高血压病例分析专业知识讲座

高血压病例思索南京市秦淮医院余清高血压病例分析专业知识讲座第1页326546个高血压病例引发思索。。。。。。。2高血压病例分析专业知识讲座第2页患者，男性，58岁。既往有高血压病史7年，最高血压155/95mmHg，曾先后服过洛汀新、降压0号等药品治疗，血压一直控制不佳。2个月前，天天加用氨氯地平5mg治疗，血压有波动，同时伴有颜面潮红和双下肢水肿而停用，故来诊。既往吸烟史10年。血压：150/95mmHg，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心率76次/分，肝、脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿病例1高血压病例分析专业知识讲座第3页生化：血脂：LDL-C：3.26mmol/L，TG：1.62mmol/L。血糖：5.0mmol/L。余血生化指标正常。尿常规正常。辅助检验高血压病例分析专业知识讲座第4页级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180 和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90该患者血压分级？年基层版中国高血压防治指南

该患者血压150/95mmHg，考虑为1级高血压血压水平定义和分级高血压病例分析专业知识讲座第5页年基层版中国高血压防治指南该患者危险分层？

该患者为高血压1级且有2个危险原因，危险分层考虑为中危分层低危中危高危

分层项目(1)高血压1级且无其它危险原因(1)高血压2级或(2)高血压1级伴危险原因1-2个(1)高血压3级或(2)高血压1级或2级伴危险原因≥3个或(3)靶器官损害或(4)临床疾患年纪≥55岁吸烟血脂异常早发心血管家族史肥胖缺乏体力活动左室肥厚颈动脉增厚、斑块肾功效受损脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病危险原因靶器官损害临床疾患高血压病例分析专业知识讲座第6页诊疗高血压病1级(中危)高血压病例分析专业知识讲座第7页普通高血压患者：<140/90mmHg如能耐受，水平还可深入降低，提议尽可能降至120/80mmHg以下年基层版《中国高血压防治指南》看看指南怎么说？高血压病例分析专业知识讲座第8页

低盐低脂饮食戒烟限酒监测血压药品控制血压

治疗硝苯地平控释片30mgqd比索洛尔5mgqd高血压病例分析专业知识讲座第9页32654高血压病例分析专业知识讲座第10页病例2

患者66岁，男性，因头晕2月来就诊。患者于2月前出现头晕,清晨显著,伴头胀,无头痛,无恶心呕吐,无视物旋转,无肢体及言语不利。在某医院就诊测血压为170/75mmHg。给予氢氯噻嗪12.5mg，qd。血压在160/70mmHg左右。既往否定高血压、冠心病及脑血管病史。有高盐饮食习惯,吸烟史10年,饮酒史10年。查体:血压;160/80mmhg,心肺(-)。高血压病例分析专业知识讲座第11页试验室检验:尿蛋白(+);心电图:T波改变;

LDL-C3.20mol/L;头颅CT(-)辅助检验:高血压病例分析专业知识讲座第12页诊疗高血压病2级(高危、肾损害)单纯收缩期高血压高血压病例分析专业知识讲座第13页如对>65岁单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标＜150mmHg；年基层版《中国高血压防治指南》看看指南怎么说？单纯收缩期高血压首选利尿剂或钙拮抗剂高血压病例分析专业知识讲座第14页

进入21世纪以来，降压达标一直是抗高血压治疗不变主题。既往循证研究显示，强化降压治疗策略能够带来更多心脑血管获益。从INSIGHT、UKPDS、ADVANCE到ACCORD，这10年循证证据不停积累则使降压策略出现了从强化治疗到优化治疗跃进。长久有效钙拮抗剂（CCB）在降压治疗中担任着不可或缺角色，在降压疗效、安全性和改进长久预后等方面都独具优势，成为当代降压策略中基本降压药品之一，在糖尿病高血压患者治疗中发挥着越来越主要作用。

高血压病例分析专业知识讲座第15页我国是全球卒中第一大国Stroke.;37:63-68WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/每年有165万人死于脑卒中每年因卒中死亡人数（万）3个国家每年卒中死亡人数中国印度俄罗斯0501001502001657751我国每年增加脑卒中患者200万人CCB—中国医生处方最多一类降压药品高血压病例分析专业知识讲座第16页INSIGHT试验

