变调整药品剂量；预计疗效其它心脏移植术高危人群筛查心脏手术预后心脏疾病的实验诊断第103页BNP在冠脉搭桥术后应用Hutfless,etal.BNPLevelsandBypassSurgery.JAmCollCardiol;43:1873–1879.心脏疾病的实验诊断第104页BNP和NT-proBNP检测分析BNPNT-proBNP室温＜4h≥48h2～8℃～4h≥

6d-20℃～48h≥

10d*数据引自:Yeo,etal.MulticenterEvaluationoftheRocheNT-proBNPAssayandComparisontotheBiositeTriageBNPAssay.ClinChemActa;338:107-115.

EDTA血浆标本中稳定性试验比较*心脏疾病的实验诊断第105页中性内肽酶（NEP）在BNP体外降解过程中作用不大NEP是Zn2+依赖性糖蛋白酶NEP作用于BNP

Met4-Val5；Phe11-Gly12蛋白水解酶抑制剂可抑制BNP降解，但并不抑制NEP活性心脏疾病的实验诊断第106页BNP和NT-proBNP检测分析分析前患者应取相同体位，方便比较为防止昼夜节律影响，采样时间也应一致采集前应休息10min（活动可使利钠肽增高，ANP受运动影响最大）与ANP或BNP相比，NT-proANP或NT-proBNP较少受体位、运动等血液动力学改变影响

心脏疾病的实验诊断第107页BNP和NT-proBNP检测分析分析前一些药品（糖皮质激素、甲状腺素、b-阻滞剂、利尿药、血管担心素转换酶抑制剂、肾上腺素激动剂等）会影响利钠肽量饮食习惯（钠摄入）会影响利钠肽量妊娠后期、临产前以及肾脏功效不全时，利钠肽量可增高月经周期中利钠肽量出现改变激素替换治疗（HRT）影响利钠肽量

心脏疾病的实验诊断第108页BNP和NT-proBNP检测分析第一代检测方法主要是竞争法（放射免疫分析法，RIA）样品需要量较多（≥1ml血浆）通常需要先萃取，增加了操作步骤萃取回收率通常只有80%～90%CV相对较大，降低了检测精密度其它原因影响心脏疾病的实验诊断第109页BNP和NT-proBNP检测分析第二代检测方法非竞争分析法（如ELISA或IRMA）采取双抗体夹心免疫分析，无需萃取抗体特异性高，其灵敏性、精密性和特异性比竞争法要好所需时间仍较长（普通5～36h），难以适合用于自动化心脏疾病的实验诊断第110页BNP和NT-proBNP检测分析第三代检测方法酶免疫分析法和化学发光分析法直接采取血浆或血清能在自动化分析仪上使用检测BNP/NTproBNP仅需数分钟更适合用于临床检验部门常规检测分析，得以在临床广泛应用

心脏疾病的实验诊断第111页BayerADVIACentaur

BNP检测心脏疾病的实验诊断第112页11021303950607670抗原决定簇1:

捕捉抗体抗原决定簇2:

检测抗体NT-proBNP

Elecsys®NT-proBNP检测位点心脏疾病的实验诊断第113页BNP和NT-proBNP检测分析商业竞争使各种检测方法不停问世分析方法不一样，使检测特异性有所不一样，有可能出现如同cTnI一样不一样试验室之间测定结果不一致性问题AbbottAxSYM和BayerADVIACentaur检测BNP都参考BiositeTriage检测值，相关很好心脏疾病的实验诊断第114页BNP和NT-proBNP检测分析NT-proBNP半衰期相对较长，浓度相对较稳定，含量相对较高（比BNP约高16～20倍），检测相对较轻易，是较理想预测标志物BNP半衰期相对较短，在了解病人即刻情况时较有价值BNP或NT-proBNP临床应用价值相同心脏疾病的实验诊断第115页BNP和NT-proBNP检测分析

检测心衰时临界值（提议）BNP（BioSite）

100ng/L（>55yr）NT-proBNP（Roche）

inEurope

100ng/L（men）150ng/L（women）

inUSA125ng/LCowie,etal.ClinicalApplicationsofBNPTesting.EuroHeartJ;24:1710–1718.

心脏疾病的实验诊断第116页BNP和NT-proBNP检测分析检测方法中需深入处理问题增加分析敏感性和精密度

参考范围上限检测不精密度（CV）≤10%增加分析特异性（准确性）和检测标准化

不一样检测方法之间可比性增加临床检测可操作性

利于常规检测，TAT短，费用合理心脏疾病的实验诊断第117页心肌组织损伤标志物心脏功效标志物心血管炎症疾病标志物其它心脏标志物心脏疾病的实验诊断第118页心血管炎症疾病标志物C反应蛋白（CRP）ACS炎症、损伤早期标志物。在心肌损伤发病后几小时即出现异常增高且“窗口期”较短，在心绞痛等心肌损伤早期诊疗和预后预计中有很好临床价值超敏C反应蛋白（hs