脑出血护理查房

脑出血护理查房(2)脑出血护理查房第1页

疾病相关知识

4护理评定2

护理问题及办法311病史介绍

主要内容脑出血护理查房第2页病史介绍基本资料:

患者：郑家青，男，48岁，左侧基底节区脑出血、高血压Ⅲ期、肺部感染病史汇报：

患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院，头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；肺CT示：肺纹理增多，双侧少许胸腔积液，给予对症治疗后于5.12日16时转入我科既往史：高血压病史10年，平时口服尼群地平，服药不正规，未定时监测血压，血压控制不理想脑出血护理查房第3页病史介绍入院体检：T37℃,P85次/分，R20次/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查体不配合，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗，右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅱ级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常脑出血护理查房第4页病史介绍辅助检验5月12日：血常规：WBC14.73×109/L↑，NEU%88%,中性粒细胞绝对值13×109/L↑5月19日生化:ALT280IU/L,总胆红素51umol/L，直接胆红素17.3umol/L，间接胆红素33.7umol/L，尿酸535umol/L，二氧化碳31mmol/L，血钾3.0mmol/L，血糖6.3mmol/L血常规：WBC11.03×109/L↑，中性粒细胞绝对值7.87×109/L↑脑出血护理查房第5页病史介绍辅助检验5月12日头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；肺CT示：肺纹理增多，双侧少许胸腔积液脑出血护理查房第6页治疗用药脑出血护理查房第7页护理评定脑出血护理查房第8页护理评定脑出血护理查房第9页护理评定脑出血护理查房第10页当前情况患者现入院第10天，于5.18日迁至普通病房，神志清楚，存在运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软，右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，病理征阳性，左侧肌力基本正常，无显著发烧、咳嗽咳痰等不适，小便潴留，连续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功效。脑出血护理查房第11页患者当前问题脑出血护理查房第12页P1:脑组织灌注异常——与头晕、颅内压升高相关急性期绝对卧床休息，防止无须要搬动。防止情绪波动。安排在平静、光线柔和单人病房，降低探视抬高床头15~30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。亲密观察患者意识、瞳孔、生命体征改变。监测血压，保持血压平稳。护理评价：患者当前无显著头痛症状13护理问题及护理办法脑出血护理查房第13页护理问题及护理办法P2：生活自理能力丧失--与偏瘫、医源性限制相关护理目标：患者住院期间生活护理能够满足口腔护理BID；床上擦浴QD，湿扫床BID；修剪指趾甲BIW；病情平稳时，床上洗头QW；了解病人所需，随时给予满足。护理评价：患者在院期间生活护理得到满足脑出血护理查房第14页护理问题及护理办法P3：皮肤完整性受损危险—与不能自行翻身相关护理目标：患者皮肤完整无破损建立翻身卡，Q2H翻身并统计；加用气垫床，保持床单位平整；禁用热水袋；大小便后及时清洗，保持清洁干燥；必要时应用保护剂、保护膜；增加营养摄入。护理评价：患者住院期间皮肤完整脑出血护理查房第15页护理问题及护理办法P4.营养失调：低于机体需要量—与进食少、机体代谢率增加相关护理目标：患者各种营养生化指标改进勉励选择高蛋白、高维生素类食物；喂饭时适当摇高床头，防止呛咳；静脉高营养；遵医嘱对症对因治疗。护理评价：患者生化示白蛋白值正常脑出血护理查房第16页护理问题及护理办法P5：肢体活动障碍—与偏瘫相关。护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力增强。保持良好肢体位置，做好早期康复护理；评定患者肌力恢复情况，依据病情在床上被动运动，强度适中，循序渐进；评定患者肌张力情况实施按摩办法，按摩手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性。护理评价：患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。脑出血护理查房第17页护理问题及护理办法P6：语言沟通障碍—与失语相关。护理目标：能用简单文字或其它有效方式表示自己需求向病人解释不能说话原因；利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当交流方式；勉励病人与他人简短交谈；病情允许，可按语言训练计划进行训练。护理评价：能与患者进行基本沟通脑出血护理查房第18页护理问题及护理办法P7：坠床危险—与肢体偏瘫相关护理目标：患者住院期间无坠床发生使用双侧床档；动态评定患者坠床风险评分；患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。护理评价：住院期间未发生坠床。脑出血护理查房第19页护理问题及护理办法P8.肢体废用综合征—与肢体偏瘫、长久卧床相关向患者及家眷解释功效锻炼主要性；提供适当鞋子，预防足下垂；每日定时进行肢体功效锻炼；更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。护理评价：患者当前无废用综合征发生。脑出血护理查房第20页潜在并发症及护理办法1.潜在并发症：脑疝与颅内压增高相关绝对卧床休息4-6周，床头抬高15-300

；15-30分钟观察一次P、R、BP，严密观察神志瞳孔改变，一旦发觉异常，应马上联络医师，保持静脉通道；遵医嘱准确应用降颅内压药品，控制液体入量，不宜过快；嘱病人排大便时勿强行用力。护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝脑出血护理查房第21页潜在并发症及护理办法2.潜在并发症：消化道出血—与脑出血致应激性溃疡相关及时观察呕吐物及大便形状、颜色、量，鼻饲前回抽胃液，如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便，通知医生并留呕吐物及大便及时送检；每30-60分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况；温凉流质，防止辛辣刺激性食物；如发觉消化道出血，应马上禁食水，遵医嘱及时准确使用止血剂；准确统计出入量。护理评价：患者未发生消化道出血。脑出血护理查房第22页潜在并发症及护理办法3.泌尿系感染危险—与患者抵抗力下降相关妥善固定导尿管，保持引流通畅，预防扭曲受压；采取高举平台法固定导尿管；及时倾倒小便；亲密观察小便颜色、量、性状等，如有异常及时汇报医生；准确统计24小时尿量；会阴擦洗Bid，换尿袋QW。护理评价：患者出院时尿常规结果正常。脑出血护理查房第23页脑出血相关知识脑出血护理查房第24页病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。脑出血护理查房第25页临床表现临床特点：多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压显著升高、猛烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状70％脑出血发生于基底节区壳核及内囊区。脑出血护理查房第26页临床表现基底节区（内囊）出血壳核出血量<30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲

轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致脑出血护理查房第27页临床表现基底节区（内囊）出血壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致脑出血护理查房第28页辅助检验头颅CT或MRI（首选检验项目）

病后马上出现高密度影像。脑出血护理查房第29页辅助检验脑脊液（非常规检验）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。脑出血护理查房第30页治疗关键点治疗标准控制血压;预防再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功效；预防并发症。脑出血护理查房第31页治疗关键点控制血压随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。惯用硫酸镁、速尿等（作用缓解）。应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提醒病情危重脑出血护理查房第32页治