拜新同(硝苯地平控释片)最有效降低收缩压JHypertens;20:1461–4.基线治疗后200190180170160150140130120110100908070基线治疗后血压(mmHg)血压(mmHg)舒张压收缩压HOPEPROGRESSCAPPPINSIGHTNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE单纯收缩期高血压高血压病例分析专业知识讲座第17页硝苯地平控释片（拜新同）显著降低心、脑血管疾病发生和死亡Elliott&Meredith,ESC****P<0.01n=2343致残性卒中16%心血管死亡和操作16%**新发心衰40%顽固性心绞痛23%单纯收缩期高血压患者高血压病例分析专业知识讲座第18页治疗硝苯地平控释片（拜新同）30mg，qd贝那普利10mg，qd高血压病例分析专业知识讲座第19页32654高血压病例分析专业知识讲座第20页

患者女性，57岁，因头晕2月来就诊。患者于2月出现头晕,伴头胀,伴心慌,乏力。既往有糖尿病病史5年，平时口服二甲双胍等药品，血糖控制尚可。查体:血压:170/105mmHg,心肺(-)。病例3高血压病例分析专业知识讲座第21页尿常规:葡萄糖(+)。生化全项:TG2.68mmol/LLDL-C4.01mmol/L；葡萄糖8.0mmol/L辅助检验高血压病例分析专业知识讲座第22页诊疗高血压2级（高危组）糖尿病2型高血压病例分析专业知识讲座第23页看看指南怎么说？年基层版《中国高血压防治指南》糖尿病患者需要严格控制血压糖尿病患者常需要联合治疗。BP<130/80mmHg糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压<130/80mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要平稳控制血糖。高血压病例分析专业知识讲座第24页BakrisGL,etal.AmJKidneyDis;36:646–61糖尿病患者常需要联用各种降压药品血压才能达标

1种

2种

3种

4种

INSIGHTALLHATIDNTRENAALUKPDSABCDHOTAASK大型研究结果高血压病例分析专业知识讲座第25页除了血压达标以外，

糖尿病患者选择降压药品，应该尤其关注：2.不加重胰岛素抵抗BellDS.AmJMedSci.1991;301:195–200.BellDS.AmJCardiol.;93:49B-52B.

FeldmanRetal.CanJPublicHeath.1998;89:I-16–I-18.DhanukaPKetal.In:FrishmanWHetal,eds.CardiovascularPharmacotherapeutics.NewYork,NY:McGraw-Hill;:27–33.1.药品对血脂/血糖没有不良影响高血压病例分析专业知识讲座第26页拜新同对血脂/血糖没有不良影响300250200150100500血清水平mg/dl）总胆固醇（n=536）甘油三酯（n=507）低密度脂蛋白（n=442）葡萄糖（n=495）KrakoffLR,BravoEL,TuckML,etal.AmJHypertens.1990;3:318S–325S.治疗前治疗后治疗前后比较：P值均>0.05血脂血糖高血压病例分析专业知识讲座第27页治疗缬沙坦80mg+硝苯地平控释片(拜新同)30mg每日一次ARB+CCB联用高血压病例分析专业知识讲座第28页326544高血压病例分析专业知识讲座第29页病例4

患者男性，53岁。因“活动后胸痛6月”就诊。患者六个月来活动或情绪激动时出现心前区压迫感，连续约5分钟，经休息或含化硝酸甘油后缓解。在某医院查运动平板试验阳性。两年前体检发觉“高血压、高血脂”。吸烟20多年。血压：155/90mmHg,心肺（-），双下肢不肿。高血压病例分析专业知识讲座第30页辅助检验心电图：窦性心律，HR:61/min;I，aVL导联T波低平。心脏彩超示：左室舒张功效减退，下壁间隔节段性运动减弱。生化检验：ALT72.1U/L;AST41.7U/L;TC4.7mmol/L;TG4.81mmol/l;HDL-C0.73mmol/L;

LDL-C2.43mmol/L;FBG5.34mmol/L;UA753umol/L。高血压病例分析专业知识讲座第31页诊疗

冠状动脉粥样硬化性心脏病劳累性心绞痛（稳定型）高血压病1级（高危组）高血压病例分析专业知识讲座第32页看看指南怎么说？年基层版《中国高血压防治指南》稳定性心绞痛首选长期有效CCB、β受体阻滞剂及长期有效ACEI高血压病例分析专业知识讲座第33页与基线相比，*P=0.001，**P=0.0001拜新同能够降低心绞痛和心肌缺血JAmCollCardiol.1992;19:1380-9.-60％02468拜新同基线停药平均心绞痛次数/周平均硝酸甘油片消耗量/周-75％02468拜新同基线停药80100平均心肌缺血连续时间（分钟）-30％02040606060拜新同基线停药拜新同——每七天心绞痛发作次数降低60%拜新同——每七天硝酸甘油片消耗量降低75%拜新同——平均心肌缺血连续时间缩短30%冠心病患者高血压病例分析专业知识讲座第34页JHypertens.

;23:641-8.*P<0.05拜新同显著降低其它心、脑血管疾病发生顽固性心绞痛23％*卒中/短暂性脑缺血发作28％*新发心衰38％ACTION试验冠心病合并高血压患者CCB中，只有拜新同能够降低冠心病患者新发心衰和卒中高血压病例分析专业知识讲座第35页

拜新同30mgqd

倍他乐克25mgbid拜阿司匹林100mgqd阿托伐他汀10mgqd消心痛10mgtid治疗：高血压病例分析专业知识讲座第36页326545高血压病例分析专业知识讲座第37页患者男性，60岁，因口角歪斜，右侧上肢无力1个月，头晕1周来就诊。患者在1个月前无显著原因出现口角歪斜、右侧上肢无力。去医院就诊，头CT显示腔隙性脑梗塞，治疗后好转。1周前觉头晕来就诊。既往有高血压10年，饮酒史20年。查体:血压：155/95mmHg，右侧鼻唇沟变浅，右上肢肌力IV。右侧babinski征（+）病例5高血压病例分析专业知识讲座第38页辅助检验头部CT：左侧放射冠和半卵圆中心见多个小低密度灶。高血压病例分析专业知识讲座第39页诊疗高血压病1级（高危组）脑梗死高血压病例分析专业知识讲座第40页看看指南怎么说？年基层版《中国高血压防治指南》CCB有利于降低脑卒中再发脑血管病惯用钙拮抗剂、利尿剂、ACEI/ARB;钙拮抗剂有利于降低卒中再发事件高血压病例分析专业知识讲座第41页看看指南怎么说？年基层版《中国高血压防治指南》血压不稳与脑卒中发生亲密相关24小时平稳降压----脑卒中患者降压治疗关键为了有效地预防靶器官损害，要求天天24小时血压稳定于目标范围内。主动推荐使用一天给药一次而药效连续24小时长期有效药品。高血压病例分析专业知识讲座第42页硝苯地平缓释剂(20mg)硝苯地平控释片(60mg)硝苯地平胶囊(20mg)20015010050

04812162024时间(h)血浆浓度(ng/ml)Meredith&ElliottJournalofHypertension:1641-824小时药品浓度：硝苯地平控释片(拜新同)最平稳高血压病例分析专业知识讲座第43页1.ChinJClinPharmacolTher;6(2).2.ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineJul,14(13).3.ChineseJournalofMeddicinalGuide.Volume7.No.5(SerialNo.40).4.DrugsAging.;19(7):541-51.拜新同1缬沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压平滑指数是评价降压是否平稳主要指标拜新同含有最高平滑指数，优于其它惯用药品拜新同降压平稳性好平滑指数对比高血压病例分析专业知识讲座第44页治疗拜新同30mgQd高血压病例分析专业知识讲座第45页326546个高血压病例引发思索。。。。。。。6高血压病例分析专业知识讲座第46页病例6女，65岁，高血压病史10年，血压最高达158/95mmHg。糖尿病史5年，规律口服降糖药，血糖控制满意。当前病情稳定。使用卡托普利、阿司匹林、他汀等药品治疗后，血压150/95mmHg，尿蛋白无显著降低。高血压病例分析专业知识讲座第47页辅助检验血生化TG2.90mmol/L，LDL-C3.05mmol/L，HDL-C0.95mmol/L，FBG5.8mmol/L，尿检微量白蛋白150ug/min，高血压病例分析专业知识讲座第48页诊疗高血压病1级(高危组)糖尿病肾病高血压病例分析专业知识讲座第49页看看指南怎么说？年基层版《中国高血压防治指南》慢性肾脏疾病血压应严格控制在130/80mmHg以下，尿白蛋白>1gld时血压应控制在125/75mmHg以下，首选ACEI、ARB，有利于预防肾病进展，重度患者须适用袢利尿剂。但要注意监测肾功效，如用ACEI/ARB后，血肌酐较基础升高<30%，则可慎重使用或减量，如升高>30%，可考虑停药。血压不达标者应主动联合长期有效钙拮抗剂。高血压病例分析专业知识讲座第50页贝那普利10mg+硝苯地平控释片(拜新同)30mg治疗ACEI+CCB高血压病例分析专业知识讲座第51页总结1降压治疗两大目标是：降低血压和降低心脑血管疾病和死亡发生钙通道阻滞剂(CCB)是我国医生最多处方降压药品高血压病例分析专业知识讲座第52页钙拮抗剂(CCB)优势降压效果显著，东方人尤其显著对代谢无显著不良反应对心绞痛与肾脏有良好影响CCB降低卒中有优势长